類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)

1、關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)第一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA概念以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。特點(diǎn)：慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病。早期診斷、早期治療至關(guān)重要?；疾÷剩?.32%0.36% （我國(guó)） 0.5%1% （世界平均水平）第二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因、發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論?？赡芘c下列因素有關(guān)。1、環(huán)境因素：感染因素：做為RA發(fā)病的誘發(fā)和啟動(dòng)因素，可能通過(guò)某 些途徑影響RA的發(fā)病和進(jìn)展。 2、遺傳易感性 ：做為背景因素而起作用，HLA-DR4單倍 型與RA發(fā)病相關(guān)。 3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素?；罨腃D4T細(xì)胞和MHC-型

2、 陽(yáng)性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤(rùn)滑模關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。 細(xì)胞因子：TNF 、IL-1、IL-6、IL-8增多； B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞免疫球蛋白；RF形成； Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)影響 滑膜細(xì)胞的正常凋亡 ； 第三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理改變 關(guān)節(jié)：滑膜炎 是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。 早期（急性期）： 滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。第四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理改變關(guān)節(jié)：滑膜炎慢性期： 滑膜肥厚：絨毛狀突起 ,滑膜細(xì)胞增殖所致。 血管翳：可以破壞軟骨血管組織， 造成關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸型， 功能障礙的病理基礎(chǔ)。第五張，PPT共五十二頁(yè)

3、，創(chuàng)作于2022年6月 向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)粘連。 釋放炎性介質(zhì)，刺激破壞軟骨。 軟骨和滑膜液分離影響其代謝。 破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。病理改變血管翳造成的損害：第六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（圖4）第七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理改變關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)： 皮膚、肺較多。 常見關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織 RA結(jié)節(jié)中心：纖維素樣壞死組織， 周圍為上皮細(xì)胞、肉芽組織， 其內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。 第八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)任何年齡均可發(fā)?。憾嘁娪?5-50歲女性男性 ： 3:1少數(shù)急性起

4、病，數(shù)日內(nèi)多關(guān)節(jié)受累;多數(shù)起病緩和，病程長(zhǎng)、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。一般表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、不適，體重 降低。第九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹：關(guān)節(jié)僵硬感：關(guān)節(jié)變形，功能喪失第十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn)，可逆晚期關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，不可逆對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎：紅，腫，熱，痛 及功能障礙。常累及關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié) 足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。少累及關(guān)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、拇指，骶髂 關(guān)節(jié)，胸、腰椎。第十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)

5、掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)RA：通常侵犯的關(guān)節(jié)第十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晨僵：關(guān)節(jié)在較長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)僵硬和粘膠樣感覺(jué)，95%病人可出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)炎癥成正比?；顒?dòng)性指標(biāo)之一。關(guān)節(jié)畸形：肌肉萎縮、肌力減退、晚期可見關(guān)節(jié)脫位、半脫位、過(guò)伸過(guò)曲，“天鵝頸”畸形及“鈕扣花樣”畸形。第十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜 紐扣花樣畸形第十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)欣凱公司 愛(ài)若華病友會(huì)踝關(guān)節(jié)腫脹變形第十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾

6、，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜 第十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Bakers cyst腘窩囊腫第十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA臨床表現(xiàn):特殊關(guān)節(jié)1、頸椎：頸痛、活動(dòng)受限。 環(huán)、樞椎：關(guān)節(jié)脫位、半脫位、 脊髓受壓2、肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛及活動(dòng)受限3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時(shí)疼，晚期張口受限第十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 20-30%出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對(duì)稱分布，表示病情活動(dòng)。類風(fēng)濕血管炎，可出現(xiàn)任何系統(tǒng)，指甲 下及指端小血管炎，組織缺血壞死。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。亞臨床型血管炎：RF

7、陽(yáng)性者。第十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第二十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第二十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖第二十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺：A：間質(zhì)性肺炎（30%） B：結(jié)節(jié)性改變 C：胸膜炎（10%） D：Caplan綜合征：塵肺患者合并RA 時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。或類風(fēng)濕性塵肺病。 E：肺動(dòng)脈高壓RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎：

8、30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯胃腸道：上腹不適、惡心、納差第二十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是常見原因。周圍神經(jīng)正中神經(jīng)受損腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液系統(tǒng)，貧血，小細(xì)胞低色素貧血。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血及血小板減少。干燥綜合征：1/3可有繼發(fā)性SS，癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作

9、于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象： 輕、中度貧血 活動(dòng)期血小板增高 WBC正常。二、炎性標(biāo)記物： ESR：活動(dòng)明顯。 CRP：病情活動(dòng)明顯。第三十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、自身抗體檢查：（1）、類風(fēng)濕因子（RF）： 是一種自身抗體，臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。 臨床意義： A、RA中70%陽(yáng)性。滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重程 度呈正比 B、見于其他CTD。 C、慢性感染。 D、5%正常人。 第三十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、自身抗體檢查（2）、抗角蛋白抗體譜： 抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等可呈陽(yáng)性。

10、 靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要成分。 有助RA早期診斷，特別RF陰性，臨床不典型者。第三十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查四、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體 CIC， C3 、 C4 升高或降低。第三十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查： 正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液6周。2、3 個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹6周。3、腕及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫6周。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎6周。5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（1:20）所用方法在正常人中陽(yáng)性率10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)

11、低滴度陽(yáng)性2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1第三十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、強(qiáng)直性脊柱炎3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其他關(guān)節(jié)炎第三十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA治療 目的： 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀； 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，預(yù)防和減少關(guān) 節(jié)破壞。 保持受損關(guān)節(jié)的功能。 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復(fù)。第四十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、一般性治療： 休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）。關(guān)節(jié)鍛煉、理療。2

12、、藥物治療： 非甾體抗炎藥 （ NSAIDS） 腎上腺皮質(zhì)激素 控制病情藥 第四十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、NSAIDS： 作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧化物酶（COX） 減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2， 達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。 特點(diǎn)：起效快、療效確切， 不能阻止病情的進(jìn)展， 屬于酸類化合物，口服藥為主， 胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀， 長(zhǎng)期可能有腎損害。第四十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COX-2理論抗炎藥的新目標(biāo)：COX-2 花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃 腸 道 腎 血小板 發(fā)炎部位 巨噬細(xì)胞 滑膜細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞()NS

13、AID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑第四十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)對(duì)兩種酶的抑制作用不同， NSAIDS 可分為： COX1選擇性抑制劑。（消炎痛） 非選擇性抑制劑。（布洛芬，扶他林等） COX2選擇性抑制劑。（美洛昔康、尼美舒利、塞來(lái)昔布、羅非昔布等）第四十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：口服、注射、外用三種， 長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大，可作為過(guò)渡治療。適應(yīng)癥：A：有關(guān)節(jié)外癥狀者 B：關(guān)節(jié)炎明顯 C：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者。方法： 強(qiáng)的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。 第四十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、改變病情抗風(fēng)濕藥 （DMARD）有控制病情發(fā)展的作用，有免疫抑制作用， 影響RA免疫病理進(jìn)展， 降低活動(dòng)性，減少或阻止骨關(guān)節(jié)破壞。宜早用藥，聯(lián)合用藥。首選甲氨蝶呤（MTX），是聯(lián)合治療的基本藥物。包括：傳統(tǒng)DMARD及生物DMARD第四十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生物制劑：需要聯(lián)合MTX。 抗