肝臟檢查指標(biāo)

1、關(guān)于肝臟檢查指標(biāo)第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)俗稱肝功能試驗(yàn)，是判斷有無肝臟損害、評估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。 為幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用和正確解釋常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和消化病學(xué)分會組織和邀請有關(guān)臨床及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家，在廣泛收集國內(nèi)外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)真討論，形成了常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義及評價共識。第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)堿性磷酸酶(ALP)r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)膽紅素(Bil)白蛋白(Alb)

2、凝血酶原時間(PT)等項(xiàng)目第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月各指標(biāo)的臨床意義及其評價要點(diǎn)第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 一 血清轉(zhuǎn)氨酶第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶 廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，以肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦和腎組織。組織中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度是血清中濃度的3000倍，血清半衰期為(47土10)h1，是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AST谷草轉(zhuǎn)氨酶 主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織，存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體，其中線粒體型AST活性占肝臟AST總活性的80左右。第七

3、張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 AST / ALT正常成人血清AST/ALT比值約為0.8。AST / ALT 比值升高 心肌梗死和慢性酒精性肝病病毒性肝炎或其他嚴(yán)重性肝病服用聯(lián)苯雙酯及其結(jié)構(gòu)類似物的患者第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常情況下，血清ALT和AST濃度低于3040 UL。在不特別說明的情況下，一般按照國際慣例將ALT ULN(正常值上限)定為男性40 UL、女性35UL。查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，510的慢性乙型肝炎、15的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平也在此“正常范圍”內(nèi)， 因此認(rèn)為目前的血清轉(zhuǎn)氨酶ULN可能包含了肝臟不正常的人群。此外，

4、由于檢測方法不同及定義正常值時參考人群的潛在差異，不同實(shí)驗(yàn)室之間使用的轉(zhuǎn)氨酶ULN也可能存在較大差異。第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 “轉(zhuǎn)氨酶水平升高”應(yīng)該是指高于某具體實(shí)驗(yàn)室推薦的ULN水平。第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)氨酶升高程劃分輕度(15ULN)注：轉(zhuǎn)氨酶水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度通常并不完全一致，但該劃分有利于縮小病因鑒別診斷的范圍。第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)氨酶輕度(15ULN) 僅見于少數(shù)疾病，其最常見的病因是急性病毒肝炎、缺血性肝炎、急性藥物或毒物性肝損害。 有時轉(zhuǎn)氨酶水

5、平顯著升高也可見于自身免疫性肝慢性、乙型或丙型肝炎的活動加劇、慢性乙型肝炎患者重疊丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布一加綜合征(尤其是伴有門靜脈血栓者)、肝小靜脈閉塞病、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等疾病。第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性病毒性肝炎及藥物或毒物誘導(dǎo)的肝損害患者，其轉(zhuǎn)氨酶水平需數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常。缺血性肝損害(低血壓、心律失常、心肌梗死、出血)的患者，只要缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，其轉(zhuǎn)氨酶水平在達(dá)到高峰之后的24 h之內(nèi)可下降50或以上，7 d后可降至正常。轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高亦可見于結(jié)石引起的一過性膽總管阻塞，

6、在膽管阻塞解除后24-48 h內(nèi)顯著下降。第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于轉(zhuǎn)氨酶升高2ULN的患者，如患者無癥狀，Alb、PT和Bil水平正常，可暫時隨訪觀察。如重復(fù)檢查證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶仍然升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理,見下圖。第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血清ALT和（或）AST輕到中度升高病史、體格檢查、肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物（如甲型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、HBeAg、HBcAb、丙型肝炎抗體等）、超聲檢查肝外原因？肝臟占位？膽道疾??？肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陰性肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陽性飲酒 、應(yīng)

7、用肝損害藥物、糖尿病、肥胖戒酒或停藥或控制血糖和體重3-6月后復(fù)查聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測病毒核酸視病情抗病毒治療或觀察仍異常逐漸降至正常觀察有無其他原因引起的肝病第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其他原因引起的肝病自身免疫性肝?。貉宓鞍纂娪?、免疫球蛋白，抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等自身抗體檢測。 血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測。 肝豆?fàn)詈俗冃裕貉跭-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、24 h尿銅，肝活檢組織銅染色或定量。第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其他原因引起的肝病乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶lgA和IgG檢測。

8、 a-1抗胰蛋白酶缺陷：血清a一1抗胰蛋白酶濃度、a-抗胰蛋白酶表型檢測。甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血促甲狀腺激素、T3、T4水平等檢測。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)。 第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見1血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感指標(biāo)。一般情況下，ALT反映肝損害的靈敏度高于AST，但它們的水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度并不一定平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其他組織器官病變也可導(dǎo)致血清ALT和(或)AST活性升高。2“轉(zhuǎn)氨酶升高”的含義是高于送檢實(shí)驗(yàn)室推薦的正常值上限水平。是否修訂ALT和AST的ULN，目前尚難統(tǒng)一意見。3在以肝細(xì)

9、胞損害為主的急性肝損害中，劃分轉(zhuǎn) 氨酶升高程度，有利于縮小鑒別病因診斷范圍。第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見：4對血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有助于急性肝損害病程觀察和(或)病因鑒別。5ASTALT比值升高有助于診斷酒精性肝病、判斷肝損害嚴(yán)重程度及肝病進(jìn)展情況。6依據(jù)完整的病史、體格檢查和選擇性實(shí)驗(yàn)室和(或)影像學(xué)檢查，可以診斷出大多數(shù)肝膽疾病或肝外疾病，見圖1。第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二: 血清ALP和GGT 第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 ALP 血清ALP主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎盤、腸道或腎臟。妊娠3個月后，胎

10、盤型ALP進(jìn)入血液循環(huán)，可達(dá)到正常的23倍，并在分娩后持續(xù)升高數(shù)周。14歲以前的兒童及嬰幼兒血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可達(dá)成人的3倍。高脂飲食后可使血清ALP水平短暫升高。除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ALP升高程度與肝膽疾病相關(guān)性大約75長期膽汁淤積患者的血清ALP顯著升高(4ULN)。血清ALP輕度升高(3x ULN)對于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心力衰竭。動態(tài)觀察血清ALP活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中ALP持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很小；若血清圈

11、逐漸升高，而ALP不斷下降提示病情惡化。第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的肝生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因1：結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻；2：原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期；3：肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫、肝結(jié)核及轉(zhuǎn)移性肝癌；4：肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎、胃潰瘍；5：肝外腫瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮癌和霍奇金淋巴瘤；6：藥物，如苯妥英鈉。第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月GGT GGT分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾心、腦及生精管等多種組織的

12、細(xì)胞膜上。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)。 血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病。 第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月GGT的臨床價值有助于判斷ALP升高的組織來源，因?yàn)镚GT活性在骨病時并不升高。血清GGT水平升高也見于服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦見于慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、急性心肌梗死后等疾病狀態(tài)。第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見1排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨 骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。2GGT和ALP同時顯著升高，強(qiáng)烈提示ALP升高來源于肝膽疾病。3血清ALP明顯升

13、高提示膽汁淤積相關(guān)疾 病，血清ALP活性輕度升高則亦可見于其他肝臟疾病。4單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的肝生物化學(xué)指標(biāo)異常可見于多種情況，需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清Bil、GGT等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析（見下圖2）。第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三：血清BilBil代謝功能的常規(guī)檢測主要包括：血清總膽紅素(TBil)直接膽紅素(DBil，又稱結(jié)合膽紅素)間接膽紅素(IBil，又稱非結(jié)合膽紅素)第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于肝臟清除Bil的能力具有較強(qiáng)的儲備，故TBil不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)。即使在中度至

14、重度的肝實(shí)質(zhì)損害，部分或短暫的膽總管梗阻，其血清Bil濃度亦可正常。TBil升高的程度對黃疸病因診斷的價值不大。第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TBil升高的程度對黃疸病因診斷的價值不大，但其大致規(guī)律為：一般程度的溶血很少能使血清Bil值超過5ULN(855 mmolL)；肝實(shí)質(zhì)疾病或膽管結(jié)石所致的不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管的惡性梗阻所致血清Bil濃度低；在病毒性肝炎患者中，血清Bil濃度越高，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的肝細(xì)胞損害越重、病程越長；在酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過5ULN是預(yù)后不良的表現(xiàn)；在原發(fā)性膽汁性肝硬化，Bil水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良；肝功能衰竭患者血清Bil

15、常較高，且呈進(jìn)行性升高，每天上升1ULN，達(dá)到或超過lOULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT和AST降低的所謂“膽酶分離”現(xiàn)象。第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽紅素血癥常見病因第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 在多數(shù)情況下，血清DBil升高提示肝膽疾病。但難以準(zhǔn)確區(qū)分肝細(xì)胞性和膽汁淤積性(包括梗阻性)黃疸，需要結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP等其他肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)指標(biāo)綜合分析，見下圖。第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見1血清Bil測定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射，室溫下避光保存可以保證標(biāo)本的穩(wěn)定性。2T

16、Bil不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)，其升高程度對判斷黃疸病因診斷的價值不大。3肝細(xì)胞功能嚴(yán)重低下會導(dǎo)致以DBil為主的高膽紅素血癥，血清Bil水平進(jìn)行性升高提示病情加重或預(yù)后不良。4高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝臟生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析，見圖2。5對單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性Bil代謝異常如Gilbert綜合征、Crigler-Najjor綜合征(非結(jié)合型高膽紅素血癥)及DubinJohnson綜合征、Rotor綜合征(結(jié)合型高膽紅素血癥)。第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四：血清Alb和血漿PT第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Alb

17、是血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是其惟一的合成部位。血漿Alb半衰期較長，約為20 d，每天約4被降解。低Alb血癥通常反映肝損害嚴(yán)重、Alb合成減少，常見于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水時血清Alb濃度降低尚與此時分布容積增大有關(guān)。低Alb血癥并無肝病特異性，尚可見于蛋白質(zhì)丟失(腎病綜合征、燒傷、蛋白質(zhì)丟失性腸病)、Alb轉(zhuǎn)化增加(分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素)和蛋白質(zhì)攝入減少(營養(yǎng)不良、極低蛋白飲食)以及慢性感染和惡性腫瘤等。第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月組織凝血活酶試劑的敏感性是影響PT測定結(jié)果的重要因素，可用國際敏感性指數(shù)(ISI)來表示。ISI值越小，表示該試劑對相關(guān)凝血因子的減少越敏感。結(jié)合市售凝血活酶試劑標(biāo)明的ISI值，可計(jì)算出PT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，后者常用于指導(dǎo)華法林等抗凝治療時的臨床用藥劑量調(diào)整。目前，INR表達(dá)方式已用于診斷急性肝功能衰竭和終末期肝病模型(MELD)計(jì)算公式中，對于評價肝功能衰竭狀態(tài)具有一定的參考意義。但是，世界衛(wèi)生組織標(biāo)定不同組織凝血活酶