健康評估1次及2次課課件

1、健康評估 常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院 （一）預(yù)習(xí)與復(fù)習(xí) （二）作筆記、小結(jié) （三）課后的練習(xí) （四）實踐多樣性學(xué)習(xí)方法第一章 緒論健康的概念 傳統(tǒng)觀點 無病即是健康 機體處于正常運作狀態(tài)，沒有疾病 健康即能吃、能喝、能睡、沒有傷痛，沒有疾病即健康（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式） 辭海中健康的概念是：“人體各器官系統(tǒng)發(fā)育良好、功能正常、體質(zhì)健壯、精力充沛并具有良好勞動效能的狀態(tài)。通常用人體測量、體格檢查和各種生理指標(biāo)來衡量。”健康的概念 現(xiàn)代觀點 健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會適應(yīng)良好和有道德。 健康是整體的健康。健康內(nèi)容包括：軀體健康、心理健康、心靈健康、社會健康、智力健康、道德健康、環(huán)境健康等。健康的

2、概念 WHO對于健康的定義 健康不僅僅是指沒有疾病或虛弱現(xiàn)象，而是一種生理上、精神上和社會上的完好狀態(tài)。健康的概念健康的概念 (6)體重得當(dāng)，身材均勻，站立時頭、肩、臂位置協(xié)調(diào)。 (7)眼睛明亮，反應(yīng)敏銳，眼瞼不發(fā)炎。 (8)牙齒清潔，無空洞，無痛感；牙齦顏色正常，不出血。 (9)頭發(fā)有光澤，無頭屑。 (10)肌肉、皮膚富有彈性，走路輕松有力。健康的概念 患者女性，22歲，因“淋雨后反復(fù)咽痛，畏寒，高熱2天”入院。最高體溫可達39.8C。急診以“發(fā)熱待診”收入院。 入院：T：39.2C，P：124次/分，R：24次/分，BP：90/70mmHg。 患者發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,意識清晰,面色潮紅,全

3、身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽紅,兩肺未聞及啰音,心臟未聞及病理性雜音,患者自患病以來焦慮不安,睡眠差,希望了解病情,得到治療?！本w論緒論 護理是診斷和處理人們對現(xiàn)在或潛在的健康問題的反應(yīng)。健康的概念 WHO一項全球性調(diào)查，真正健康的人僅占5%，診斷有病的占20%，75的人處于健康與疾病的中介狀態(tài)，即亞健康狀態(tài)。 在我國，亞健康者占48%。不同年齡，不同人群所占的比例是不一樣的。 大夫通過問診和檢查得出的是臨床醫(yī)療診斷是疾病本身的診斷，并進行處理。 護士是對一個患者患了病之后病人身體、心理、社會適應(yīng)的反應(yīng)的評估作出的診斷，并作出相應(yīng)的處理。診斷學(xué)：問診檢查 醫(yī)療診斷 下醫(yī)囑癥狀體征 上感 抗生素、降溫

4、藥健康評估：護理評估 護理診斷 護理措施發(fā)熱 體溫過高 降溫焦慮 焦慮 心理護理 緒論 在病歷中我們看到對于疾病的反應(yīng)，發(fā)熱進行評估以后作出的護理診斷而后采取的護理措施，這里有一個嚴格的護理程序在里頭，就是護理的五大程序 護理程序： 健康評估護理診斷制定計劃實施計劃評價效果（一）健康評估的概念健康評估(Health assessment) 是研究診斷個體、家庭和社區(qū)護理對象的主觀和客觀資料，以了解其健康狀況或生命過程反應(yīng)的基本理論、基本技能及確定其護理需要，培養(yǎng)護理人員臨床思維與評判性思維方法的課程。（二）健康評估課程的重要性是一門界于基礎(chǔ)和臨床的橋梁課程健康評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，既是執(zhí)

5、行護理程序的基礎(chǔ)，又貫穿于整個護理過程中，是保證高質(zhì)量護理的先決條件。健康史評估（第二章）常見癥狀與體征的評估（第四章）身體評估（第五章）常用實驗室檢查評估（第七章）影像檢查評估（第八章）心電圖評估（第九章）護理病歷書寫 與健康教育（第十章） 重點：紅字部分健康評估的內(nèi)容三 .健康評估的方法健康評估的方法交談：交談是通過評估者與被評估者或知情人之間的交流而進行評估的一種方法，是一個雙向交流的過程，是收集主觀資料的主要方法。 檢查身體狀況：基本方法有視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，操作性及技巧性很強。 查閱資料：包括目前或以往的健康記錄或病歷、實驗室和其他器械檢查資料、醫(yī)護記錄或其他的醫(yī)學(xué)文獻等。

6、 收集健康資料的方法注意事項身體評估目的主要的影響因素 交談技巧查閱病史內(nèi)容四、健康評估的學(xué)習(xí)目的和要求掌握健康評估的基本理論、基本知識和基本技能。能從護理的角度評估護理對象的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問題，提出護理診斷。 健康評估的學(xué)習(xí)目的健康評估的內(nèi)容1健康史評估（第二章）（評估的方法、健康史內(nèi)容）包括：健康評估的方法，健康資料的來源與分類、采集方法及健康史的內(nèi)容。（1）收集健康資料最常用和最基本的方法： 問診、身體評估、實驗室檢查和器械檢查（2）健康資料的主要內(nèi)容： 健康史、身體評估結(jié)果2.身體狀況評估 （第四、五章）重點 指評估者用自己的感觀或簡單的工具對護理對象進行細致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以

7、認識正常人體應(yīng)有的身體特征，發(fā)現(xiàn)異常體征的評估方法。 包括癥狀和體征評估以解剖生理和病理學(xué)為基礎(chǔ) 癥狀指在疾病狀態(tài)下，機體生理功能發(fā)生異常時的主觀感受或體驗。 包括：常見癥狀的病因、發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)、病人出現(xiàn)癥狀時的身心反應(yīng)、護理評估、相關(guān)護理診斷等?？人园l(fā)紺癥狀評估皮膚黃染 鞏膜黃染 體征護理對象體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的改變，如一般狀態(tài)、皮膚及心臟雜音等。（客觀） 包括：身體評估的內(nèi)容、基本評估方法、異常體征的發(fā)生機理及臨床意義等。3.心理評估（第六章）自學(xué)心理評估對服務(wù)對象內(nèi)在和外在的心理活動的評估，特別是疾病發(fā)展過程中的心理活動。包括：自我概念、認知、情緒、情感、個性、壓力

8、等方面。4.社會評估（第六章）自學(xué)人的屬性包含有更重要的社會屬性。要全面認識和衡量個體的健康水平，除生理心理功能外，還應(yīng)評估他/她的社會狀況。5.常用實驗檢查 （第七章） 是綜合運用實驗室的各種方法和技術(shù)對病人的標(biāo)本（血液、體液、排泄物、分泌物等）進行檢驗，從而獲得反映機體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。主要內(nèi)容：1）臨床常用實驗室檢查項目的原理、參考值、臨床意義、注意事項等2）近年來臨床新開展的檢查項目3）實驗室標(biāo)本采集的目的、采集與保存方法、注意事項等。6.影像檢查評估（第八章）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是借助于不同成像手段顯示人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像，幫助了解機體結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)及病理變化，并對其他評

9、估結(jié)果進行驗證與補充。內(nèi)容：X線常規(guī)檢查、CT、MRI、超聲、介入放射學(xué)等。7.心電圖評估 （第九章） 心電圖應(yīng)用心電圖機描記的心肌生物電流的動作圖像，是當(dāng)前檢查某些心臟疾病的重要手段。內(nèi)容：心電圖基本知識、正常心電圖、臨床常見異常心電圖的特點及臨床意義。起搏器心電圖、動態(tài)心電圖等。護士應(yīng)熟悉和掌握心電圖的操作技能、正常心電圖和異常心電圖的圖形及臨床意義8.護理病歷書寫（第十章）測試題1收集主觀資料的方法是 A.交談 B.觀察 C.觸診 D.聽診 E.查閱2護士采集客觀資料的主要方法是 A.交談 B.檢查身體狀況 C.實驗檢查 D.心電圖檢查 E.影像學(xué)檢查 答案：1.A 2.B作業(yè)1.健康評

10、估的概念2.健康評估的內(nèi)容3.健康史內(nèi)容4.健康評估的方法主要有哪些？ 什么是收集主觀資料的方法 什么是收集客觀資料的方法第二章 會談與健康資料第一 節(jié)、會談的意義與方法會談的定義 會談是護理人員與評估對象進行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問所獲得評估對象健康史的過程。 會談是采集病史的主要手段。會談的意義1.能夠建立良好的護患關(guān)系2.可收集病情資料3.為評估提供線索4.為確定護理診斷提供依據(jù)5.具有健康教育作用6.具有咨詢和心理治療作用會談的方法 (一)會談方式 1.開放式交談 2.閉合式交談 (二)會談的時間和地點 時間以2030分鐘為宜。(三)會談內(nèi)容的準(zhǔn)備 (四)會談技巧 要注意語言技巧，還要

11、善于運用非語言性溝通技巧。會談的注意事項通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評估。危重患者做簡單的詢問和重點檢查后立即進行搶救。正確運用人際交往與溝通的技巧。用接受和尊重的態(tài)度，使評估對象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。會談的注意事項1.一次提問只問一個問題。2.應(yīng)盡量詢問本人。3.注意文化背景的差異。4.注意環(huán)境文化的差異。5.兒童需通過觀察或與其家長交談獲取信息。6. 對老年人應(yīng)減慢語速，提高音量、簡短提問。7.不要勉強要求評估對象回答其不愿回答的問題。8.摒棄偏見，坦誠接受其所有信息。常用的核實方法：澄清：模糊不清的內(nèi)容。復(fù)述：進一步證實所述事實。反問：以詢問重復(fù)所敘述的事實。質(zhì)疑：主客

12、觀資料不符時。解析：分析和推論信息，與患者交流。第二節(jié)、健康資料健康資料的采集 是運用醫(yī)學(xué)基本理論、知識、技能有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集評估對象目前、過去健康狀況及生活方式的主觀資料，并進行判斷的過程。主要內(nèi)容：收集資料的方法資料的來源、類型健康史的內(nèi)容健康史的采集方法注意事項一、健康資料的來源資料按來源可分為兩大類。1、主要來源：被評估者本人 ，最可靠。2、次要來源 被評估者的家庭成員或關(guān)系密切者、其他健康保健人員 、事件的目擊者、目前或以往的健康記錄或病歷。 二、健康資料的類型1、按健康資料來源分類（1）主觀資料 通過與評估對象會談獲得的資料，包括評估對象的主訴、其他人員述訴評估對象健康狀

13、況的描述。（2）客觀資料 通過身體評估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關(guān)的資料。 二、健康資料的類型2、按健康資料的時間分類（1）目前資料 （2）既往資料 二、健康資料的類型癥狀是指評估對象主觀述訴及其他人員的述訴。如“頭像裂開了一樣疼”、“感到四肢無力”等。 體征是通過評估發(fā)現(xiàn)評估對象機體組織器官形態(tài)功能異常改變，如肝臟腫大、腸嗚音消失、心臟雜音等。 體征是形成護理診斷的主要依據(jù)。三、健康資料評估方法收集健康資料的方法主要有3種觀察 交談身體評估 四、健康史的主要內(nèi)容康史的主要內(nèi)容（一）一般資料包括 姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系電話、資料收集時間、資料來源及

14、可靠性、入院時間、入院方式、入院診斷、醫(yī)療費支付形式等。（二）主訴 本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時間，也是本次就診最主要的原因。 記錄時應(yīng)簡明扼要，一般不宜超過20字，如“胸痛3天”。（三）現(xiàn)病史 是病史的主體部分，記述患病全過程，是對主訴作進一步的闡述，包括內(nèi)容：1.最初發(fā)病時的情況2.主要癥狀及其特點3.伴隨癥狀4.疾病的發(fā)展演變過程 5.診治過程及其效果6.健康問題對評估對象產(chǎn)生的身心影響（四）既往史 過去健康狀況及患病經(jīng)歷，特別是與現(xiàn)病有關(guān)的患病情況。既往史內(nèi)容包括：1.既往患病史2.預(yù)防接種史3.外傷、手術(shù)史4.過敏史5.傳染病接觸史等（五）目前用藥史 包括藥物名稱、劑量、用法、

15、療效及不良反應(yīng)。 有助于對評估對象用藥進行指導(dǎo)，以免發(fā)生用藥不足、過量并預(yù)防毒性反應(yīng)，同時也可了解其自我照顧能力。 （六）生長發(fā)育史 是反映其健康狀況的重要指標(biāo)之一其內(nèi)容包括：1.出生及成長情況2.月經(jīng)史 3.婚姻史4.生育史 5.生活史（七）家族史 主要是直系親屬的健康狀況及患病情況。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病及死亡情況，注意詢問有無遺傳性及家族性疾病、傳染性疾病等，如腫瘤、糖尿病等。提問：與遺傳性疾病關(guān)系最小的家族成員是誰?（八)系統(tǒng)回顧 過去和現(xiàn)在的健康狀況，了解以往已發(fā)生的健康問題與本次患病之間有無關(guān)系。 按戈登的11種功能性健康模式詢問，也可按身體系統(tǒng)的順序進行詢問

16、，即身體心理社會模式。 1.健康感知與健康管理型態(tài)：2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)：3.排泄型態(tài)：4.活動與運動型態(tài)：5.睡眠與休息型態(tài)：6.認知與感知型態(tài)：7.角色與關(guān)系型態(tài):8.自我感知與自我概念型態(tài):9.性與生殖型態(tài):10.壓力與應(yīng)對型態(tài):11.價值與信念型態(tài):課堂互動-單項選擇題1. 屬于客觀資料的是： A .頭痛 B.惡心 C.眩暈 D.血壓 E.焦慮2.下列問診哪項是錯誤的： A是采集健康史的重要手段 B一般從主訴開始，有目的、有序的進行 C問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細詢問后再處理 D問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通 E. 避免套問和誘問課堂互動-單項選擇題3.下列不屬于收集的資料是 A.病人的年齡,民族,職業(yè) B. 病人對疾病的認識 C .病人的過敏史,婚育史 D. 家庭成員的婚戀史 E. 生活狀況和自理程度4采集病史過程中，下列哪項提問不妥？ A你病了多長時間了？ B你感到哪兒不舒服？ C你的糞便發(fā)黑嗎？ D你一般在什么時候發(fā)熱？ E. 你現(xiàn)在心情怎么樣？ 課堂互動-單項選擇題5、關(guān)于客觀資料的記錄，下面正確的是： A.每天排尿45次，量中等 B.咳嗽劇烈，有大量粘痰 C