健康評估的方法課件

1、健康評估的方法雅安職業(yè)技術學院盛曉燕下一頁方法 概述內容一般資料生長發(fā)育史主訴生活史思考題學習目標現(xiàn)病史家庭史既往史系統(tǒng)回顧目前用藥史學習目標熟悉收集資料的方法了解資料的來源掌握健康史的內容返回概述健康資料的來源主要來源護理對象本人次要來源家庭成員或關系密切者事件目擊者其他衛(wèi)生保健人員健康記錄或病歷下一頁概述健康資料的類型主觀資料經問診所得有關病人健康狀況的資料為病人患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗是健康史的重要組成部分客觀資料經體格檢查、實驗室及其他輔助檢查所得有關病人健康狀況的結果為個體患病后機體表面或內部結構發(fā)生的可以觀察到或感觸到的改變下一頁概述健康資料記錄的注意事項核實澄清含

2、糊不清資料主觀資料要按病人原話記錄，不要帶護士的主觀判斷客觀資料可按醫(yī)學術語書寫，記錄時應語言簡潔、書寫清楚記錄格式應符合要求返回觀察觀察是通過視診來獲取病人有關的信息觀察的內容年齡、性別、外貌、體位、神志、營養(yǎng)精神狀況、反應情況要求認真細致豐富的理論知識和臨床經驗返回觀察返回身體評估身體評估是指評估者運用自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具如體溫計、血壓計、聽診器等，來進行體格檢查，收集病人生命體征和各系統(tǒng)病理變化的客觀資料的方法方法是通過視、觸、叩、聽返回體格檢查的注意事項1.檢查環(huán)境應安靜、舒適和具有私密性,光線明亮。2.檢查前先洗手,以避免醫(yī)源性交叉感染。3.如患者臥位,檢查者應立于患者

3、右側用右手進行檢查。4.檢查應按一定的順序進行。5.做到手腦并用,邊檢查邊思考其病理生理意義。6.根據病情變化,隨時重復體檢以及時發(fā)現(xiàn)新的癥狀和體征,不斷補充和修正檢查結果,調整和完善護理診斷和護理措施。7.體格檢查過程中要做到動作輕柔、準確、規(guī)范,內容完整而有重點,態(tài)度和藹,并體現(xiàn)對患者的關愛。病案甘，女性，33歲，湖北人。無明顯原因反復浮腫1年2月，尿檢異常10月余。 體檢：T 36.4，P 74次/分，R 20次/分，BP 145/105 mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自動體位，查體合作。營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，身高157 ，體重45 kg。下肢輕度浮腫，稍腰酸，偶頭昏，夜尿增多，夜間

4、23次尿，24h尿量約2000ml。 實驗室檢查：尿液：尿PRO（蛋白）（+），BLD（潛血）（+），尿比重1.010，RBC 1-3/hp WBC2-4/hp。血RT：RBC 2.311012 /L Hb75g/L。觸診(palpation)觸診是檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的檢查方法。 以指腹和掌指關節(jié)的掌面最為敏感,觸診時多用這兩個部位。溫度的分辨則以手背較為敏感。 觸診的適用范圍很廣,可遍及全身各部,尤以腹部檢查最常用。 觸診(palpation)淺部觸診(light palpation) 深部觸診(deep palpation) 深

5、部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 深部觸診示意圖叩診(percussion)（一）定義：扣診是指用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動而產生音響,根據聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的檢查方法。 （二）扣診方法： 間接叩診法(indirect percussion 直接叩診法(direct percussion) 間接叩診法正誤圖間接叩診法正誤圖聽診(auscultation)聽診是以聽覺聽取發(fā)自身體是各部的聲音,并判斷其正常與否的檢查方法。 聽診方法 1)直接聽診法(direct auscultation) 2)間接聽診法(indirect auscultation)聽診注

6、意事項環(huán)境要安靜、溫暖、避風。寒冷可引起肌束震顫,產生附加音,影響聽診效果。根據病情采取適當體位,充分暴露被檢查部位,并使肌肉放松。聽診前應檢查聽診器耳件方向是否正確,軟、硬管腔是否通暢。聽診時,體件要緊貼被檢查部位,避免與皮膚摩擦而產生附加音。聽診時注意力要集中,聽肺部時要摒除心音的干擾,聽心臟時要摒除呼吸音的干擾。 是采集病史最重要的手段是發(fā)生在護患間目標明確的、有序的交談過程是護理人員通過護理對象或知情者進行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問從而獲得護理對象健康史的過程交談下一頁交談的方式開放式：提出的問題沒有可供選擇的答案，讓病人對有關問題進行詳細的描述閉合式：提出的問題可用簡單的一兩個詞或“是

7、”、“否”就能回答的問題交談下一頁交談的技巧從主訴開始提問方式開始：易于回答的開放性問題獲取具體信息：直接提問；避免誘問和 使用醫(yī)學術語病人表達差：多項備選答案的問題根據需要：閉合性問題注意非語言溝通交談返回一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻文化程度、職業(yè)醫(yī)療費用支付形式、住址資料來源及可靠程度、會談日期注意：若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系； 記錄年齡應填寫實際年齡，不可用“兒”或“成”代替； 為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內容如職業(yè)、婚 姻等穿插詢問。 返回主訴例：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛1天，意識不清6小時 劇烈胸痛1天，昏厥、呼吸困難10小時 周期性上

8、腹痛5年，嘔血3天，黑便6小時間歇性心悸、氣促7個月，下肢水腫20天 發(fā)熱5天，腰痛、尿痛、尿頻3天 下一頁主訴錯誤的主訴：胸痛1天，發(fā)熱、咳嗽2天，意識不清6小時 劇烈胸痛，昏厥、呼吸困難消化性潰瘍5年，嘔血3天，黑便6小時糖尿病2年返回現(xiàn)病史定義：被評估者出現(xiàn)的健康問題的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治的全過程內容問題發(fā)生時的情況：發(fā)生的時間、誘因、急緩主要癥狀及其特點：出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、程度、誘因等伴隨癥狀：常是鑒別診斷的依據，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥病情的發(fā)展演變過程：主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)處理措施及其效果健康問題對被評估者的影響返回現(xiàn)病史例：患者于11月5日早飯飲酒2小時后，突然發(fā)生

9、中左上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，且陣發(fā)性加劇如刀割樣痛，并向左腰背部、左肩放射，進食后痛更加劇，伴頻繁惡心、嘔吐、嘔出胃內容物，胃液量較多，無糞便，嘔吐后腹痛無緩解，無全身畏寒、發(fā)熱，大便稀黃色，每日約12次。經當?shù)匦l(wèi)生所擬診“急性胃炎”曾用顛茄合劑，胃舒平等治療，用藥后癥狀不見減輕，反有加劇之勢，煩躁不安。極度呻吟。遂于11月6日上午7時轉來我院。返回既往健康史包括：既往健康狀況手術、外傷史過敏史：食物、藥物或其他物品過敏史預防接種史既往住院病史返回目前用藥史包括：名稱劑量用法效果不良反應返回生長發(fā)育史包括：出生及成長情況月經史婚姻史生育史返回生長發(fā)育史返回初潮年齡 行經期（天） LMP或絕經年

10、齡月經周期（天） （LMP是末次月經）36如：132007.11.24（49歲） 2528生活史包括：出生地、有無疫區(qū)居住史及時間受教育程度、經濟生活和業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件、起居和衛(wèi)生習慣飲食的規(guī)律與質量煙酒嗜好與攝入量返回家族史包括：父母、配偶、子女的健康狀況有無類似疾病、遺傳性、家族性、傳染性疾病直系親屬死亡的時間和原因返回系統(tǒng)回顧包括兩種：身體心理社會系統(tǒng)回顧按戈登的11種功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧返回A型題1、下列哪項屬現(xiàn)病史內容 (E) A、社會經歷 B、職業(yè)及工作條件 C、習慣、嗜好 D、生育史 E、診療經過2、下列哪項屬于既往史 (B) A、病因與誘因 B、預防注射 C、診療經過 D、工業(yè)毒物接觸史E、生活習慣3、關于主訴的敘述，下列哪項不恰當 (E) A、患者感受最主要的痛苦 B、最明顯的癥狀或體征 C、本次就診最主要的原因 D、主要癥狀加持續(xù)時間 E、醫(yī)生對患者的診斷用語選擇題選擇題4、下列哪項是屬于暗示性提問或逼問？( D )A.您哪兒不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？ D.您的大便是黑色的嗎？E.您曾經有過類似的腹痛嗎？選擇題X型題1、下列哪些屬現(xiàn)病史內容 (BCD) A、預防接種史 B、起病的情況與患病的時間 C、主要癥狀的特點 D、病因與誘因E、手術外傷史2、關于主訴的敘述，