顱腦損傷課件

1、 顱腦損傷病人的 護(hù)理查房 病歷匯報患者，女，35歲，因車禍致傷頭面部，于20：33由我院“120”車接入科，入科時，患者呼之不應(yīng)，神志不清，呈嘆息樣呼吸，口鼻腔、左耳部出血不止，面部腫脹畸形，額部見有長約5.5cm的裂傷，雙下肢均有大小不等的皮膚擦傷，查：T：36、P158次/分、R26次/分、BP100/66mmHg、SPO288%,瞳孔等大等圓，直徑約6mm,對光反射消失。即予告病危、高流量吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、導(dǎo)尿、抽血急查血常規(guī)、血交叉、凝血四項、血生化。既往史、個人史，過敏史不詳20：35行氣管插管術(shù)病歷匯報20：39測P158次/分、R26次/分、BP100/66m

2、mHg、SPO287%瞳孔等大等圓，直徑約6mm,對光反射消失。予甘露醇250ml，快速滴注。行床邊心電圖，結(jié)果示：20：40患者無尿，醫(yī)囑予速尿20mg靜脈注射。20：42血凝酶1ku靜脈注射，血凝酶1ku肌肉注射20：50測P157次/分、R31次/分、BP100/58mmHg、SPO289%瞳孔等大等圓，直徑約6mm,對光反射消失?；颊邿┰瓴话?，給予安定10mg靜脈注射。21：00醫(yī)護(hù)護(hù)送患者行CT檢查，CT結(jié)果示下頜骨骨折 概述 暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。 首先根據(jù)損傷部位分為

3、顱傷和腦傷兩部分，二者又分為開放性和閉合性損傷。腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷,前者的診斷主要依據(jù)硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通。顱底骨折合并腦脊液漏者又稱之為內(nèi)開放性腦損傷。閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 腦損傷的方式和機(jī)理 （一）直接損傷 .加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。 .減速性損傷：運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。 .擠壓傷：頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn) （一）腦震蕩 病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙或完全昏迷，但一般地說意識障礙的

4、時間不超過半小時，醒后對受傷當(dāng)時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞。(二）間接損傷 1、傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。 2、甩鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。 3、胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。（三）腦干挫傷 臨床表現(xiàn)： 傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強(qiáng)直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良

5、，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。 臨床表現(xiàn) 一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。三.腦損傷的程度分類與分級(一)格拉斯哥昏迷分級(glasgow coma scale, G.C.S)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動作 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4定位動作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3

6、無反應(yīng) 1肢體過伸 2無反應(yīng) 1（二）急性腦損傷的臨床分級指標(biāo)第I級(輕型)第級(中型)第級(重型)1（普重型）2（特重型）3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）1315912 68 45 3呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正常可程周期性不規(guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏?大散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常或減弱正?；驕p弱消失固定1.輕型腦損傷：G.C.S 1315分2.中型腦損傷：G.C.S 912分3.重型腦損傷：G.C.S 38分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）顱內(nèi)壓增高

7、的臨床表現(xiàn)（一）頭痛：呈進(jìn)行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕 以早晨和晚上為重。（二）嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐時間多出現(xiàn) 于頭痛劇烈時，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤 高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜 滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視 野生理盲點擴(kuò)大。 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。（四）小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。（五）頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗。（六）柯興氏反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。 重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，應(yīng)及時診斷和搶救

8、治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。 （四）瞳孔 是反應(yīng)病情變化的窗口。觀察瞳孔的大小、形態(tài)及對光反射靈敏度。由于搬運過程中，可能使病情加重，再顱腦損傷病人病情變化快且復(fù)雜，因此應(yīng)510min觀察瞳孔一次。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，提示有腦受壓及腦疝，一般受壓部位與散大瞳孔同側(cè)，應(yīng)立即報告醫(yī)師。如兩側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，對光反射差或出現(xiàn)眼球分離，表示腦干損傷。如先是一側(cè)瞳孔散大，繼之兩側(cè)瞳孔散大，對光反射消失甚至眼球固定，病人深昏迷，提示病情危重。（五）頭痛、嘔吐劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，病人躁

9、動，常為顱內(nèi)壓急劇增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫和腦疝的可能性。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 劇烈頭痛，是閉合性腦損傷的常見癥狀，但由于意識障礙，常表現(xiàn)為躁動不安。劇烈頭痛及噴射狀嘔吐提示顱內(nèi)壓升高。觀察嘔吐次數(shù)，嘔吐物的量及性質(zhì) 偏癱及癲癇是腦外傷常見的并發(fā)癥。額顳部血腫常表現(xiàn)為對側(cè)肢體癱瘓；癲癇發(fā)作為進(jìn)行性，多發(fā)生在顱內(nèi)血腫明顯腦挫裂傷病人。急救措施1.按病情輕重，放置于搶救室。2.保持呼吸道通暢 清除口、鼻、咽氣管內(nèi)的血液、嘔吐物及腦脊液，備好吸痰器及氣管插管或氣管切開用物。3.合理的氧療4.維持呼吸 呼吸不規(guī)則或驟停時，正確開放氣道，立即氣管插管，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。5.迅速評估意識、瞳孔、脈搏及肢體

10、活動，做好各項監(jiān)測。急救措施10.協(xié)助做好各項檢查X線CT等，以明確診斷。11.需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝放生前清除血腫。12.保守治療 激素的應(yīng)用，亞低溫治療，對癥支持治療。急救措施6、止血 頭部損傷有嚴(yán)重出血時，可用壓迫止血法，蓋上消毒紗布后加壓包扎；對大出血者積極抗休克處理，迅速進(jìn)行靜脈輸液、配血、輸血等，腦膨出者用消毒彎盤覆蓋包扎。7、脫水療法 迅速降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇、10%甘油果糖、速尿、白蛋白等藥物。8、保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞的功能。9.必要時緊急鉆孔減壓或行腦室引流。積極預(yù)防及治療感染。護(hù)理

11、要點（一）一般護(hù)理1.體位 不同病情采用不同的體位。顱高壓者可采用頭高位（1530），有利于靜脈血回流和減輕腦水腫。急性期患者意識不清并伴有嘔吐或舌后墜者，應(yīng)常用平臥位，頭偏向一側(cè)，或采用側(cè)臥位，以利于嘔吐物和口腔分泌物的外引流；休克者宜采用平臥位；有腦脊液耳、鼻漏者應(yīng)避免頭低位，采用半臥位常能明顯減輕腦脊液漏。2.營養(yǎng)支持 昏迷23天者，根據(jù)生命體征插胃管，鼻飼。若后組腦神經(jīng)麻痹，舌咽神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為吞咽障礙，應(yīng)嚴(yán)格禁食35天。3.神志清醒的病人應(yīng)做好心理護(hù)理，避免情緒激動導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。 臨床觀察1.保持氣道通暢 持續(xù)或間斷給氧，改善腦缺氧，降低腦血流量，預(yù)防或減輕腦水腫。2.做好血壓、心

12、電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度檢測，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，定時測量并記錄。3.腦脊液漏者應(yīng)保持局部清潔、通暢，忌用水沖洗或用棉球填塞，以防引起逆行感染而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。護(hù)理診斷1、腦組織灌注量改變 與血液供應(yīng)不足而造成細(xì)胞水平上的含氧量和營養(yǎng)降低的狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理措施：抬高床頭15度，可減少腦細(xì)胞的耗氧量，持續(xù)或間斷給氧，改善腦缺氧，降低腦血流量，預(yù)防或減輕腦水腫。護(hù)理診斷2.有窒息的危險 與口鼻腔分泌物、嘔吐物、外傷后出血等逆流入呼吸道，造成誤吸有關(guān)護(hù)理措施：應(yīng)采用平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于嘔吐物和口腔分泌物的外引流；正確開放氣道，立即氣管插管，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多

13、或粘稠，加之咳嗽反射減弱或消失、咳嗽無力，使清理無效。護(hù)理措施:保持呼吸道通暢 清除口、鼻、咽氣管內(nèi)的血液、嘔吐物及腦脊液，備好吸痰器及氣管插管或氣管切開用物。護(hù)理診斷4.有感染的危險 與腦脊液漏；不能自行清理呼吸道、臥床分泌物墜積和腦性肺水腫；插導(dǎo)尿管，機(jī)體抵抗力低。護(hù)理措施：有開放性傷口時，配合醫(yī)生對患者傷口進(jìn)行處理。遵醫(yī)囑給予注射破傷風(fēng)，同時應(yīng)用抗生素5組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)護(hù)理措施：妥善處理傷口，防止受傷處繼續(xù)受壓 加強(qiáng)營養(yǎng).有利于傷口愈合6.有受傷的危險 神志不清、躁動癲癇護(hù)理措施：妥遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜藥物使患者安靜休息，或適當(dāng)約束，床欄保護(hù)。7.體溫過高 與腦干損傷所致體溫中樞功能紊亂感染蛛網(wǎng)膜下隙出血吸收護(hù)理診斷6.有受傷的危險 神志不清、躁動癲癇護(hù)理措施：妥遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜藥物使患者安靜休息，或適當(dāng)約束，床欄保護(hù)。7.體溫過高 與腦干損傷所致體溫中樞功能紊亂感染蛛網(wǎng)膜下隙出血吸收護(hù)理措施：可以采用物理降溫：冰袋、冰毯機(jī)、冰帽等，必要時可用藥物降溫。8、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓、腦疝等護(hù)理措施：1.密切觀察預(yù)兆危象 如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、脈搏減慢、呼吸減慢、血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高，很可能出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取脫水措施。（四）預(yù)見性觀察1.密切觀察預(yù)兆危象 如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、脈搏減慢、呼吸減慢、血壓升高，