ICU鎮(zhèn)靜的安全護理21課件

1、ICU鎮(zhèn)靜治療的安全護理 安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團 市人民醫(yī)院ICU- 目 錄 ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性 ICU鎮(zhèn)靜治療中的護理對策 如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估 如何做好每日喚醒鎮(zhèn)靜是一門藝術 鎮(zhèn)靜不適危害大 鎮(zhèn)靜不足的危害:焦慮、躁動，增加護理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導致缺血創(chuàng)傷后應激綜合征人機對抗 通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度的危害:抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機械通氣時間延長瞻妄睡眠障礙耐藥程序化鎮(zhèn)靜的意義Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義Skrobik Y,

2、Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 顯著降低30天死亡風險6臨床可見現(xiàn)象醫(yī)生喜歡清醒、活動的患者！護士喜歡鎮(zhèn)靜、不動的患者！臨床鎮(zhèn)靜藥物劑量到底由誰來監(jiān)控和調(diào)控？護士在鎮(zhèn)靜管理中做了什么？程序化鎮(zhèn)靜三要素護士不可缺 Crit Care Clin. 2009;25:489.程序化鎮(zhèn)靜需要培訓（醫(yī)生和護士）程序化鎮(zhèn)靜需要醫(yī)護之間良好的溝通護士需要具備有評估患者狀態(tài)的能力8Crit Care Med 2007; 35:20316護士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用 護士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時間對護士進行評估手段培訓可改善預后 培訓后縮短了MV時間和鎮(zhèn)靜藥

3、的輸注時間Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-912目 錄 ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性 ICU鎮(zhèn)靜治療中的護理對策 如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估 如何做好每日喚醒14鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦 1、應個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標 并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級） 2、應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度 進行評估（B級） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南 運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣 時間和ICU住院天數(shù) 美國指南中國實用外科雜志，2006；26:893.美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南,2002

4、15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的內(nèi)容 環(huán)境評估：外界環(huán)境和心理環(huán)境 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估（重點）疼痛評估：主觀意志的作用鎮(zhèn)靜評估：主觀評估系統(tǒng)和客觀評估系統(tǒng)患者各個臟器功能的評估疼痛評估：主觀意志的作用基本仍是主觀指標仍在尋找客觀指標（瞳孔變化 心率變異)主觀意志與感情的作用各人的痛閾不同疼痛評估是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸17數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)數(shù)字疼痛評分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛評估常用指標理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單、便于記錄確切條款準確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指導鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可靠性20現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評分

5、系統(tǒng)主觀評分系統(tǒng)Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）護士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）.客觀評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具 心率變異系數(shù)食道下段收縮性鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應用重要 Ramsay 評分 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對指令應答 4 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快 5 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩 6 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應常規(guī)鎮(zhèn)靜目標

6、23Ramsay 評分 的特點簡單、易于記錄廣泛應用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大25分之間難以準確區(qū)分70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例Ramsay評分最常用的主觀評分26定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估腦電雙頻指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎，經(jīng)統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息BIS和Ramsay相關性Journal of

7、Clinical Monitoring and Computing (2007) 21:295302,BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分5為鎮(zhèn)靜過深的標準，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度 BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高 BIS 為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5林麗麗，南方醫(yī)科大學，碩士論文30鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時 病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；血壓高、心率快等 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時 病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等 鎮(zhèn)靜監(jiān)測

8、與評估中的護理策略鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估中的護理策略我們想要最合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜！先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜？沒有評估勿鎮(zhèn)靜！鎮(zhèn)靜的患者如何評估鎮(zhèn)痛？目 錄 ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性 ICU鎮(zhèn)靜治療中的護理對策 如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估 如何做好每日喚醒N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒避免鎮(zhèn)靜過度的有效措施每日喚醒的目的：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，減少鎮(zhèn)靜過度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效安全性如: 減少自我拔管機率 減少機械通氣時間、ICU留治時間和住院時間 減少并發(fā)癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 3