本科重癥與復(fù)蘇2013課件

1、武漢大學(xué)中南醫(yī)院杜朝暉重癥監(jiān)測(cè)治療 Intensive care unit （ICU）加強(qiáng)護(hù)理單位 加強(qiáng)護(hù)理單位重癥監(jiān)測(cè)治療室重癥監(jiān)測(cè)治療中心重癥監(jiān)護(hù)中心加強(qiáng)醫(yī)療單位加強(qiáng)醫(yī)療科 ICU的由來(lái)雛形建于二十世紀(jì)40年代隨著新型監(jiān)測(cè)和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式 ICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng) 麻醉醫(yī)生常參與各種搶救 在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上， 發(fā)展成專門搶救危重病例 的場(chǎng)所麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng) ICU的由來(lái) 如1942年，波士頓大火 麻省總醫(yī)院 同時(shí)涌入39名重傷員 不得不組織專班搶救 獲得成功經(jīng)驗(yàn)

2、鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器 ICU的由來(lái)1959年，美國(guó)巴爾地摩，Peter Safar建立第一個(gè)ICU設(shè)床3張，供術(shù)后和小兒麻痹癥患者使用 二戰(zhàn)期間的戰(zhàn)地休克病房ICU的由來(lái) ICU的由來(lái)國(guó)內(nèi)1980年前后開始陸續(xù)組建本院ICU籌建于1992年 重癥醫(yī)學(xué)科（一門新興綜合學(xué)科， 臨床二級(jí)學(xué)科，320.58）專科監(jiān)護(hù)病房 綜合性ICU （general ICU）?？艻CUSICU，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病監(jiān)測(cè)治療ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care uni

3、t)ECU，急診ICU(emergency care unit)PICU，兒科ICU(pediatric ICU) 儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備 監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基本生命體征心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo)潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顱內(nèi)壓等輔助檢查設(shè)備血?dú)夥治鰞x電解質(zhì)測(cè)定儀血糖測(cè)定儀血、尿及糞常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機(jī)搶救治療設(shè)備微量輸液泵推注泵滴注泵其他設(shè)備中心供氧設(shè)備中心負(fù)壓吸

4、引設(shè)備活動(dòng)可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源收治對(duì)象經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療，有可能恢復(fù)的危重患者收治對(duì)象不屬于收治范圍的腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期 無(wú)治愈可能者特殊傳染性疾病者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué) (hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類：無(wú)創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測(cè)血壓有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)英國(guó)醫(yī)師哈維(1578-1657)首先闡明血液循環(huán) 體循環(huán) 心臟 肺循環(huán)左心室右心室 心輸出量 (CO, cardiac output)循環(huán)系統(tǒng)的核心：心臟的泵功能心輸出量(心排血量)： 考察心臟的泵功能的

5、根本指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的： 了解心輸出量，及對(duì)其影響的因素 心輸出量 (CO, cardiac output)每搏輸出量(每搏量)每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量心輸出量每分鐘一側(cè)心室射出的血量每搏量心率 心輸出量 (CO, cardiac output) 心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率 心輸出量 (CO, cardiac output) 心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率心室收縮前承受的負(fù)荷即心室舒張末期容積，或心室舒張末期壓(充盈壓) 心室前負(fù)荷右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓 前負(fù)荷對(duì) CO的影響前負(fù)荷過(guò)低提示：心室舒張末期壓(充盈壓)

6、低 靜脈回心血量不足結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低例如，嚴(yán)重脫水、大出血等 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量性休克處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷 前負(fù)荷對(duì) CO的影響前負(fù)荷過(guò)高心室舒張末期壓(心室充盈壓)高 提示血容量過(guò)多，心臟負(fù)荷重結(jié)果：搏血量減少，CO降低發(fā)生于輸液過(guò)量，或心力衰竭時(shí)處理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心(若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低)心輸出量 (CO, cardiac output) 心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率 心室肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷， 或心肌射血時(shí)需克服的阻力 心室后負(fù)荷右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓 后負(fù)荷對(duì)CO的影響后負(fù)荷過(guò)高心肌射血的阻力大

7、，射血速度下降結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)， 舒張期相應(yīng)縮短 心室充盈時(shí)間短，CO減少長(zhǎng)時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等 心室前后負(fù)荷右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率心輸出量=每搏量心率正常心率為60100 bpm 超出此范圍分別為心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速在一定范圍內(nèi)， CO與心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加若心率加快，則心動(dòng)周期縮短 只能縮

8、短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短 導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率觸脈搏，古老而有效脈象，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過(guò)低，組織灌注不足 如各種原因引起的休克(心源性

9、、低血容量性)外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高 如高血壓病時(shí)反映左心室后負(fù)荷嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低長(zhǎng)期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰 左心室后負(fù)荷-動(dòng)脈血壓左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓 外周動(dòng)脈壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方法：袖帶式水銀測(cè)壓自動(dòng)袖帶測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)置管直接測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓袖帶式測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓袖帶式水銀測(cè)壓計(jì)自動(dòng)袖帶測(cè)壓床旁監(jiān)護(hù)儀必備自動(dòng)充氣放氣顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值測(cè)壓間隔時(shí)間可以任意設(shè)定能夠自動(dòng)報(bào)警 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓袖帶式測(cè)壓的共同優(yōu)點(diǎn)： 無(wú)創(chuàng)方便袖帶式測(cè)壓的共同缺點(diǎn)： 血壓過(guò)低時(shí)測(cè)不出 “血

10、壓為零”？動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓則更精確靈敏 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器， 壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào)顯示屏報(bào)告血壓和脈率 同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備要求高動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓 常用穿刺部位：橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)的組成導(dǎo)管catheter液體壓力管道系統(tǒng) fluid-filled pressuretubing system轉(zhuǎn)換器transducer顯示器 monitor 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓收縮壓心室收縮產(chǎn)生的最高壓力舒張壓心室舒張時(shí)的最低壓力脈壓收縮壓舒張壓40mmHg平均動(dòng)脈

11、壓(MAP) 93mmHg 收縮壓+(舒張壓2) 3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-中心靜脈壓CVP, central venous pressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義代表右心前負(fù)荷反映靜脈回心血量及右心射血功能 粗略估計(jì)血容量 右心室前負(fù)荷-中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈或右心房的壓力 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-中心靜脈壓(CVP) 正常值：612cmH2O 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈 中心靜脈置管的用途監(jiān)測(cè)中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管安裝臨時(shí)心電起搏器進(jìn)

12、行心內(nèi)超聲檢查 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)的局限性：僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響 中心靜脈壓和血壓的臨床意義 CVP BP 臨床意義 低 低 血容量不足 低 正常 血容量輕度不足 高 低 心功能不全,容量相對(duì)過(guò)多 高 正常 容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高 正常 低 心輸出量低,容量血管過(guò)度收縮 右心室后負(fù)荷肺動(dòng)脈壓右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-肺動(dòng)脈壓導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)，進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，右心輸出量減少如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈？ 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (Swan-Ganz導(dǎo)管)1970年，Swan和Gan

13、z發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 Swan-Ganz導(dǎo)管 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-肺小動(dòng)脈楔壓漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)，最終嵌頓于肺小動(dòng)脈此時(shí)所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP) 肺小動(dòng)脈楔壓PAWP的意義：近似于肺靜脈壓和左房壓，代表左心前負(fù)荷原理：自肺小動(dòng)脈至肺靜脈間壓力低，壓差小無(wú)瓣膜 左心室前負(fù)荷左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓 PCWP肺小動(dòng)脈楔壓PAWP(PCWP)肺小靜脈 肺小動(dòng)脈嵌頓部位肺小動(dòng)脈楔壓PAWP(PCWP) 肺小動(dòng)脈楔壓PAWP(PCWP)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-肺小動(dòng)脈楔壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (Swan-Ganz導(dǎo)管) 前負(fù)荷與后負(fù)荷右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓

14、左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓 心輸出量可否測(cè)定？ 心率 心輸出量 前負(fù)荷 每搏量 后負(fù)荷 心肌收縮性心輸出量測(cè)定-染料稀釋法原先的水多，稀釋后顏色淡 原先的水少，稀釋后顏色深加入相同容量的染料測(cè)定稀釋后溶液顏色的深淺 可否推測(cè)原先的容量？ 心輸出量測(cè)定染料稀釋法注入染料測(cè)定顏色改變溫度代替染料如何？測(cè)定溫度改變注入已知溫度冷鹽水導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過(guò)右心室，溫度改變溫度改變與通過(guò)心室的液體量相關(guān)自動(dòng)計(jì)算得出CO心輸出量測(cè)定-溫度染料稀釋法 心輸出量測(cè)定熱稀釋法Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注

15、射冷液體液體通過(guò)右心室溫度改變通過(guò)計(jì)算得出CO利用CO進(jìn)一步計(jì)算：出心臟指數(shù)、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力pulse indicator continous cardiac output脈搏指示連續(xù)心輸出量測(cè)定PiCCO PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成, 用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和容量治療, 使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)原 理96PiCCO plus 連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 14

16、0117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜 壓力電纜正常值范圍Parameter Range UnitCI 3.0 5.0 l/min/m2SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1700 2400 dyn*s*cm-5*MAP 70 90 mmHgGEF（全心射血分?jǐn)?shù)） 25 35 %CFI（心功能指數(shù)） 4.5 6.5 1/minHR 60 90 1/minGEDVI 680 800 ml/m2ITBVI 850 1000 ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0 ml/

17、kgPVPI（肺血管通透性指數(shù)） 1.0 3.0心臟超聲技術(shù)革命心臟超聲技術(shù)極大進(jìn)步微型化&便攜化心臟超聲的“組合拳” 2022/8/28100pumch2D/M-MODE colour DopplerMCE心超帶給醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài) 循環(huán)受累：休克或體血壓 呼吸受累：低氧血癥血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 a. 評(píng)估心臟功能（左/右室） b. 評(píng)估心臟前負(fù)荷及容量反應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)的診斷過(guò)程基礎(chǔ) c. 除外引起血流動(dòng)力學(xué)變化的結(jié)構(gòu)異常前負(fù)荷及容量反應(yīng)性心臟超聲的貢獻(xiàn) a) 容量指標(biāo) 如：LVEDA/LVEDV 其他：左右房的形態(tài)，房/室間隔的異常運(yùn)動(dòng) b) 動(dòng)態(tài)指標(biāo)技術(shù)要求低,快速 上下腔靜脈

18、直徑呼吸變化率 主動(dòng)脈血流呼吸變化率 c) 壓力指標(biāo) Doppler改良Bernoulli equation 全部壓力指標(biāo) 心臟超聲加強(qiáng)了血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估手段心臟超聲評(píng)估心肺相互關(guān)系 快速 可用 準(zhǔn)確對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有益補(bǔ)充！ECHO converts “thinking” to knowing “guess dynamics” into hemodynamics ! 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率 心輸出量 前負(fù)荷 每搏量 后負(fù)荷 心肌收縮性舌下正交偏振廣譜 (OPS)利用偏振光線照射組織，對(duì)比經(jīng)微循環(huán)血紅蛋白吸收后組織反射的光線強(qiáng)度，評(píng)價(jià)微循環(huán)的灌注情況 ：微循環(huán)中的紅細(xì)胞在白色的周圍組織背景中顯示

19、為黑色OPS是一個(gè)小型的手持設(shè)備，可以在床邊得到體內(nèi)微循環(huán)圖像應(yīng)用半定量的方法分析微循環(huán)血流變化舌下正交偏振廣譜 (OPS)舌下正交偏振廣譜 (OPS)OPS微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`研究對(duì)象感染性休克患者，20例，機(jī)械通氣充分液體復(fù)蘇去甲維持MAP在65mmHg、75mmHg、 85mmHg監(jiān)測(cè)全身血流動(dòng)力學(xué), DO2 和VO2， 乳酸, 白蛋白校正陰離子間隙，胃黏膜-動(dòng)脈 PCO2 (PCO2).SDF評(píng)價(jià)舌下微循環(huán) Arnaldo Dubin, Mario O Pozo ，et al. Critical Care 2009, 13:R92 .旁流暗場(chǎng)成像(SDF)旁流暗場(chǎng)成像（sidestre

20、am dark-field (SDF) imaging，SDF） 是一種新型的觀察微循環(huán)的成像模式 SDF 通過(guò)發(fā)光二極管產(chǎn)生530nm波長(zhǎng)的光波(LEDs)，采用暗照明方式從側(cè)面照射入組織避免細(xì)胞表面反射，這種波長(zhǎng)的光波易被微循環(huán)中紅細(xì)胞血紅蛋白吸收顯示為深色SDF提供微循環(huán)結(jié)構(gòu)和清晰的紅細(xì)胞和白細(xì)胞的流動(dòng)圖像，可以了解細(xì)胞和微循環(huán)的部分特征，特別是毛細(xì)血管的影像特征 SDF利用改進(jìn)的原理在床邊觀察人微循環(huán)SDF采用能夠被血紅蛋白吸收的綠色光源（530 nm）以便實(shí)時(shí)觀察舌下微循環(huán)狀態(tài)，光穿透組織照射入微循環(huán)時(shí)，紅細(xì)胞中的血紅蛋白吸收光線，而白細(xì)胞則反射這種波長(zhǎng)的光線。通過(guò)視頻錄像，可以提供

21、微循環(huán)中紅細(xì)胞和白細(xì)胞的流動(dòng)圖像SDF是對(duì)OPS技術(shù)的改進(jìn)，更方便用于臨床觀察微循環(huán)狀態(tài)旁流暗場(chǎng)成像(SDF)呼吸三環(huán)節(jié) 外呼吸氣體運(yùn)輸 內(nèi)呼吸呼吸三環(huán)節(jié)外呼吸大氣肺泡 肺毛細(xì)血管間的氣體交換氣體運(yùn)輸氣體在肺組織間經(jīng)過(guò)血液的運(yùn)輸內(nèi)呼吸組織細(xì)胞組織毛細(xì)血管間的氣體交換又稱生物氧化、組織呼吸、細(xì)胞呼吸細(xì)胞利用氧，將攝入的營(yíng)養(yǎng)底物氧化分解，釋放能量最終形成水和二氧化碳呼吸三環(huán)節(jié)機(jī)械通氣治療空 氣肺通氣 肺換氣外呼吸 氣體運(yùn)輸 內(nèi)呼吸 動(dòng)脈左心肺靜脈呼吸道肺 泡肺毛細(xì)血管肺動(dòng)脈右心靜脈組織毛細(xì)血管組織細(xì)胞內(nèi)呼吸-線粒體內(nèi)的氧化磷酸化外呼吸組成鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺呼吸道 (以喉為界)上呼吸道：鼻

22、、咽下呼吸道：氣管、支氣管成人 肺泡34億個(gè) 總面積7080m2 (60100m2) 深呼氣時(shí)30m2 深吸氣達(dá)100m2Bronchioles and Alveoli外呼吸 通氣功能障礙氣體不能到達(dá)肺泡的病變潮氣量或頻率不足全身麻醉、重癥肌無(wú)力、腦卒中格林-巴利綜合征(Guillain-Barre Syndrome)阻塞性通氣功能障礙慢性阻塞性肺病(COPD) 支氣管哮喘、喉痙攣限制性通氣功能障礙肺氣腫、氣胸、胸腔積液通氣功能障礙COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺病 換氣功能障礙 氣體不能彌散到血液又稱彌散功能障礙如急性呼吸窘迫綜合

23、征某些間質(zhì)性肺部病變肺纖維化病變氧彌散容易受影響CO2彌散能力為O2的20倍ARDS時(shí)，PaO2降低PaCO2一般不升高呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)通氣量氣道壓力呼吸頻率氧和二氧化碳監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓 血氧飽合度動(dòng)脈血二氧化碳分壓呼氣末二氧化碳濃度 常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參 數(shù) 正常值潮氣量 400500ml呼吸頻率 1220次/分PaO2 80100mmHg血氧飽和度(SaO2) 96100%PaCO2 3545mmHg呼氣末CO2(ETCO2)4050mmHg呼吸功能監(jiān)測(cè)潮氣量(TV, tidal volume) 呼吸如潮起潮落,故得名正常自主呼吸時(shí)指每次吸入或呼出的氣體成人約400-500ml機(jī)

24、械通氣控制呼吸時(shí)人為設(shè)定一般68ml/kg 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸頻率 正常自主呼吸時(shí)在1220次/分之間缺氧、酸中毒、發(fā)燒、炎性反應(yīng)等加快腦干病變、麻醉藥及毒品應(yīng)用可變慢機(jī)械通氣控制呼吸時(shí)人為設(shè)定一般1220次/分 呼吸功能監(jiān)測(cè)分鐘通氣量 潮氣量呼吸頻率正常值：68L肺泡通氣量肺泡通氣量(潮氣量死腔量)頻率正常時(shí)相當(dāng)于分鐘通氣量的70%淺快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高 呼吸功能監(jiān)測(cè)無(wú)效腔(死腔)定義：不參加氣體交換的呼吸道空間分類解剖無(wú)效腔肺泡(生理)無(wú)效腔呼吸道構(gòu)成在氣管與肺泡之間，氣道分為23級(jí)前16級(jí)：管道區(qū)氣管支氣管 終末支氣管后7級(jí)：呼吸區(qū) (氣體交換區(qū))呼吸性支氣管肺泡管肺泡解剖無(wú)效

25、腔(150ml)解剖無(wú)效腔呼吸道構(gòu)成在氣管與肺泡之間，氣道分為23級(jí)前16級(jí)：管道區(qū)氣管支氣管 終末支氣管后7級(jí)：呼吸區(qū) (氣體交換區(qū))呼吸性支氣管肺泡管肺泡解剖無(wú)效腔(150ml) 全部肺泡進(jìn)行氣體交換？ 肺泡(生理)無(wú)效腔 指無(wú)血流灌注的肺泡通氣 健康人肺泡無(wú)效腔量少，約與解剖無(wú)效腔相當(dāng) 某些疾病時(shí)增加肺泡(生理)無(wú)效腔 肺泡(生理)無(wú)效腔：無(wú)血流灌注的肺泡通氣 死腔對(duì)通氣量的影響分鐘通氣量 潮氣量呼吸頻率 肺泡通氣量肺泡通氣量(潮氣量死腔量)頻率 450ml 20 9 L (450150) 20 6 L(550150) 15 6 L淺快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高動(dòng)脈血氧分壓，PaO2

26、溶解在動(dòng)脈血的氧氣溢出力，即張力需抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治稣：粑諝鈺r(shí)為80100mmHg低于60mmHg缺氧 血氧飽合度1分子血紅蛋白結(jié)合4分子O2血氧飽合度血紅蛋白與氧結(jié)合通過(guò)血液運(yùn)輸血紅蛋白的兩種形式：氧合血紅蛋白(HbO2)離解血紅蛋白(Hb) Hb+O2 HbO2血氧飽合度(SO2，oxygen of saturation)反映血紅蛋白的氧合程度血氧飽合度血氧飽合度正常呼吸空氣時(shí)96 %100% 呼吸衰竭時(shí)低于85%90%氧合血紅蛋白(氧合血紅蛋白離解血紅蛋白)SaO2 & SpO2SaO2，動(dòng)脈血氧飽合度抽動(dòng)脈血測(cè)定有創(chuàng)、非連續(xù)性、不簡(jiǎn)便SpO2，脈搏血氧飽和度經(jīng)指端、耳垂等部位動(dòng)脈

27、波動(dòng)探測(cè)與SaO2變化一致無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便可同時(shí)觀察脈搏波形，了解脈率周圍循環(huán)灌注不良時(shí)，測(cè)不出或不準(zhǔn)確PaO2 & SaO2PaO2 (mmHg)SaO2 (%)70099.7599.697.5074.295.0057.890.0044.580.0036.970.0026.650.0022.840.0019.230.0010.310.00PaO2 & SaO2動(dòng)脈血血氧飽和度 (Oxygen of Saturation) 動(dòng)脈血氧飽和度SaO2 脈搏氧飽和度SpO2 混合靜脈血氧飽和度SvO2 中心靜脈血氧飽和度ScO2血氧飽和度氧合血紅蛋白(氧合血紅蛋白離解血紅蛋白)SaO2動(dòng)脈血氧

28、飽和度SpO2脈搏血氧飽和度ScO2中心靜脈血氧飽和度SvO2混合靜脈血氧飽和度靜息時(shí)的 SvO2運(yùn)動(dòng)時(shí)的 SvO2ScvO2混合靜脈/中心靜脈血氧飽和度SvO2-反映組織氧供需平衡的重要指標(biāo)靜息生理狀態(tài)下，SvO2 75(6877)中心靜脈氧飽和度 (ScO2)與SvO2意義相當(dāng)嚴(yán)重Sepsis的復(fù)蘇指標(biāo)：70動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaCO2溶解在動(dòng)脈血CO2的溢出力 即二氧化碳張力需抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治稣：粑諝鈺r(shí)為3545mmHg彌散能力O2較強(qiáng) 20倍，容易排出 通氣量不足時(shí)方發(fā)生二氧化碳蓄積， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸性酸中毒 呼氣末二氧化碳End tidal CO2， ETCO2 又稱潮氣末

29、二氧化碳經(jīng)氣管導(dǎo)管測(cè)呼氣中CO2較PaCO2低6mmHg意義：反映通氣量的靈敏指標(biāo)尤其在設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)時(shí)有價(jià)值 呼氣末二氧化碳（PETCO2） I 吸氣相(inspiration) II 呼氣上升相(expiratory upstroke) III 呼氣平臺(tái)相(expiratory plateau) IV 吸氣下降相(inspiratory downstroke)吸氧濃度(FIO2)空氣氧濃度為21% 故呼吸空氣時(shí)，F(xiàn)IO2為 0.21 機(jī)械通氣，可調(diào)范圍0.201.00FIO2超過(guò)0.60(0.70)，可能發(fā)生氧中毒PaO2與FIO2 正相關(guān)吸氧分?jǐn)?shù)PaO2/FIO2 正常人呼吸空氣時(shí)Pa

30、O2/FIO2 300PaO2/FIO2 300可能有急性肺損傷 呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù) 參數(shù) 正常值 潮氣量 400-500ml 呼吸頻率 12-20次/分 PaO2 80-100mmHg 血氧飽和度(SaO2) 96-100% PaCO2 35-45mmHg 呼氣末CO2 (ETCO2) 30-43mmHg PaO2/FIO2 300 呼吸治療-呼吸機(jī)呼吸機(jī)的演變負(fù)壓通氣機(jī)(19世紀(jì)中葉以后)坦克式鐵肺(用于小兒麻痹癥奇效)胸甲籠至1950s正壓通氣機(jī)(20世紀(jì)50s) 即間歇正壓通氣(IPPV)負(fù)壓式通氣機(jī)負(fù)壓式通氣機(jī)鐵肺時(shí)代“鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器鐵肺，堪稱當(dāng)時(shí)最先進(jìn)科技的結(jié)晶大量裝備，

31、蔚為壯觀創(chuàng)造著上世紀(jì)40年代的醫(yī)學(xué)奇跡鐵肺時(shí)代新型胸甲籠至1950s，負(fù)壓機(jī)依然稱雄于世 風(fēng)箱式正壓呼吸機(jī)Foot Pump(足泵)1888年Fell ODwyer Gluck E, Srrigiandis A,Dellinger RP.Mechanical Ventilation. In: Parrillo JE, Dellinger RP. eds. Critical Care medicine. Principles of Diagnosis and management in the adult. Mosby. London. 2001; 137-161.正 壓呼吸機(jī)IPPV(inte

32、rmittent positive pressure ventilation)間歇正壓通氣正壓呼吸機(jī) 正壓通氣機(jī)的基本通氣模式控制呼吸 輔助呼吸間歇指令性通氣(IMV)同步間歇指令性通氣(SIMV)壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation)呼氣末正壓(PEEP) 即間歇正壓通氣(IPPV) 吸氣時(shí)機(jī)器按設(shè)定的頻率和潮氣量 向氣道正壓送入氣體 呼氣時(shí)靠胸肺的彈性回縮力排出氣體 適用：完全無(wú)自主呼吸者 基本參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度 吸氣峰流量、吸呼比 正壓通氣機(jī)的基本通氣模式控制呼吸 輔助呼吸間歇指令性通氣(IMV)同步間歇指令性通氣(SIMV)壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation)呼氣末正壓(PEEP) 適用于有自主呼吸，但潮氣量仍不足 設(shè)有壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)，每次吸氣產(chǎn)生 負(fù)壓或流量，可觸發(fā)機(jī)器同步送入氣體， 發(fā)生輔助一次 人為設(shè)定輔助的潮氣量、吸氧濃度 正壓通氣機(jī)的基本通氣模式控制呼吸 輔助呼吸間歇指令性通氣(IMV)同步間歇指令性通氣(SIMV)壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation)呼