麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理

1、麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理一、根據(jù)麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則藥物治療的基本原則是(1)、選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。?yīng)按 WHCE階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn) 痛藥。(2)、選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼 透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚 用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難 以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。(3)、制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動 力學(xué)特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提 高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口

2、服后的 鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，23小時達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時; 而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)12小時；芬太尼透皮貼劑的 鎮(zhèn)痛作用在612小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。故定時 給藥是非常重要的。(4)、調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。如患者 突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增 加藥物幅度一般為原用劑量的 25%-50%最多不超過100%以防各種 不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少 25%- 50%藥物劑量調(diào) 整的原則是保證 鎮(zhèn)痛效果，并避免由

3、于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào) 整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥12次，再將劑量減少50% 70%然后加 用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。(5)、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受 抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見的惡心、嘔 吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌咤類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)， 應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn) 行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于 0.4 mg的納絡(luò)酮 不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮

4、，直至呼吸改善。(6)、輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的 疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良 反應(yīng)。如非爸體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛 有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善 抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述 治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物?？傊弁粗委煏r，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使 用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。二、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任(1)、采用強(qiáng)阿片類藥物治療

5、時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效 的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。(2)、醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿 片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識，強(qiáng)調(diào) 功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。(3)、開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診 1次，以便調(diào)整處 方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者， 每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和 副反應(yīng)。(4)、強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早 轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。(5)、對癌癥患者使用麻醉藥

6、品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用 管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類 鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的 耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控(緩)釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑 型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。(6)、住院或非住院患者因病情需要使用控(緩)釋制劑，可同時使用 即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷 丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。 三、阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用(1)、藥物特點：該類藥物種類多，可選劑型多，無飽和

7、劑量限制(即無天花板效應(yīng))，根據(jù)半衰期的長短可將阿片類藥物分為兩大類。半衰 期較短的藥物作用時間為 34小時；半衰期較長的藥物作用時問可達(dá) 812小時；作用時間最長者可達(dá)72小時。應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛宜根據(jù) 患者疼痛強(qiáng)度、個體需要，選用不同的藥物進(jìn)行個體劑量滴定，盡快達(dá) 到無痛。(2)、阿片類藥物的臨床應(yīng)用：1)、給藥途徑以無創(chuàng)為主，可以選擇口服、透皮貼劑等。也可臨時 用皮下注射，必要時PCA合藥。2）、初始劑量滴定：即釋嗎啡滴定方案：第 l天固定劑量，鹽酸嗎 啡5 10mg q4h。第l天解救劑量，疼痛無緩解或緩解不理想，于兩次 用藥之間給予解救量鹽酸嗎啡 2.55mg q4h。次日總固定量=

8、前日總固 定量+前日總解救量。將總固定量分6次口服（即為q4h）。次日解救量為 當(dāng)日總固定量的10%。依法逐日調(diào)整，直到疼痛消失或穩(wěn)定在2級以下 即可繼續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分兩次量并改服控釋嗎啡。如疼痛仍有波動，則繼續(xù)用前法即釋嗎啡滴定劑量。控釋嗎啡滴定方案：第1天，控釋嗎啡1030mg q12h,次日疼痛若 無緩解或很少緩解，則依首次總劑量的 30%50 %逐漸增加劑量。直 到疼痛消失或降到2級以下。嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑：滴定嗎啡達(dá)穩(wěn)定的日劑量后，其日劑 量的1/2即為芬太尼透皮貼劑用量（即wg/h,q72h）。芬太尼透皮貼劑的初始劑量7定：用芬太尼透皮貼劑25g/h,同時口服即

9、釋嗎啡10mg q4hX2次。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量 30%。 兩天后再減少25%,直到每天劑量相當(dāng)于口服 30mg嗎啡的藥量，繼續(xù) 服用兩天后即可停藥。如從嗎啡換用芬太尼透皮貼劑治療，則需在使用芬太尼透皮貼劑 時，同時以嗎啡原用劑量使用 612h,方可停用嗎啡。3）、阿片類藥物個體劑量滴定和維持：疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加幅度7 1050%-100%4 625%-50%2 325%、合適的劑量是指能夠緩解疼痛而無不可控制不良反應(yīng)的劑量。、應(yīng)按時、按需增加劑量，劑量的增加與疼痛強(qiáng)度相關(guān)。、如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4,考慮將滴定劑量下調(diào)25%或重新評價。、大約

10、在5個半衰期內(nèi)達(dá)到平衡。、阿片類藥物維持劑量的原則：當(dāng)所需的 24小時阿片類藥物劑量 穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物，用以控制慢性 持續(xù)性疼痛?？蒯寙岱绕琿812h芬太尼透皮貼劑q72h、在應(yīng)用緩釋阿片類藥物期間出現(xiàn)突發(fā)性疼痛 （疼痛急性發(fā)作，與 活動、體位相關(guān)的疼痛和劑量末期的疼痛）時，使用解救劑量的短效阿片類藥物解救劑量：每小時可使用10%20%的24小時口服量如果患者不斷按需給藥，或按時給藥的給藥間隔末期也不能緩解疼痛時，考慮增加緩釋阿片類藥物的劑量4）、阿片類藥物之間的劑量換算:藥物非胃腸給藥口服嗎啡 10mg 30mg可待因 130mg200mg等效劑量非胃腸道：口

11、服=1: 3非胃腸道：口服=1: 1.2芬太尼透皮貼劑 25 g/h （透皮吸收）外貼嗎啡（口服）：可待因（口服）=1: 6.5芬太尼透皮貼劑g g/h , q72h劑量= 1/2 X 口服嗎啡mg/d劑量5）、阿片類藥物引起呼吸抑制的處理：納洛酮 0.4mg溶于生理鹽水 10ml中，每兩分鐘靜脈推注 0.5ml。或?qū)⒓{洛酮 O.8mg溶人生理鹽水 250ml中靜脈點滴。一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，則減少或停用納洛酮，以防納 洛酮對抗藥物鎮(zhèn)痛作用而致突發(fā)疼痛危象。6）、阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項：出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用， 用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量；應(yīng)用阿片類藥物同時應(yīng)重視對藥 物不良反應(yīng)的預(yù)防

12、；疼痛加劇時要增加單次用藥劑量，而不要增加給 藥次數(shù)；接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防疼痛干擾睡 眠；控釋片不可碾碎服用；應(yīng)用阿片類藥物治療時，應(yīng)有疼痛強(qiáng)度 及劑量滴定的記錄。四、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA患者自控鎮(zhèn)痛是指當(dāng)出現(xiàn)疼痛時， 通過PC碌置由患者控制給予鎮(zhèn)痛藥 物，單次劑量預(yù)先由醫(yī)師設(shè)定，以每給藥1次即可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛效果, 同時不產(chǎn)生明顯的過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制為理想劑量。間隔時間一般在 515分鐘。本方法效果好、安全性高，在臨床中應(yīng)用廣泛。1、優(yōu)點 患者自己可以控制疼痛，減少心理恐懼和焦慮；患者自己調(diào) 控用藥，易于達(dá)到最小有效濃度，容易適應(yīng)個體差異；不良反應(yīng)小，鎮(zhèn) 痛效果好；鎮(zhèn)痛

13、藥物的總量相對較少。2、缺點需要對使用者進(jìn)行培訓(xùn)；如果藥物濃度配置過低需反復(fù)給藥， 給藥的時間間隔過短，使患者感到疑慮和煩躁，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的滿意度較低。3、PCAW給藥途徑 主要包括靜脈、皮下、硬膜外腔和神經(jīng)干或神經(jīng)叢。 靜脈目前應(yīng)用最廣，可以方便地使用外周靜脈和鎖骨下靜脈留置管。可 以迅速滴定出最低有效濃度的用藥量。阿片類藥物PCIA的推薦方案:芬太尼PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛用量為0.19-2.0mg/天（濃度0.01mg80/ml）。 五、阿片類藥物的術(shù)后應(yīng)用1、劑量 阿片類藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)采用個體化劑量。在獲得鎮(zhèn)痛效果的同時 必須考慮不良反應(yīng)的影響。由于個體對阿片的需要相差很大，應(yīng)確定每 一位患者的阿片藥

14、物選擇、劑量和給藥頻率與途徑。小劑量靜脈滴定常 常是估計起始劑量的最佳方法。 隨后的劑量應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和不良反 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。如果給予等效劑量，所有阿片類藥物可以產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)痛效果。與體重相比，年齡是成人阿片類藥物需求量的更佳預(yù)測因在未使用過阿片類藥物的患者中，大手術(shù)后如果給予PCA馬啡鎮(zhèn)痛， 最初24小時的嗎啡需求量大約可以按照下面公式估計：2070歲患者的嗎啡需求量=100 年齡。也就是說，嗎啡需求量隨年齡增長進(jìn)行性降 低。當(dāng)然，患者間的個體差異很大，但這一方法可以用于阿片類初始劑 量的大概估計。獲得同樣鎮(zhèn)痛效果，老年患者需要的阿片類藥物劑量更小，而由于 年齡相關(guān)性清除半衰期的延長，鎮(zhèn)

15、痛時間更長。體重是目前確定兒童阿 片類藥物需求量的最重要因素，但同樣需要密切監(jiān)測，做到劑量的個體 化。2、阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量（表6-3）表6-3阿片類藥物的等效劑量嗎啡10mg 30mg哌替咤100mg300mg芬太尼0.1mgNA可待因130mg200mg曲馬多80100mg 100mg3、已發(fā)表的等效鎮(zhèn)痛劑量并不一致，對于每一例患者，必須將臨床反 應(yīng)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。由于這些藥物之間沒有完全交叉耐受性，因此在更換 藥物時應(yīng)采用低于等效劑量，滴定至起效。4、大劑量和（或）長期使用哌替咤可導(dǎo)致去甲哌替咤的積聚，該代謝產(chǎn) 物具有神經(jīng)毒性。不推薦口服哌替咤。5、不推薦分次肌注芬太尼。6、一般不推薦可待因單次口服劑量超過 60mg六、麻醉藥品、精神藥品常用劑量藥品類別患者類別注射劑型其他劑型控緩釋劑型麻醉