(新)ERCP相關(guān)配合含插管、切開等步驟

1、ERCP相關(guān)配合 1沐風(fēng)書苑i器械準(zhǔn)備基本物品：紗布、無菌碗、口墊、治療車藥物：利多卡因、造影劑（泛影葡安，歐乃派克）器械：導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、應(yīng)急碎石器、切開刀，鼻膽（胰）管、取石氣囊、支架、活檢鉗、細(xì)胞刷2沐風(fēng)書苑i基本步驟插管切開取石置管3沐風(fēng)書苑i一、導(dǎo)絲的選擇 OLYMPUS（黑泥鰍）2700mm、0.0354500mm、0.035先端500mm親水，導(dǎo)絲上有環(huán)狀和螺旋狀可識(shí)別標(biāo)記COOK4800mm、0.021胰管插管用4800mm、0.0352600mm、0.035前端親水頭一體化，不會(huì)掉頭BOSTON（黃斑馬）2600mm、0.0354500mm、0.035導(dǎo)絲

2、觸感較強(qiáng)插管的配合4沐風(fēng)書苑i導(dǎo)絲的選擇5沐風(fēng)書苑i抖動(dòng)前后方向抖動(dòng)，并向前推進(jìn)捻進(jìn)順、逆時(shí)針捻進(jìn)，注意要帶力向前圈入在導(dǎo)絲反折基礎(chǔ)上繼續(xù)推進(jìn)反向彈入需掌握好力度及角度塑性可做“J”型或“S”型塑性二、導(dǎo)絲的使用手法插管的配合6沐風(fēng)書苑i三、導(dǎo)絲使用注意事項(xiàng)根據(jù)病情選擇導(dǎo)絲導(dǎo)絲全程濕潤(rùn)親水內(nèi)鏡監(jiān)視下操作，不憑手感用力輕柔，避免反復(fù)拭插配合術(shù)者，保持導(dǎo)絲位置退導(dǎo)絲時(shí)，盤大圈握手中插管的配合7沐風(fēng)書苑i四、導(dǎo)絲使用常見問題乳頭、膽總管下段狹窄不盲目注射造影劑容易造成乳頭水腫X線下視野模糊不清導(dǎo)絲在狹窄的下方形成圈，如果推進(jìn)沒阻力，可將導(dǎo)管跟進(jìn)后再推進(jìn)，但要在X線下進(jìn)行，防止打結(jié)導(dǎo)絲容易進(jìn)入胰管，可

3、以先在胰管內(nèi)留置一根導(dǎo)絲，再試插膽管方向?qū)Ыz可先伸出導(dǎo)管1-2mm，然后再插管導(dǎo)絲如果拉出有阻力，不能用力拉出，應(yīng)先回退導(dǎo)管再拔出導(dǎo)絲插管的配合8沐風(fēng)書苑i五、導(dǎo)絲進(jìn)入左右肝內(nèi)膽管手法進(jìn)入左肝內(nèi)膽管導(dǎo)管置于膽總管遠(yuǎn)端插入導(dǎo)絲導(dǎo)管頂住膽總管右側(cè)壁反彈進(jìn)入切開刀置于肝門下方弓刀反彈 進(jìn)入右肝內(nèi)膽管導(dǎo)絲順導(dǎo)管方向直插導(dǎo)絲切開刀位于肝門下方直插取石氣囊拉直膽總管后直插插管的配合9沐風(fēng)書苑i弓刀反彈法直插法插管的配合10沐風(fēng)書苑i一、切開刀的選擇 OLYMPUS（聰明刀）刀絲長(zhǎng)度20mm、25mm、30mm三腔、預(yù)彎、導(dǎo)絲孔和打造影劑孔分開COOK泥鰍刀圓頭刀、預(yù)載導(dǎo)絲、帶導(dǎo)絲鎖、導(dǎo)絲孔和打造影劑孔同孔

4、迷你刀用于胰管、小乳頭插管畢式刀反式刀向設(shè)計(jì)，專用于畢式切開BOSTON三腔針狀切開刀，可帶導(dǎo)絲切開的配合11沐風(fēng)書苑i切開的配合12沐風(fēng)書苑i切開11-12點(diǎn)方向 開始切開 切開至皺襞 切開成功切開的配合13沐風(fēng)書苑i二、切開配合的基本注意事項(xiàng)根據(jù)乳頭形態(tài)選擇切開刀插管成功后造影，確定切開必要后保留1/31/2導(dǎo)絲在乳頭內(nèi)切開功率：混合電流20-30W即可切開時(shí)應(yīng)保持一定的刀絲松緊度，避免自主改變刀弓張力切開過程中保持導(dǎo)絲在膽總管內(nèi)位置切割過程中遇出血，可先電凝大致出血點(diǎn)，再行切割切開完畢后，可將切開刀插入膽管內(nèi)，弓背抬高一定程度退出乳頭開口，以便評(píng)估切口大小切開的配合14沐風(fēng)書苑i刀絲與乳

5、頭接觸面積過大，退出部分刀絲即可刀絲與乳頭未有效接觸，崩緊刀絲并上抬抬鉗器乳頭炎性增生，加大功率凝固電流過度，焦痂過多，調(diào)整功率并清理刀絲切開的配合三、切開無效的原因及處理15沐風(fēng)書苑i使用專用切開刀，從輸入襻插入，與正常方向相反切開的配合四、畢式切開16沐風(fēng)書苑i畢式切開切開的配合17沐風(fēng)書苑i用胃鏡可帶導(dǎo)絲針狀切開刀切開刀可旋轉(zhuǎn)把手改變刀弓方向切開的配合五、畢式切開配合技巧18沐風(fēng)書苑i由下至上法由上至下法切開的配合六、針刀預(yù)切開的配合19沐風(fēng)書苑i切開的配合七、針刀結(jié)石嵌頓開窗術(shù)20沐風(fēng)書苑i切開的配合八、針刀切開配合相關(guān)事項(xiàng)針狀刀刀頭伸出不宜過長(zhǎng)，尤其是在預(yù)切開深度不夠再深切時(shí)刀頭有焦

6、痂應(yīng)及時(shí)清除切開出血及時(shí)處理保持切開面視野清楚21沐風(fēng)書苑i取石的配合一、取石器械的選擇 OLYMPUS分軟絲、硬絲、八絲型、前端八絲型及可旋轉(zhuǎn)兼導(dǎo)絲型COOK螺旋三絲型、四絲型、八絲型BOSTON導(dǎo)絲介導(dǎo)碎石一體化取石氣囊三腔塑形球囊22沐風(fēng)書苑i取石的配合23沐風(fēng)書苑i取石的配合24沐風(fēng)書苑i取石的配合二、取石網(wǎng)籃的配合技巧越過結(jié)石后再張開網(wǎng)籃來回晃動(dòng)網(wǎng)籃使結(jié)石陷入結(jié)石陷入后收緊網(wǎng)籃如發(fā)現(xiàn)結(jié)石套取不完全，可將網(wǎng)籃處于半合狀態(tài)，輕輕抖動(dòng)手柄，盡最大量套取結(jié)石偏大可選用彈性強(qiáng)度大點(diǎn)的網(wǎng)籃結(jié)石偏小可選用螺旋形網(wǎng)籃（四絲、八絲）25沐風(fēng)書苑i取石的配合三、取石球囊配合技巧術(shù)前檢查球囊是否漏氣，充氣

7、后球囊是否形態(tài)均勻取石前應(yīng)分析結(jié)石形態(tài)，如果呈多邊型，最好改用網(wǎng)籃取石對(duì)不顯影的肝內(nèi)膽管，可將球囊置于下方，充氣后再造影對(duì)膽總管上段結(jié)石，導(dǎo)絲越過困難時(shí)，可將氣囊充氣于結(jié)石下方，利用虹吸原理將結(jié)石拉至更方便套取的部位26沐風(fēng)書苑i取石的配合四、取石過程中的常見問題1、膽管高位結(jié)石不宜套取？可使用帶導(dǎo)絲網(wǎng)籃，越過結(jié)石后套取2、膽囊管開口低，總是進(jìn)入膽囊管？可在進(jìn)入乳頭后，使網(wǎng)籃前段張開一部分，然后術(shù)者再進(jìn)網(wǎng)籃27沐風(fēng)書苑i取石的配合四、取石過程中的常見問題3、膽總管扭曲、狹窄，結(jié)石不宜取出？可使用取石氣囊拉直膽道，乳頭擴(kuò)張后再取石4、肝內(nèi)膽管結(jié)石不能越過套??？可使用氣囊利用虹吸原理拉至膽總管套取

8、28沐風(fēng)書苑i取石的配合四、取石過程中的常見問題5、尾狀膽總管下段結(jié)石如何套取？可利用硬度比較大的網(wǎng)籃，將其最大直徑處于乳頭開口出，利用負(fù)壓吸引將其吸出6、取石網(wǎng)籃套住結(jié)石后，拉不出甩不掉怎么辦？可注入生理鹽水潤(rùn)滑鋼絲，將網(wǎng)籃推至較粗膽管處或分叉處，頂住膽管壁使鋼絲彎曲，輕柔抖動(dòng)，使結(jié)石游離，如果分離不掉就應(yīng)急碎石29沐風(fēng)書苑i取石的配合四、取石過程中的常見問題7、活體蛔蟲不宜套取怎么辦？可選用可旋轉(zhuǎn)網(wǎng)籃，在蛔蟲頭端或尾端輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)，將蛔蟲收入網(wǎng)籃內(nèi)，網(wǎng)籃不宜收過緊，以免拉斷蛔蟲8、取石網(wǎng)籃絲卡在抬鉗器里面怎么辦？先將外套管完全放松，再抬高抬鉗器，伸縮網(wǎng)籃手柄，使之取出，應(yīng)注意網(wǎng)籃前端容易損傷腸

9、壁30沐風(fēng)書苑i取石的配合四、取石過程中的常見問題9、結(jié)石嵌頓于膽總管下段，器械不能進(jìn)入怎么辦？應(yīng)改用切開刀帶導(dǎo)絲，各個(gè)角度試插管，放入導(dǎo)絲后，用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張，如果結(jié)石能推動(dòng)，則推至較寬膽總管處套取，如果不能推動(dòng)，可先安置鼻膽引流管，擇期再取31沐風(fēng)書苑i取石的配合五、碎石網(wǎng)籃及應(yīng)急碎石器絞盤式碎石器應(yīng)急碎石器搖柄式碎石器槍式碎石器32沐風(fēng)書苑i取石的配合六、碎石的配合注意事項(xiàng)使用前應(yīng)對(duì)碎石器做詳細(xì)的檢查，一切完好后方進(jìn)入膽道碎石網(wǎng)籃套取結(jié)石方法同取石網(wǎng)籃碎石時(shí)應(yīng)置于膽道寬松處碎石后應(yīng)用碎石網(wǎng)籃清掃，有較大結(jié)石再次碎除，以免取石網(wǎng)籃清掃造成再次嵌頓，清掃原則也應(yīng)是從下到上33沐風(fēng)書苑i取石的

10、配合七、碎石網(wǎng)籃使用注意事項(xiàng)由于碎石網(wǎng)籃使用沒有取石網(wǎng)籃靈活，在越過結(jié)石方面較取石網(wǎng)籃差，遇此情況可先向膽道內(nèi)注射稀薄造影劑，使膽管擴(kuò)張，在膽管壁和結(jié)石之間形成更大的空隙，方便通過。34沐風(fēng)書苑i取石的配合八、應(yīng)急體外碎石注意事項(xiàng)進(jìn)入金屬管鞘防止損傷胃腸黏膜避免短鏡身狀態(tài)碎石金屬鞘頭端應(yīng)垂直對(duì)于乳頭開口剪斷后的網(wǎng)籃絲應(yīng)對(duì)齊后上于手柄35沐風(fēng)書苑i插管的配合鼻膽（胰）管COOK：NPDS-5(鼻胰管：長(zhǎng)250cm，5Fr）OLYMPUS： (鼻膽管：長(zhǎng)250 cm，7Fr）一、鼻膽（胰）管的選擇36沐風(fēng)書苑i插管的配合鼻膽（胰）管37沐風(fēng)書苑i插管的配合二、鼻膽（胰）管配合注意事項(xiàng)注水潤(rùn)滑鼻膽（

11、胰）管保證鼻膽（胰）管順利插入，而導(dǎo)絲前段不宜進(jìn)入過深口鼻交換時(shí)最好用器械雙引，以防被咬傷引流管面部妥善固定后再次抽吸膽汁堵塞時(shí)可用稀釋的抗生素液沖洗懷疑脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)透視檢查，必要時(shí)重新置管38沐風(fēng)書苑i插管的配合鼻膽管引流術(shù)39沐風(fēng)書苑i插管的配合三、支架類型選擇GPSO-5-7F雙側(cè)翼SPSOF-5-7F單豬尾40沐風(fēng)書苑i插管的配合支架類型選擇BOSTON（一體式）預(yù)裝支架推拉一體完成準(zhǔn)確放置支架安全環(huán)設(shè)計(jì)41沐風(fēng)書苑i插管的配合支架類型選擇金屬支架1.微創(chuàng)（8Fr） 860mm，80mm，100mm2.BOSTON（1）不帶膜RX4964(1040mm/8F)RX4965(1060mm

12、/8F）RX4966(1080mm/8F）RX4981(10100mm/8F）（2）帶膜6970（1040mm/8F）6971(1060mm/8F）6972 (1080mm/8F）42沐風(fēng)書苑i插管的配合43沐風(fēng)書苑i插管的配合四、支架釋放要點(diǎn)一手握住支架輸送器的內(nèi)芯固定不動(dòng)，一手握住支架輸送器的外套管，緩慢向后拉外套管，在透視下見支架完全釋放后，退出輸送器和導(dǎo)絲在釋放過程中，術(shù)者也將支架緩慢向后拉，以便調(diào)整位置44沐風(fēng)書苑i插管的配合五、支架釋放的注意事項(xiàng)支架插入前，用生理鹽水沖洗管腔造影成功后，導(dǎo)絲通過狹窄段后行探條或氣囊擴(kuò)張注意調(diào)整導(dǎo)絲位置，避免導(dǎo)絲反折支架釋放困難，抬鉗器過分抬舉外套管變形起皺，支架前端金屬絲刺入外套