二乙評(píng)審工作開展情況匯報(bào)課件

1、二乙醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)2014年5月9日迎評(píng)工作開展情況完善相關(guān)的制度、職責(zé)修訂完善常用應(yīng)急預(yù)案、工作流程制定持續(xù)改進(jìn)方案、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則整理管理資料，分類建檔應(yīng)用PDCA開展日常督查工作迎評(píng)工作開展情況2013年3月7日召開科主任會(huì)議，對(duì)迎評(píng)辦分配給各科的核心條款，進(jìn)行了分解和學(xué)習(xí)。核心條款33條，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)20條；院辦9條、協(xié)助1條；護(hù)理部1條、協(xié)助3條；院感3條、協(xié)助1條；另藥劑科、檢驗(yàn)科、急診科、臨床科室對(duì)應(yīng)完成各自工作。2014年6月30日全部完成。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒

2、、外科洗手操作規(guī)程）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。此條款目前為C級(jí)，迎評(píng)時(shí)力爭(zhēng)達(dá)到A級(jí)4.23.5.1：此核心條款能完成，目前醫(yī)院的疾病分類編碼與手術(shù)操作分類編碼人員有資質(zhì)。 （）4.23.5采用醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類

3、ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼（）1.現(xiàn)在還無(wú)ICD-9分類編碼，ICD-10的編碼要全部做完，病歷診斷了幾個(gè)疾病，幾個(gè)疾病都有應(yīng)有編碼；內(nèi)科3、外科3、婦產(chǎn)科2個(gè)專業(yè)病歷準(zhǔn)備，按附件1；無(wú)病種的，第2、3診斷找出來(lái)，每個(gè)病種至少25份，表格打印出來(lái)。2.要盡快聯(lián)系軟件公司解決信息統(tǒng)計(jì)；迎評(píng)工作開展情況匯報(bào)2013年4月至6月醫(yī)院2次召開科主任會(huì)議，對(duì)評(píng)審辦分配給科室的普通條款，進(jìn)行了分解和學(xué)習(xí)。2013年12月進(jìn)行了1次初查，2014年5月進(jìn)行了評(píng)審前的再次自查。普通條款：550個(gè)目前自評(píng)等級(jí)：其中16個(gè)條款為E級(jí)，55個(gè)條款為D級(jí)，其他512個(gè)條款均

4、為C級(jí)及以上。重癥醫(yī)學(xué)管理（可選核心指標(biāo)2）完善臨床及急診科搶救室，且設(shè)備及操作到位，開展危急重病人治療搶救要有病歷記錄，以彌補(bǔ)第4章第8節(jié)重癥醫(yī)學(xué)管理無(wú)的不足；搶救室的器械管理及消毒由護(hù)理部負(fù)責(zé)，有登記，病歷完成由科主任負(fù)責(zé)。其中2個(gè)核心條款一定要達(dá)標(biāo)；4.8.2.1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成4.8.4.1 院感科負(fù)責(zé)完成，護(hù)理部、臨床檢驗(yàn)科室配合病理管理與持續(xù)改進(jìn)（22款 核心1）各科在病歷中貼好報(bào)告單，病理內(nèi)容告知病人及病歷做好記錄，要爭(zhēng)取全部得分。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，各科室配合。4.16.4.1 醫(yī)務(wù)科 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95；迎評(píng)工作開展情況匯報(bào)修訂了醫(yī)

5、院工作制度、崗位職責(zé)，核心制度，初步完成編制了臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)匯編等。手術(shù)安全核查開展手術(shù)核查演練，確?；颊呤中g(shù)安全 針對(duì)日常醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)，患者手術(shù)方面存在的安全隱患。2013年11月27日醫(yī)務(wù)科組織外系科室、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)了我院手術(shù)安全核查制度。并于28日上午，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，組織外科、麻醉科、手術(shù)室開展手術(shù)安全核查流程演練。手術(shù)科室的科主任及護(hù)士長(zhǎng)參加了此次觀摩。 通過(guò)詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)講解及演練，使廣大手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士更進(jìn)一步的掌握了手術(shù)安全核查工作流程及落實(shí)手術(shù)規(guī)范化操作。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，手術(shù)醫(yī)師、麻

6、醉師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查核對(duì)，避免誤差。完善相關(guān)醫(yī)療管理制度修訂和完善了相關(guān)醫(yī)療管理制度 對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立完成臺(tái)帳建設(shè)。 截止到目前，醫(yī)院建立了科室管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、臨床路徑管理、應(yīng)急管理、三基培訓(xùn)、教學(xué)管理、科研管理等臺(tái)帳文件盒。但文件盒的資料內(nèi)容還需進(jìn)一步整理、補(bǔ)充、完善，直至達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。 應(yīng)對(duì)策略 P-D-C-AP 學(xué)習(xí)、精讀細(xì)則 制訂、完善制度D 培訓(xùn)實(shí)施C 檢查反饋A 分析總結(jié)持續(xù)改進(jìn) 全面質(zhì)量管理 全員 全過(guò)程 全系統(tǒng)全員參與，統(tǒng)一思想并強(qiáng)化認(rèn)識(shí) 等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是頭等大事，關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量和提升（進(jìn)行

7、全面的自我提升）。 認(rèn)真學(xué)習(xí)，把握標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化內(nèi)容，分工明確，責(zé)任到人，通過(guò)自評(píng)，要下大力氣做好自查自改,查找弱項(xiàng)，分析缺陷、及時(shí)彌補(bǔ)和完善；把握進(jìn)度，逐步改進(jìn) 。對(duì)評(píng)審評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí)凡事都應(yīng)有職責(zé)、制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制評(píng)審是手段、整改是目標(biāo)評(píng)審是手段、提升是目標(biāo)評(píng)審是手段、發(fā)展是根本找問(wèn)題、找差距、找不足 目標(biāo)：持續(xù)改進(jìn)對(duì)評(píng)審評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí) 下一步工作打算1、全力以赴做好等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。2、健全管理職能體系，逐步走向精細(xì)化管理。3、繼續(xù)探索和規(guī)范病歷質(zhì)控體系，不斷提高病歷質(zhì)量。4、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用行政管理，探索長(zhǎng)效機(jī)制。5、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)師理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，并將培訓(xùn)工作常態(tài)化。 通過(guò)質(zhì)量安全管理，達(dá)到四個(gè)減少目前亟待解決的問(wèn)題醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療工作和醫(yī)務(wù)管理的主要職能部門。在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療行政管理、醫(yī)患關(guān)系管理和科教研等工作。 醫(yī)療工作是醫(yī)院工作的中心，良