艾滋病的常見機(jī)會(huì)感染課件

1、艾滋病的常見機(jī)會(huì)性感染機(jī)會(huì)性感染（Opportunistic Infections，OIs）定義當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對(duì)致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染機(jī)會(huì)性感染（Opportunistic Infections，OIs）機(jī)會(huì)性感染在AIDS的診斷、臨床分期及臨床治療中占有非常重要的地位機(jī)會(huì)性感染是患者就診、入院、死亡的重要原因機(jī)會(huì)性感染（Opportunistic Infections,OIs）特點(diǎn)病原體多樣病情復(fù)雜可涉及多個(gè)臟器的損傷、治療難度大、療程長(zhǎng)機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生與 CD4水平相關(guān)預(yù)防治療可以降低發(fā)生率、死亡率常見機(jī)會(huì)性感

2、染部位HIV-1自然史和常見感染5種最常見 OIsDivision Epidemiology, Dpt Communicable Diseases Control, MOPH, May 1998常見機(jī)會(huì)性感染細(xì)菌感染真菌感染病毒感染原蟲感染細(xì)菌性感染機(jī)會(huì)性細(xì)菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素病原學(xué)以侵襲力、毒力大的致病菌多見，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌及綠膿桿菌。其他的還有大腸桿菌、表皮葡萄球菌、沙門氏菌屬等。 肺炎鏈球菌 67% 流感嗜血桿菌 15% 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 腦膜炎奈瑟球菌 軍團(tuán)菌屬菌種 諾卡菌屬菌種 放線菌屬菌種HIV感染者細(xì)菌性肺炎常見致病菌細(xì)菌性感染肺

3、炎可有急起高熱、胸痛、咳嗽、膿痰胸片：肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)抗菌治療有效易復(fù)發(fā)細(xì)菌性感染敗血癥 反復(fù)發(fā)熱、感染中毒癥狀，多臟器受累感染性心內(nèi)膜炎肺及其他部位感染時(shí)易發(fā)生，IVDU及靜脈插管也是誘發(fā)因素典型表現(xiàn)為發(fā)熱、心瓣膜雜音、貧血、皮膚粘膜瘀點(diǎn)，肝脾腫大感染性腹瀉 急、慢性的腹瀉皮膚感染細(xì)菌性感染診斷性檢查痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)抗菌治療按照通用的原則進(jìn)行療效判斷迅速有效結(jié)核病患者的免疫抑制程度對(duì)結(jié)核病的臨床特征具有重要影響免疫功能相對(duì)較完善時(shí)，臨床特征典型晚期時(shí)多累及肺外、彌漫性肺浸潤(rùn)、無空洞但有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大結(jié)核病HIV疾病早期HIV疾病晚期臨床過程較緩慢全身性癥狀/體征較少較急全

4、身性癥狀/體征明顯病變部位以肺為主以肺外和播散性為主胸片上肺葉空洞性病變彌散性或下肺葉浸潤(rùn)淋巴結(jié)腫大PPD通常陽(yáng)性通常陰性痰涂片/培養(yǎng)通常陽(yáng)性有肺部病變時(shí)通常陽(yáng)性傳染性肺部受累時(shí)有傳染性肺部受累時(shí)有傳染性治療應(yīng)答極佳極佳結(jié)核病治療中重點(diǎn)結(jié)核病的治療TB/HIV治療時(shí)機(jī)藥物間的相互作用非結(jié)核性分枝桿菌病鳥型分枝桿菌復(fù)體（Mycobacterium avium complex，MAC）AIDS患者播散性感染的常見原因CD4+50個(gè)/mm3堪薩斯分枝桿菌（M.Kansasii）僅次于MAC臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促胸片：間質(zhì)性改變真菌感染是出現(xiàn)最早、發(fā)生率最高的機(jī)會(huì)性感染 病原學(xué)常見的有曲菌、念

5、珠菌、肺孢子菌、隱球菌、青霉菌、球孢子菌和組織胞漿菌部位消化道、呼吸道、腦脊液 、淋巴結(jié)、骨髓、血液念珠菌感染口腔(鵝口瘡)食道（食道炎表現(xiàn)為潰瘍或糜爛，可有咽痛、吞咽困難）腸道（感染性腹瀉）陰道（外陰瘙癢、白色凝乳狀分泌物）肺炎 口腔念珠菌感染 Oral candidiasis（OC）鵝口瘡食管念珠菌病 黃甲綜合征腳癬體癬脂溢性皮炎肺孢子菌肺炎(Pneumocytosis jiroveci Pneumonia, PCP)AIDS患者最常見的肺部并發(fā)癥，最重要的機(jī)會(huì)性感染之一約50%左右的AIDS病人會(huì)出現(xiàn)PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3是PCP發(fā)生的最大

6、的危險(xiǎn)因素PCP臨床特點(diǎn)傾向于緩慢以逐漸進(jìn)行性呼吸急促、干咳，通常伴發(fā)熱為特征肺部體征少，很少有干、濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例PCP影像學(xué)特點(diǎn)典型：間質(zhì)性浸潤(rùn)不典型：任何類型的局灶性浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、空洞、肺氣囊、粟粒性浸潤(rùn)、正常類似結(jié)核的累及肺上葉的局灶性病變，較多見于戊烷脒霧化吸入預(yù)防PCP患者肺氣囊和自發(fā)性氣胸可見于首發(fā)癥狀，但復(fù)發(fā)病例更多見胸部X線檢查最常見的異常表現(xiàn)是往往在起病1周以后出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)格狀、條索狀或斑點(diǎn)顆粒狀陰影，自肺門向外擴(kuò)散，以后可融合成結(jié)節(jié)、片狀或磨玻璃影，雙側(cè)從肺門到肺周的間質(zhì)和肺泡間質(zhì)進(jìn)行性的浸潤(rùn)，而縱隔和胸膜沒有異常。肺部CT檢查在全肺?？梢姷叫〉?/p>

7、薄壁樣囊腫也是PCP的常見表現(xiàn)。非典型臨床表現(xiàn)氣胸和空洞形成 10%原因不明的發(fā)熱肺外肺孢子蟲感染淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓、胃粘膜、腎上腺等PCP診斷病原體檢查通常以肺組織或下呼吸道分泌物標(biāo)本查肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體為金標(biāo)準(zhǔn)。 痰液檢查，檢出率低。支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經(jīng)支氣管肺活檢經(jīng)皮膚肺穿刺活檢或開胸肺組織活檢臨床診斷PCP診斷臨床診斷要點(diǎn)AIDS診斷明確，CD4+多200 cells/mm3慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動(dòng)脈PO280mmHg，LDH升高X線胸片符合PCP表現(xiàn)：雙下肺紋理增粗，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變?；虺拭Ａ痈淖僑MZco治療有效PCP治療輕至中度的治療(指氧

8、分壓大于70mmHg時(shí))SMZco 80-100mg/kg/d Tid-Qid 應(yīng)用21天克林霉素 ：600mg Tid合用伯喹30mg Qd。共用21天。G-6-PD 缺乏癥患者禁用伯喹氨苯砜： 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid共應(yīng)用21天重度的治療(指氧分壓小于70mmHg時(shí))在選用上述任何一種方案時(shí)，加用激素治療。強(qiáng)的松 40mg Bid,應(yīng)用5天后改為 40mg Qd ，5天后再改為 20mg Qd。應(yīng)用11天。PCP治療效果應(yīng)答較緩慢治療3-4天影像學(xué)及臨床癥狀可呈現(xiàn)加重趨勢(shì)皮質(zhì)類固醇可緩解療程較久時(shí)病情加重，須考慮混合感染3536發(fā)病機(jī)理肺泡毛細(xì)血管通透性

9、增加，肺上皮I型細(xì)胞脫落，肺泡內(nèi)充滿肺孢子蟲和泡沫樣滲出物蟲體大量繁殖，在肺組織內(nèi)擴(kuò)散肺泡的表面活性物質(zhì)減少，肺的順應(yīng)性降低為清除肺泡內(nèi)滲出物肺泡II型上皮細(xì)胞呈代償性肥大，肺泡間隙上皮細(xì)胞增生、肥厚、部分脫落，導(dǎo)致透明膜形成，間質(zhì)纖維化，造成肺功能嚴(yán)重障礙，最后可死于呼吸衰竭在I型肺泡上皮細(xì)胞(潛在感染)免疫功能下降呼吸道PC隱球菌病可發(fā)生于任何年齡。男性多于女性（31 ）HIV與隱球菌感染HIV患者易感性增高進(jìn)行性加重與CD4100/mm3緊密相關(guān)隱球菌病 肺隱球菌病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病 皮膚粘膜隱球菌病 骨隱球菌病 內(nèi)臟隱球菌病肺隱球菌病可能是最早的病變，可無肺外隱球菌感染原發(fā)性肺部感

10、染氣管炎或肺炎癥狀與肺結(jié)核不易區(qū)分，如低熱、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸悶、倦怠、體重減輕等，但多趨于自愈，嚴(yán)重者罕見。X-ray結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、播散型、空洞轉(zhuǎn)歸自愈結(jié)節(jié)、肺隱球菌球、空洞、胸腔積液播散隱球菌肺炎隱球菌肺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病癥狀頭痛 97%最早，或唯一初為間歇性，進(jìn)行性加重，后期劇烈難忍發(fā)熱 一般在39以下，熱型不規(guī)則AIDS并隱球菌腦膜炎的最早癥狀之一腦膜刺激征和錐體束癥腦膜刺激征缺如或不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病癥狀眼部癥狀 25%繼發(fā)于神經(jīng)炎周圍粘連性蛛網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等視物模糊、畏光、復(fù)視、視力下降、甚至失明眼底檢查見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出、出血其他陣發(fā)性眩暈、暈厥聽力下降

11、、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)或減弱（10%）。性格、行為異常，定向力障礙以及意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病注意10%無癥狀表現(xiàn)10%-40% 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)20% 腦脊液無異常皮膚粘膜隱球菌病原發(fā)、繼發(fā)1015%由腦膜、肺部和其他病灶播散所致自覺癥狀并不嚴(yán)重，病程漫長(zhǎng)皮損主要表現(xiàn)面部痤瘡樣皮疹、硬結(jié)或潰瘍。面部、頭皮部位多見粘膜損害表現(xiàn)不一，表淺潰瘍、粘性滲出、腫塊樣、結(jié)節(jié)、肉芽腫等，好發(fā)于上顎、牙齦、舌、鼻咽、鼻縱隔原發(fā)隱球菌隱球菌病骨隱球菌病全身骨骼均可累及，X線顯示溶骨性破壞內(nèi)臟隱球菌病播散引起，腎、心、睪丸、前列腺、眼部、肝、脾、淋巴結(jié)等部位隱球菌性敗血癥隱球菌病診斷實(shí)驗(yàn)室

12、檢查腦脊液檢查和結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變相似合并AIDS時(shí)可呈正常表現(xiàn)病原學(xué)檢查隱球菌病治療原則所有CNS或其他類型的肺外隱球菌病均應(yīng)治療支持療法降顱壓脫水、放腦脊液、側(cè)腦室外引流抗真菌藥物等AIDS合并隱腦的首選方案（NIAID）二性霉素 B 0.7mg/kg/d，IV + 5-FC PO 100mg/kg/d 14天； 氟康唑 400mg/d 8周； 氟康唑 200mg/d； 直至腦脊液（-）AIDS合并隱腦的替代方案（NIAID）二性霉素 B 0.7-1.0mg/kg/d， IV 14天； 氟康唑 400mg/d 8 to 10 周； 氟康唑 400-800mg/d， PO + 5-FC

13、 100mg/kg/d PO 6 to 10周。二性霉素脂質(zhì)體 4mg/kg/d， IV 14天； 氟康唑 400mg/day 8 to 10 周； 伊曲康唑 200mg PO bidAIDS合并隱腦的治療方案比較AmB+5-FC/AmB可作為首發(fā)治療全過程的處理措施氟康唑輕型較伊曲康唑療效好缺點(diǎn)是迅速肅清CSF中隱球菌作用較AmB小氟康唑+5-FC不推薦馬爾尼菲青霉?。≒enicilliosis Marneffei）隱匿發(fā)病發(fā)熱呈不規(guī)則、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)最常受累 (7585%) 皮膚癥狀-臨床特征壞死性丘疹：隆起于皮膚的丘疹中央發(fā)生壞死，壞死處凹陷呈臍窩狀。消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、心血

14、管病變壞死性丘疹胸片表現(xiàn)肺部炎癥肺紋理增粗，肺門淋巴結(jié)腫大，大片或多發(fā)性小片狀浸潤(rùn)性病變，單發(fā)或多發(fā)性肺膿腫，可見液平面。間質(zhì)性肺炎滲出性胸膜炎肺及肺門淋巴結(jié)均無鈣化陰影 男，30歲，雙肺炎癥 同左圖病例，治療2周后復(fù)查馬爾尼菲青霉病診斷臨床特征發(fā)熱、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、皮膚多發(fā)性膿腫、炎性丘疹（壞死性丘疹）、肝大、脾大、貧血、白細(xì)胞增高、胸片肺部浸潤(rùn)性病變確診病原學(xué)培養(yǎng)病理診斷PM培養(yǎng)（25） 生長(zhǎng)快，長(zhǎng)出白色菌落，二三天后漸變?yōu)辄S綠色絨狀 PM培養(yǎng)（25） 二周后呈灰綠色粉狀，產(chǎn)玫瑰紅色素、染紅培養(yǎng)基 圖1 菌株轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基25培養(yǎng)7d ，菌落白色絨狀，產(chǎn)生可溶性紅色素使整個(gè)

15、培養(yǎng)基染成紅葡萄酒色。圖2 25培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為菌絲相，產(chǎn)生帚狀枝，對(duì)稱性雙輪生，孢子鏈散亂，孢子檸檬形，有孢間連體 PAS100。 圖337培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為酵母相，圓或卵圓，有臘腸狀體及橫隔，分裂繁殖PAS1000。馬爾尼菲青霉病治療嚴(yán)重病例兩性霉素B（1.0mg/kg.d）2周，伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑400mg/d 6周中度感染伊曲康唑或酮康唑、氟康唑AIDS：伊曲康唑200mg/d 維持病毒感染病原學(xué)CMVHSVVZVCMV感染常造成視網(wǎng)膜炎，是AIDS病人視力障礙的主要原因。眼底鏡可見血管周圍的黃色滲出物及眼底出血還可造成潰瘍性食管炎、潰瘍性腸炎、間質(zhì)性肺炎、腦

16、膜腦炎、肝炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎 CMV視網(wǎng)膜炎CMV食道炎吞咽痛或吞咽困難治療：更昔洛韋、磷甲酸鈉復(fù)發(fā)率高M(jìn)32歲，AIDS。主訴吞咽疼痛，食道鏡顯示食道多個(gè)炎癥潰瘍。病理活檢：細(xì)胞內(nèi)可見CMV病毒包涵體和細(xì)胞核內(nèi)皰疹病毒包涵體。 CMV結(jié)腸炎HSV特點(diǎn)是難愈性、易復(fù)發(fā)性、易全身播散性的皮膚、粘膜皰疹 播散性單純皰疹病毒(HSV-1)感染HSV食道炎吞咽痛或吞咽困難食道潰瘍急性發(fā)作，劇烈疼痛，病變范圍廣泛可伴隨口腔皰疹診斷：病理檢查治療：阿昔洛韋AIDS患者，M 31歲。主訴吞咽疼痛和吞咽困難，診斷：食道皰疹潰瘍。經(jīng)抗病毒治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 HSV生殖器感染先出現(xiàn)丘疹，迅速擴(kuò)增形成充滿液體的水

17、皰，觸之疼痛和柔軟。水皰可破裂形成潰瘍、結(jié)痂和上皮化肛周感染慢性肛周皰疹和潰瘍?cè)谀型詰倩颊咻^常見，常累及直腸。 水痘-帶狀皰疹病毒（VZV） 感染 播散性水痘-帶狀皰疹病毒感染原蟲感染病原學(xué)弓形蟲隱孢子蟲弓形蟲病弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病弓形蟲病人類對(duì)弓形蟲普遍易感。幼兒、免疫功能低下者、與動(dòng)物密切接觸者更易感染。 弓形蟲病免疫功能低下患者，特別是HIVAIDS患者，弓形蟲感染常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性感染弓形蟲病臨床特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)是弓形蟲病最常見的部位，占80，其次為視網(wǎng)膜，為510；心肌炎比較少見。其他組織，如肝臟和膀胱，常在組織學(xué)或尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)播散的病灶。弓形蟲病臨床

18、表現(xiàn)弓形體腦炎持續(xù)頭痛、低熱、昏迷、意識(shí)模糊或定向障礙，也可引起癲癇或中風(fēng)癥狀。其他癥狀還有復(fù)視、側(cè)盲、全盲、步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、個(gè)性改變、幻覺等弓形體肺炎與PCP相似，表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性炎癥脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視力急劇下降、視野缺損、飛蚊癥等。眼底鏡典型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出現(xiàn)厚密不透光的邊框，有白色或黃色分泌物，常無出血弓形蟲病診斷血清學(xué)檢查 由于大多數(shù)感染由潛伏感染活化，不引起IgM反應(yīng)，同時(shí)弓形體腦炎時(shí)，抗體可為陰性，而 IgG陽(yáng)性的人很多，意義有限臨床診斷臨床表現(xiàn)，腦部放射性檢查和對(duì)治療的反應(yīng) CT典型表現(xiàn)為一至多個(gè)壞死性膿腫，抗原蟲治療后10-14天腦的病損有改善，可以證實(shí)為弓形體感染。確診依靠微生物學(xué)檢查在病理活檢或體液中發(fā)現(xiàn)胞外或胞內(nèi)的滋養(yǎng)體 腦弓形體病急性期治療 首選方案乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此后50-75mgQd聯(lián)合磺胺嘧啶11.5gQ6h加用甲酰四氫葉酸1020mg/d治療替代方案 乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸，聯(lián)合下列藥物之一：克林霉素600mgQ6h,PO或IV；阿齊霉素9001200mg PO,Qd克拉霉素500mg PO，Bid氨苯砜100mgPO,Qd。療程6周以上TMP5mg/kg+SMZ25mg/kg PO或IV，Bid療程6周以上，維持治療劑量