膀胱全切尿路改道術后的護理進展課件

1、膀胱全切、尿路改道術后的護理進展 前言 膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一,是直接威脅患者生存的疾病。世界范圍膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第9位,在我國,男性膀胱癌的發(fā)病率居全身腫瘤的第8位,女性排在第12位以后,膀胱癌可發(fā)生任何年齡,但主要在中年以后,并且發(fā)病率隨著年齡增長而增長。致病因素 發(fā)生是復雜、多因素的,既有內在因素,又有外在因素。較明確兩大致病因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學用品,約30%50%是吸煙引起的;約20%是職業(yè)因素引起的 ,如從事紡織、染料、橡膠、油漆、皮革等,其中還包括慢性感染、濫用非那西丁止痛劑、長期喝咖啡及染發(fā),有家族史危險性明顯增加。膀胱癌的診斷 5.膀胱鏡檢查和活檢

2、:是診斷膀胱癌最可靠的方法,可明確腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況,同時對腫瘤和可疑病變行活檢以明確病理診斷。鑒別診斷1.腎、輸尿管腫物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激癥狀,檢查尿脫落細胞學檢查、泌尿系統(tǒng)造影。2.前列腺癌:終末血尿,甚至全程血尿,出血前出現(xiàn)排尿困難,直腸指診、B超、PSA、活組織檢查等。3.尿道腫瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道鏡鑒別。4.泌尿系結核:血尿合并膿尿,尿液檢查有抗酸桿菌。5.尿石癥:鏡下血尿,伴有疼痛,發(fā)作行腎絞痛。手術治療1.經(jīng)尿道膀胱鏡電切術或電灼術(TURBT):適用于直徑2cm以下,表淺、惡性程度低的腫物。2.膀胱部分切除術:不能經(jīng)腔內

3、切除的局限性浸潤癌。3.全膀胱切除術:適應癥:多發(fā)的、浸潤深、反復復發(fā)的腫瘤；估計膀胱部分切除不能保留足夠膀胱容量；位于膀胱三角區(qū)和頸部的腫瘤。手術治療切除范圍:膀胱、精囊、前列腺、后尿道及盆腔淋巴結。手術方法:尿流改道術包括不可控尿路改道、可控尿路改道、膀胱重建術等。手術方法的選擇應根據(jù)患者的情況,如年齡、伴發(fā)病、預期壽命、盆腔手術、結合患者的要求及術者經(jīng)驗的選擇。可控性尿路改道1.利用肛門控制尿液:利用肛門括約肌控制尿液,包括尿糞合流術,如輸尿管乙狀結腸吻合術,直腸膀胱術。輸尿管乙狀結腸吻合術易發(fā)生逆行感染、高氯性酸中毒、惡病等.現(xiàn)已很少用。原位新膀胱術 優(yōu)點:不需要腹壁造口,提高生活質量

4、、改變了自身形象.缺點是夜間尿失禁(8%10%)和排尿失敗,需要導尿和間歇性導尿；輸尿管腸道吻合狹窄(3%18%)、尿儲留(4%12%)、代謝性疾病、VitB12缺乏等,還有是尿道腫物復發(fā)(1.5%7%)。護理左右輸尿管支架管的護理：用以引流尿液，以利用新膀胱的修復和切口的愈合，同時要監(jiān)測及保護腎功能。因導管比較細，容易脫出，要妥善固定。要保持引流的通暢，避免過渡牽拉，導致過早脫落，引起吻合口水腫和狹窄導致上尿路梗阻。為防止逆行感染一般不作沖洗，如有血塊堵塞須在無菌操作下抽吸或用生理鹽水沖洗，腎盂沖洗量不超過5ml。術后1214天拔管。護理回腸膀胱引流管，引流回腸分泌的腸液,10-14天拔出。

5、護理措施:保持引流的通常,妥善固定,防止受壓、扭曲和脫落; 當回腸膀胱引流發(fā)生阻塞可用2%5%的碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱,沖洗是低壓沖洗,防止吻合口漏；沖洗時嚴格執(zhí)行無菌操作，沖洗量不超過50100mL,避免影響新膀胱創(chuàng)面和吻合口的愈合。 護理 3.腹壁造口的護理: 術后72h內觀察造瘺口，正常腸粘膜呈粉紅色、較濕潤、富有光澤、稍高于皮膚，如出現(xiàn)回縮、顏色變紫 ,說明腸管血運障礙,應通知醫(yī)生?？梢蚴中g操作、術后水腫等原因影響造瘺腸管血運，同時注意保護造口周圍皮膚，保持局部干燥,防止皮炎的發(fā)生。護理選擇合適的造口袋：影響造口袋使用的因素有很多，如油性皮膚、高溫環(huán)境、大量出汗、肥胖、消瘦、脫水的等都伴

6、有皮膚張力的改變。應根據(jù)病人自己的具體情況，選擇合適的造口袋。做好皮膚的護理，預防皮膚的損傷：長期使用造口袋對皮膚會產(chǎn)生不良刺激，為預防損傷，應選擇對皮膚不過敏的造口袋。在更換時，動作要輕柔緩慢，切忌用力或過快。護理腹壁外尿路造口袋的佩戴及維護:術后5-7天,剪斷輸尿管支架管,佩戴尿路造口袋。并開始指導家屬及患者做好自我的維護。根據(jù)造口的大小形狀裁剪尿路造口袋,造口的大小可用測量尺測量,比造口大1cm,消毒皮膚,保持清潔干燥,撕去粘膠紙,將底盤粘在造口周圍的皮膚上按壓5min。避免穿緊身衣,以免損傷皮膚,更換造口袋,一手按壓皮膚,一手慢慢的剝離,不可強撕。護理7.健康教育:病人及家屬學會造口的

7、自我護理.并能獨立完成出現(xiàn)問題可與我們聯(lián)系發(fā)放宣傳冊定期的門診復查,并隨訪。展望 回腸代膀胱術，需要終身佩戴腹壁造口袋，患者出院后，腹壁造口出現(xiàn)了問題及造口的維護由誰來負責，這需要由專業(yè)造口師來完成。醫(yī)院應設立造口門診，病人能隨時進行咨詢，并進行造口的護理；定期的對造口患者進行回訪，并及時解答患者的疑問。展望2.專業(yè)造口治療師的建立，不僅為患者提供方便，而且也解決了臨床醫(yī)療護理中的造口難題。預防和治療造口并發(fā)癥：造口病人在住院期間由于各種原因，沒有掌握造口的護理方法和并發(fā)癥的預防，造口并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的生活質量。遇到困難，只能去病區(qū)或找主管醫(yī)生，干擾了病區(qū)的醫(yī)療秩序，且對答復很難得

8、到滿意，設立造口門診，讓患者有了解決造口護理問題的途徑。從而有效地預防和減少造口并發(fā)癥地發(fā)生。展望普及開展造口治療班的學習，為更多的造口患者服務。護理胃管護理：術后胃腸減壓，減輕腹脹，減少腸端吻合口的破裂，減少腸梗阻，一般保留24天。恥骨后引流管：引流恥骨后積血和尿外滲液，防止傷口感染、促進傷口愈合。手術后3天無引流可拔出。 新膀胱造瘺管及導尿管護理：將膀胱內的尿液及黏液排除體外,保持膀胱內低壓,有利于新膀胱的愈合。護理3.代謝的改變:新膀胱由小腸制成,仍有保留腸道分泌的功能,新膀胱可吸收尿液中的成分釋放到血液中,相反尿液中的成分可不斷在血液與尿液中循環(huán),這個過程類似于植物,植物對水分的吸收過

9、程。術后3-6月必須至少喝3L水。若鹽份不足,可引起代謝紊亂,表現(xiàn)消瘦和乏力,若血液酸鹼失衡引起代謝性酸中毒,表現(xiàn)食欲不振、惡心、消化不良等，盡管此時進食困難，仍必須及時大量飲水多，以便經(jīng)尿液排除酸性成分，糾正酸中毒。護理 如黏液分泌多,阻塞尿管及造瘺管,出現(xiàn)漏尿和尿瘺。保持引流的通暢。術后第2天，用5%碳酸氫鈉或生理鹽水反復緩慢的低壓沖洗, 每日2次,直至拔出尿管。沖洗量每次不超過50100ml，避免影響新膀胱創(chuàng)面及吻合口的愈合。尿管一般于術后1421天行逆行造影，觀察新膀胱無尿漏、尿液無返流后拔除。新膀胱造瘺管于術后21天開始夾閉，讓患者通過腹壓試行排尿3-4天,若排尿通暢方可拔除。 ，護

10、理控尿功能訓練：膀胱全切術后，尿道外括約肌成為術后唯一的控尿機制。由于手術創(chuàng)傷患者出現(xiàn)暫時性的部分或完全尿失禁，因此必須進行盆地肌的鍛煉。增強尿道外括約肌力量，來控尿來自新膀胱尿液的壓力。具體方法：囑患者盡量放松盆底肌，收縮肛門5S，放松2030s，每次1530min，每日2次。括約肌力量增強結合新膀胱容量增加，最終會保持良好的控尿。護理加強排尿功能的鍛煉:術后早期膀胱容量80100ml。通過特殊的尿道括約肌來增加膀胱內的壓力,膀胱被牽拉,容量逐漸增加。囑每2小時排尿一次,每次需6-8min，為充分排空尿液,首先采取座位排尿,否則會排不盡，男性一般3-6個月方可站立排尿。術后早期不自主漏尿是正?，F(xiàn)象，夜間排空尿液2次,夜間使用鬧鐘提醒排尿。以后每2h排尿,即使有少量漏尿,仍需要收緊尿道括約肌來控制排尿,已達到理想的膀胱容量400-500ml。護理 5.健康指導:安眠藥,可增加不自主排尿的風險酒精和涼的飲料可增加不自主排尿的現(xiàn)象術后3個月減少性生活術后隨診,復查血液酸堿度、尿常規(guī)、B超,加強隨訪,了解白天和夜晚自主排尿的情況、