骨骼肌活檢知情同意書

1、 骨骼肌活檢知情同意書醫(yī)院骨骼肌活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下進行 手術。對于肢體無力、不能耐受運動、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢，協(xié)助診斷。對于疑診肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質紊亂、藥物毒性、腫瘤、內分泌亢進或低下，長期使用激素相關的肌病的病人，最后確診也需要活檢。對風濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周圍神經(jīng)病相關的失神經(jīng)支配程度，可以聯(lián)合進行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。具體的手術技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與

2、我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術中出血較多；甚至出血不止；術后傷口感染，傷口長期不愈；取材不當，沒有取到肌肉，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結果為非特異

3、性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢；因個體差異或生理解剖異常引起手術局部神經(jīng)、血管損傷。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術