衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)考試內(nèi)科中級(jí)的復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)大匯總

1、2018 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)考試內(nèi)科中級(jí)知識(shí)點(diǎn)大匯總咳嗽與咳痰，以呼吸道感染最常見。咳嗽伴聲音嘶啞，見于聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)?？人园榭┭Ｒ娭夤軘U(kuò)張癥，肺結(jié)核，支氣管肺癌，二尖瓣狹窄。咳嗽伴杵狀指，見于支氣管擴(kuò)張癥，慢性肺膿腫，支氣管肺癌，膿胸。漿液性血性泡沫痰，最常見于肺水腫。鐵銹色痰，見于肺炎球菌肺炎。磚紅色膠凍樣痰，見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出提示有真菌感染?？人园橛邢Q音，見于支氣管哮喘，慢性喘息性支氣管炎，心源性哮喘，彌漫性細(xì)支氣管炎，氣管與支氣管異物，支氣管肺癌。典型病例，某糖尿病患者，男 68 歲，突發(fā)高熱，寒戰(zhàn)，亦無胸痛，次日咳痰為黃膿性，帶血絲量多

2、， x 線顯影查顯示右下肺實(shí)變，其中有多個(gè)一夜氣囊腔，最可能的診斷是葡萄球菌肺炎。11. 典型病例，患者男 68 歲，高熱，三天半咳嗽胸痛，多量黃綠色膿性痰，白細(xì)胞增高， x 線胸片提示右下肺實(shí)變期間有不規(guī)則透亮區(qū)， 葉間隙下墜，伴少量胸腔積液， 最可能的診斷是克雷伯桿菌肺炎?？┭灾夤埽尾?，心血管疾病最常見?？ㄑ康墓烙?jì)，每日一百毫升以內(nèi)為小量， 100 到 500 毫升為中等量， 500 毫升以上或一次咯血，到 500 毫升為大量。大咯血最常見于支氣管擴(kuò)張癥，空洞性肺結(jié)核與慢性肺膿腫?？弱r紅色血痰，見于支氣管擴(kuò)張癥，肺結(jié)核，肺膿腫和出血性疾病。鐵銹色痰，見于肺炎球菌肺炎。磚紅色膠凍樣痰

3、，見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。因支氣管靜脈曲張破裂所致，咯血最常見于二尖瓣狹窄。咯血伴杵狀指，多見于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫，支氣管肺癌?？┭槟撎?，見于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫，空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染。典型病例，一青年男子，咯血低熱，乏力，消瘦，因首先考慮的疾病是肺結(jié)核。毛細(xì)血管內(nèi)的還原血紅蛋白超過 50 克每升時(shí)稱為發(fā)紺。肺性發(fā)紺見于嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如肺水腫，心性混合性發(fā)紺壺，法洛四聯(lián)征，埃森曼格綜合征。靜脈血經(jīng)異常通道進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈中所致，發(fā)展常見于法洛四聯(lián)癥。淤血性發(fā)紺，見于右側(cè)心力衰竭，心包炎，靜脈曲張等，缺血性發(fā)紺見于血栓閉塞性靜脈炎，雷諾現(xiàn)象。硫化血紅蛋白血癥，血液中硫化血紅蛋白達(dá)到五

4、克每升時(shí)即可發(fā)生發(fā)紺。大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，而引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，稱為腸源性青紫。心絞痛成絞榨樣痛并有重壓窒息感，時(shí)間不超過五分鐘，心肌梗死疼痛更為劇烈，并有恐懼瀕死感，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，且不易緩解。帶狀皰疹所致胸痛特征為為成簇的水皰，沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，伴有劇痛，疼痛呈刀割樣，灼燒樣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且皰疹不超過體表正中線。夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛，多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢，胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部。食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。32. 青年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎，心肌病，風(fēng)心病， 40 歲以上考慮心絞痛，心肌梗死和支氣管肺癌。

5、胸部疾病引起的疼痛，見于帶狀皰疹，肋間神經(jīng)炎，肋骨骨折。胸痛伴吞咽困難，可見于反流性食管炎。吸氣性呼吸困難特點(diǎn)，吸氣費(fèi)力出現(xiàn)于胸骨上窩，鎖骨上，窩肋間隙的凹陷三凹征，常見于喉氣管，大氣管的狹窄與梗阻。呼氣，性呼吸困難，特點(diǎn)，呼氣費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，伴有哮鳴音，常見于支氣管哮喘，慢性喘息性支氣管炎，肺氣腫。左心衰竭引起的呼吸困難，為混合性呼吸困難。代謝性酸中毒時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物，刺激呼吸中樞，出現(xiàn)酷似邁爾呼吸。腦出血患者常出現(xiàn)的呼吸困難類型是抽泣樣呼吸。吸氣性呼吸困難的特點(diǎn)是出現(xiàn)三凹征。藥物或化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸緩慢，或間停呼吸，有潮式呼吸，陳施呼吸和比奧呼吸。左心衰竭，發(fā)生呼吸困難，最主

6、要的原因是肺淤血。呼氣性呼吸困難發(fā)生機(jī)制，肺泡彈性回縮力減弱，小氣道擴(kuò)張狹窄。心源性呼吸困難，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。引起水腫的主要因素有，鈉與水潴留毛細(xì)血管濾過壓升高，毛細(xì)血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，淋巴液或靜脈回流受阻等。不同種類水腫的特點(diǎn)，診斷與鑒別診斷需掌握，如心源性水腫常從足部開始，向上延及全身腎源性水腫，全身性多見，常從眼瞼顏面開始而言及全身伴蛋白尿，營(yíng)養(yǎng)不良性，水腫常從逐步開始蔓延至全身。水腫甘大，輕度蛋白尿，一般考慮心源性水腫。水腫圣大，重度蛋白尿，一般考慮腎源性水腫。水腫消瘦體重減輕，一般考慮營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。肺水腫與腦水腫不屬于水腫。典型病

7、例，男性患者 45 歲，雙下肢凹陷性水腫伴月，無發(fā)熱，查體靜脈怒張明顯，心尖可聞及四及舒張期雜音，肝肋緣三厘米，無觸痛，最可能引起水腫的原因是急性右心功能不全。反射性嘔吐的病因， 包括咽部受到刺激， 胃 12 指腸疾病，腸道，肝膽胰疾病，腹膜及腸系膜疾病，全身性疾病。癲癇引起的嘔吐屬于中樞性嘔吐。伴右上腹痛及發(fā)熱寒戰(zhàn)者黃疸，考慮膽囊炎或膽石癥。有腎功能不全，糖尿病重癥甲狀腺功能亢進(jìn)等病史，嘔吐伴惡心者考慮尿毒癥，酮中毒，甲狀腺功能危象等。56. 嘔吐大量隔宿飲食，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻，胃潴留或12 指腸淤滯。伴頭痛及噴射性嘔吐者，常見于顱內(nèi)高壓癥或者青光眼。嘔吐物多，且有糞臭者，可見

8、于腸梗阻。嘔吐后上腹痛緩解，常見于潰瘍病。胸腔疾病所致的腹部牽涉痛有肺炎，肺梗死，心絞痛，心肌梗死，急性心包炎，胸膜炎，食管裂孔疝，胸椎結(jié)核。重度和代謝障礙所致的慢性腹痛，一般見于鉛中毒，尿毒癥。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)是疼痛感覺模糊，位置都彌散而不確切。軀體性疼痛系由壁腹膜受刺激，引起疼痛，尖銳且定位準(zhǔn)確。不定位的腹痛可見于血卟啉病，腹型癲癇，鉛中毒，腹型過敏性紫癜。不同服裝的特點(diǎn)，對(duì)疾病有提示價(jià)值，闌尾炎典型的是轉(zhuǎn)移性，右下腹痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛，腹痛時(shí)部位固定，不敢活動(dòng)拒按為急性腹膜炎。消化性潰瘍病有消化性潰瘍病，都有典型的腹痛表現(xiàn)，急慢性節(jié)律性，周期性上腹痛，幽門梗阻者為脹痛，并在嘔吐后

9、緩解，突然發(fā)生的中上腹劇烈疼痛，刀割一樣痛，燒灼樣痛，多為12 指腸穿孔，陣發(fā)性劍突下鉆，頂樣疼痛，是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。膈下出現(xiàn)游離氣體的診斷，然后先檢查，如腹部平片，可判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，對(duì)胃腸道穿孔有一定的診斷意義。分泌性腹瀉的特點(diǎn)，分泌性腹瀉是腹瀉的一種類型，由胃腸道粘膜分泌過多的液體所引起，霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于分泌型浮現(xiàn)，因腹瀉量較大，腸毒素，大腸埃希菌感染，某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如胃泌素瘤，血管活性腸肽瘤所致的腹瀉，也屬于分泌性腹瀉，腹痛明顯多在臍周，排便后不能緩解。滲透性腹瀉與分泌性腹瀉的辨別， 滲透性腹瀉的特點(diǎn)為，禁食 48 小時(shí)后腹瀉減輕或停止血漿，

10、糞便溶質(zhì)差，血漿滲透壓擴(kuò)大，常大于一百毫摩爾每升，糞便ph 偏中，禁食 48 小時(shí)后腹瀉持續(xù)存在量大于 500 毫升每天?；魜y所致腹瀉呈米湯樣便。急性出血壞死性腸炎所致，浮現(xiàn)多為臭血水樣便。阿米巴痢疾所致腹瀉為果醬樣便。輪狀病毒腸炎所致腹瀉呈蛋花湯樣。腸易激綜合征糞糞便有粘液，但無膿血。嘔血出血量估計(jì)，胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在 250 到 300 毫升可引起嘔血， 小于 400 毫升可無明顯全身癥狀，出血量大于全身血量的 30% ，可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嘔血最常見的原因是消化性潰瘍。嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大出血之后均有黑糞。胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

11、非曲張靜脈上消化道大出血，除食管胃底靜脈曲張破裂出血以外的其他病因引起的，上消化道出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致，出血最常見。上消化道出血量，估計(jì)出血量大于 400 毫升，可出現(xiàn)頭暈，乏力，出汗，四肢冷，心慌，脈搏快等，出血量大于全身血量的 30% 到 50% ，即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭。成人消化道出血大于五毫升， 可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽性， 出血量達(dá) 50 到 100 毫升以上，可發(fā)生黑便。臨床上常見的鮮血便病因是痔瘡。便血者，老年患者以大腸癌缺血性腸炎多見兒童以邁克爾吸食，幼年性息肉，感染性腸炎，血液病多見。樹葉鮮紅，附著于糞便表面，多為肛門直腸乙狀結(jié)腸病變

12、便后滴血或噴血，常見于痔或肛裂，右側(cè)結(jié)腸出血，為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長(zhǎng)，可呈柏油樣便，小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便，粘液膿血便，多見于細(xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸乙狀結(jié)腸癌，有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液膿血便。結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸與回腸末端病變的首選檢查方法。阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性鮮血便急性出血性壞死，性腸炎可排出洗肉水血樣糞便。肝細(xì)胞性黃疸的特點(diǎn)分析，肝細(xì)胞性黃疸是由肝細(xì)胞廣泛損害的疾病引起的黃疸，因而常有肝功能異常，伴惡心，厭油膩的癥狀，直接膽紅素和間接膽紅素均增高，直接膽紅素可自尿排出，引起尿膽紅素陽性，由于膽紅素的肝腸循

13、環(huán)增加，故形成的尿膽原會(huì)增加，而出現(xiàn)尿膽原陽性，大便呈陶土色，是梗阻性黃疸的特點(diǎn)。88. 理性黃疸和顯性黃疸的概念，當(dāng)血清膽紅素濃度為17.21 到 34.2 微摩爾每升一到兩毫克，每分升時(shí)，而肉眼看不出黃疸者稱為隱性黃疸，血清膽紅素濃度高于34.2 微摩爾每升兩毫克每分升時(shí)則為顯性黃疸。臨床上可發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)，總膽紅素的最低值為 30 微摩爾每升。溶血性黃疸一般較輕，陳淺檸檬色，急性溶血性可伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，頭痛，嘔吐，并有不同程度的貧血貌和血紅蛋白尿，尿呈醬油色或濃茶色。肝細(xì)胞性黃疸的臨床表現(xiàn)為，皮膚粘膜呈淺黃至深黃色，病人可有乏力，腹脹及食欲減退等癥狀，嚴(yán)重者可有出血傾向。膽汁淤積性黃疸的病人，皮

14、膚呈暗黃色，甚至黃綠色，并有皮膚搔癢及星路過黃，尿色加深，糞便顏色變淺，或呈白陶土色。病毒性肝炎或急性可先有發(fā)熱后出現(xiàn)黃疸。94.ercp 可鑒別肝內(nèi)或肝外膽管阻塞的部位，觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，了解胰腺有無病變。腹水形成的因素為血漿膠體滲透壓降低，靜脈回流受阻，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，淋巴回流受阻。腹水量超出一千毫升時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。漏出液，為非炎性積液，常見于肝硬化，肝腎病綜合征，重度營(yíng)養(yǎng)不良，慢性心力衰竭。滲出液為炎性積液，常見于細(xì)菌感染，如化膿性及其核心胸膜炎等，也可見于非感染性原因，如外傷，化學(xué)刺激，膽汁，胰液等，此外尚可見于惡性腫瘤。失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)

15、血量不足，及腎內(nèi)血液重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭，其特征為自發(fā)性，少尿或無尿氮質(zhì)血癥，稀釋性低鈉血癥和低鈉尿，腎無重要病理改變。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)，湖水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細(xì)胞增多，常在 500 十的六次方米升以上， 其中與多形核白細(xì)胞 pmn 計(jì)數(shù)大于 250 十的六次方每升致病菌多為革蘭陰性桿菌。并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹水性質(zhì)可見于滲出液和漏出液之間，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。合并原發(fā)性肝癌時(shí)，腹水多為血性，應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死，持續(xù)六個(gè)月以上，稱為慢性肝炎。肝硬化以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。病毒感染是我國(guó)引起肝大的最

16、常見原因，其中又以乙型，丙型肝炎病毒感染最常見。阿米巴肝膿腫與肝包蟲病多位于肝右葉而血吸蟲病則多以左肝大為主。107. 肝大，輕度增大指肋下 1 到 3 厘米，見于各種感染，中度增大至肋下 4 到 5 厘米，見于肝淤血，淤膽，肝膿腫，肝腫瘤，重度增大指肝脾平臍，見于巨大肝癌等。當(dāng)右心衰竭，引起肝淤血增大時(shí)，用手壓迫，可使肝頸靜脈怒張，更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。發(fā)熱，感染性肝大，多伴有發(fā)熱，急性梗阻性化膿性膽管炎及細(xì)菌性肝膿腫時(shí)都有寒戰(zhàn)。淋巴結(jié)結(jié)核常位于頸部，呈串珠樣分布。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑， 肺癌轉(zhuǎn)移右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)， 腋窩淋巴結(jié)。胃癌多轉(zhuǎn)移左鎖骨上窩淋巴結(jié)。全身淋巴結(jié)腫大，可見于感染

17、性疾病，傳染性單核細(xì)胞增多癥，獲得性免疫缺陷綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，舍格倫綜合征，干燥綜合癥，結(jié)節(jié)病等。淋巴結(jié)觸診順序， 耳前，耳后乳突區(qū)， 枕骨下區(qū)頜下， 頸后三角頸外側(cè)區(qū)， 頸前三角，鎖骨上窩，腋窩滑車上，腹股溝，腘窩。良性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，多有明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)病理顯示非特異性增生，林方企業(yè)的基本結(jié)構(gòu)存在未破壞臨床上呈良性經(jīng)過，隨著病因去除，在一定的時(shí)間內(nèi)可以完全恢復(fù)。惡性腫瘤，性淋巴結(jié)腫大，臨床都無明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)呈進(jìn)行性無痛性腫大，典型淋巴結(jié)病理顯示，正常結(jié)構(gòu)被破壞，臨床上呈惡性，經(jīng)過，預(yù)后很差。116. 皮膚或粘膜下出血出血， 直徑為 2 到 5 毫米的為紫癜，直徑不超過

18、兩毫米者為出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)， 直徑五毫米以上者為淤斑。紫癜一般可見于全身各處皮膚和黏膜， 一般不高出皮面， 只有過敏性紫癲病人的紫癜才分布于四肢和臀部，而且可高出皮面。臨床常用脾大分度標(biāo)準(zhǔn)， 輕度，不超過肋緣下兩厘米， 中度，超過兩厘米至臍水平線以上， 高度，巨脾，超臍水平線，或前正中線。脾大測(cè)量方法， 第一測(cè)量又稱甲乙線， 指左鎖骨中線， 左肋緣至脾下緣緣的距離， 以厘米表示脾，輕度大時(shí)只做第一測(cè)量，第二測(cè)量，又稱甲丙線，指作鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，第三測(cè)量又稱丁戊線， 指脾右緣與前正中線的距離， 超過中線時(shí)，以加號(hào)表示，未超過中線時(shí)一減號(hào)表示。急性腎衰少尿或無尿期，最危險(xiǎn)的是高鉀血

19、癥。多尿是指尿量大于 2500 毫升每 24 小時(shí)。病理性多尿常為腎濃縮功能不全， 溶質(zhì)性利尿神經(jīng)，垂體血管升壓素或腎對(duì)血管升壓素失敏所致，一般大于 3500 毫升每天稱為尿崩。尿比重持續(xù)的固定在 1.010 左右，即等滲尿，則提示腎的濃縮與稀釋功能都已喪失，為腎衰竭，尿毒癥的表現(xiàn)之一。等滲尿尿比重 1.10 左右，尿滲透壓在 280 到 310 毫摩爾每升。見于以下情況，急慢性腎功能衰竭，盛濃縮稀釋功能不全中毒性及各種腎小管和貨， 勝間質(zhì)疾病， 電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥，高鈣血癥，高尿酸血癥，腎盂腎炎，不完全腎性尿崩癥。腎后性少尿須行泌尿外科手術(shù)治療，腎前性少尿除病因治療外，應(yīng)盡早糾正血容量不足

20、，以防止發(fā)展為急性腎小管壞死。夜尿增多常是腎濃縮功能不全的最先表現(xiàn)，繼而才出現(xiàn)腎性多尿氮質(zhì)血癥。神經(jīng)源性尿頻，尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液，鏡檢無炎性細(xì)胞，見于中樞及周圍神經(jīng)病變，如癔癥，神經(jīng)源性膀胱。多尿性尿頻，排尿次數(shù)增多，且每次尿量不少，見于糖尿病尿崩癥，精神性多飲和急性腎衰竭的多尿期。后尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，常出現(xiàn)終末血尿痛。顱內(nèi)病變引起的頭痛，常為深在性且較彌散。蛛網(wǎng)膜下腔出血或或腦脊髓膜炎尚伴有頸痛。偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可獲緩解。慢性進(jìn)行性頭痛，并有顱內(nèi)壓增高的癥狀，如嘔吐，緩脈，視盤水腫，應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激征的疼痛最為劇烈。叢集性頭痛，

21、在直立時(shí)可緩解。頭痛伴劇烈嘔吐，為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。頭痛伴眩暈，見于小腦腫瘤，椎基底動(dòng)脈，供血不足。慢性頭痛突然加劇，并有意識(shí)障礙者提示可能發(fā)生腦疝。頭痛伴視力障礙，可見于青光眼或腦腫瘤。頭痛伴腦膜刺激征，提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。嗜睡，最親的意識(shí)障礙是一種病理性倦睡病人，陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激除去后，又很快再次入睡?；杷墙咏谌耸虏恍训囊庾R(shí)狀態(tài)，熟睡不易喚醒，雖然在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)病人身體等可被喚醒，但很快又再次入睡，醒時(shí)答話含糊，或答非所問。譫妄，一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)， 表

22、現(xiàn)為意識(shí)模糊， 定向力喪失，感覺錯(cuò)亂，躁動(dòng)不安，言語雜亂。感染中毒性腦病，如急性大葉肺炎，急性細(xì)菌性痢疾等，昏迷可能是其首發(fā)癥狀。先發(fā)熱后意識(shí)障礙，多為顱內(nèi)外嚴(yán)重感染，偶為中毒，甲亢危象。先有意識(shí)障礙后發(fā)熱，多為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，巴比妥類藥物中毒。休克是各種原因引起機(jī)體有效循環(huán)血量銳減， 全身組織器官的血液灌注不足， 缺血缺氧導(dǎo)致的一系列代謝異常，器官功能障礙和細(xì)胞損傷的病理狀態(tài)與過程。內(nèi)毒素性或低阻高牌型休克，多見于革蘭陰性細(xì)菌感染。非內(nèi)毒素性或高阻低排型休克，多見于革蘭陽性球菌感染。過敏性休克，常見于過敏體質(zhì)的人注射了特異性的藥物或血清，最多見的是青霉素。內(nèi)泌素性休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤，

23、發(fā)作時(shí)可呈休克，或與高血壓交替出現(xiàn)。多器官功能不全的臨床特點(diǎn)，高動(dòng)力性循環(huán)與微循環(huán)灌注不足，氧供不足與高能量消耗，高，分解代謝與外源性營(yíng)養(yǎng)不能阻止自身消耗，病理學(xué)無特異性改變，廣泛的炎癥反應(yīng)，如能治愈，則無后遺癥。153. 全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在下列臨床表現(xiàn)中有兩項(xiàng)者。體溫大于 38 或小于 36 ，心率大于 90 次每分，呼吸大于 20 次每分，二氧化碳分壓小于 32 毫米汞柱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 12十的九次方每升或小于 4十的九次方每升，分類中幼稚粒細(xì)胞大于 10% 。多器官功能不全綜合征， mods 是指在原發(fā)性打擊 24 小時(shí)后出現(xiàn)的同時(shí)或序貫的多器官，特別是遠(yuǎn)隔器官的損害與

24、功能不全，多繼發(fā)于 SIRS。體格檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 24 小時(shí)，平均血壓小于一百三八十毫米汞柱，白晝平均血壓小于一百三十五八十五毫米汞柱，夜間平均血壓小于一百二七十毫米汞柱。關(guān)于體溫測(cè)量腋溫，應(yīng)測(cè)十分鐘。心肺功能不全，一般會(huì)有強(qiáng)迫座位。腦脊髓膜炎患者常呈傷寒面容。麥芽改變，脈壓增大，見于甲亢，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，脈壓減少，見于主動(dòng)脈瓣狹窄，心包積液等。呼吸情況，呼吸淺快，呼吸肌麻痹，嚴(yán)重鼓脹，腹水和肥胖等，呼吸深快，見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)，嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，出現(xiàn)深而快的呼吸，稱為庫斯莫爾呼吸，常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。潮式呼吸，城市呼吸，間停呼吸，比奧呼吸，以上兩種

25、呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低導(dǎo)致多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高及巴比妥中毒，糖尿病酮中毒。162. 雙側(cè)上肢血壓差別異常，正常，雙側(cè)上肢血壓差別為 5 到 10 毫米汞柱，超過此范圍應(yīng)多考慮多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形。強(qiáng)迫體位并仍未減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位，臨床上常見的強(qiáng)迫體位，有強(qiáng)迫仰臥位，迫側(cè)臥位，強(qiáng)迫座位，強(qiáng)迫蹲位，強(qiáng)迫停立位，輾轉(zhuǎn)體位，角弓反張?bào)w位。傷寒的特征性皮疹是玫瑰疹。蜘蛛痣的形成是由于皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所致。風(fēng)濕結(jié)節(jié)好發(fā)于關(guān)節(jié)附近，呈圓形質(zhì)硬。肺癌最易轉(zhuǎn)移至左鎖骨上窩淋巴結(jié)。米糠樣脫屑，常見于麻疹。一般蜘蛛痣和肝掌的出現(xiàn)，與肝臟對(duì)雌激素的

26、滅活作用減弱有關(guān)，常見于急慢性肝炎或肝硬化。胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移，稱 virchow 淋巴結(jié)，胸部腫瘤如肺癌，可向右鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。全身淋巴結(jié)腫大， 可見于急慢性淋巴結(jié)炎， 傳染性單核細(xì)胞增多癥， 淋巴瘤，各型急慢性白血病。尖顱見于矢狀縫和冠狀縫早閉， apert 綜合征，方顱見于小兒維生素 d 缺乏，佝僂病，先天性梅毒，巨顱見于腦積水落日現(xiàn)象，長(zhǎng)顱見于馬凡綜合征，馬方綜合征，肢端肥大癥。角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色色素環(huán)稱 kf 環(huán)，為銅代謝障礙導(dǎo)致，見于肝豆?fàn)詈俗冃酝柹?。蝶竇不能在體表進(jìn)行檢查。正常人去枕平臥頸靜脈充盈， 半臥位 30 到 45 度，頸靜脈充盈水平超過鎖骨上

27、緣至下頜角間距的 2/3 ，為頸靜脈怒張，見于靜脈壓力增高的疾病，如右側(cè)心力衰竭，縮窄性心包，炎心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征。麻疹粘膜斑克氏班為麻疹早期表現(xiàn)，雪口病，鵝口瘡，提示白色念珠菌感染。典型病例，男性患者 12 歲，從三米高處跌下五小時(shí)后，枕部著地，淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)外耳道有血性分泌物流出，患者最可能的診斷是顱底骨折?？谇粌?nèi)相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點(diǎn)，常提示麻疹。頸靜脈搏動(dòng)常見于三尖瓣關(guān)閉不全。右鎖骨上窩聽到血管雜音，最有可能的是生理性雜音。181.oliver 征常見于主動(dòng)脈弓瘤。大量胸腔積液，積氣縱隔，腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫，可將氣管推向健側(cè)，而肺不張，

28、肺硬化，胸膜黏連可將氣管拉向患側(cè)。主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)由于心臟收縮時(shí)，瘤體膨大，將氣管壓向后向，因而每隨心臟沖動(dòng)，可觸及到氣管的向下移動(dòng)，稱為 oliver 征。甲狀腺功能亢進(jìn)， 靜脈呈低調(diào)，連續(xù)嗡鳴音，彌散性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)， 可有動(dòng)脈收縮期雜音。肺下界，平靜呼吸時(shí)由平靜呼吸時(shí)與鎖骨中線，腋中線，肩胛線從上向下叩，由清音扣至濁音的點(diǎn)，分別為第六、八 68 及第十肋間隙。支氣管呼吸音是臺(tái)折后經(jīng)口腔，呼氣時(shí)發(fā)出哈的聲音響，吸氣相叫呼氣相短。呼吸音響較吸氣相音調(diào)高，分布于喉部，胸骨上窩，背部第六七頸椎及第一二胸椎附近。胸膜炎癥是胸膜變粗糙于深呼吸時(shí)出現(xiàn)胸膜摩擦音，前下側(cè)胸壁最清楚。胸骨壓痛和叩擊痛，

29、常見于白血病。189. 典型病例， 60 歲男性患者，測(cè)量胸廓前后徑與橫徑之比為 1:1 ，肋骨與脊柱夾角為 60 度，應(yīng)考慮桶狀胸。胸膜摩擦音和心包摩擦音最大的區(qū)別在于屏氣后摩擦感是否消失。阻塞性肺氣腫桶狀胸，語音共振減弱，肺部叩診呈過清音。中濕羅音，常出現(xiàn)于吸氣中期。193.velcro 羅音常見于彌漫性肺間質(zhì)纖維化。局限竟干羅音常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核。肺部固定性濕羅音，常見于支氣管擴(kuò)張?？债Y音見于空腔大于三厘米，且靠近胸壁，如變?yōu)闈峁囊粢娪诜尾粡埛嗡[。心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)，見于連連性心包炎，右心室明顯肥大。心臟叩診：普大型，常見于擴(kuò)張型心肌病，克山病，左心房增大或合并

30、肺動(dòng)脈段擴(kuò)大，心界如梨形，常見于二尖瓣型心。心包積液坐位時(shí)呈燒瓶樣。心房纖顫，聽診特點(diǎn)有三個(gè)不一致，心跳節(jié)律不一致，第一心音強(qiáng)弱不一致，心率脈率不一致。額外心音：舒張期早期奔馬律，又稱為第三心音奔馬律，實(shí)質(zhì)為病理性第三心音，常見于心力衰竭，急性心肌梗死，重癥心肌炎，舒張晚期，奔馬律，又稱房，性奔馬律，常見于高心病，肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄。特殊脈象，脈搏驟起驟落猶如潮漲潮落，稱為水沖脈，系脈壓大所致，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺功能亢進(jìn)，先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。節(jié)律規(guī)則，而強(qiáng)弱交替的脈搏為交替脈，為左側(cè)心力衰竭的重要體征之一，見于高血壓性心臟病，急性心肌梗死和主動(dòng)脈瓣，關(guān)閉不全，吸氣

31、時(shí)脈搏減弱，甚至不能捫及。奇脈，又稱吸停脈，常見于心臟壓塞或心包縮窄時(shí)。周圍血管征，槍擊音， duroziez 雙重雜音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征水沖脈，主要見于脈壓增大時(shí)，如主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血。能確診器質(zhì)性心臟疾病的體征是心尖抬舉性搏動(dòng)。心前區(qū)隆起，不常見于高血壓心臟病。于心尖區(qū)觸及舒張期震顫，應(yīng)考慮二尖瓣狹窄。關(guān)于心音分裂的敘述， s 一分裂，不因呼吸而變易， s2 生理性分裂與深吸氣末可聞及而反常分裂，幾乎都是病理性的。胸骨左緣第 3 到 4 肋間搏動(dòng)，多見于右心室肥大，胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)，多見于肺動(dòng)脈高壓，胸骨右緣第二肋間搏動(dòng)， 多為升主動(dòng)脈瘤， 主動(dòng)脈弓瘤，劍突下

32、搏動(dòng)， 多為右心室肥大， 腹主動(dòng)脈瘤。相對(duì)濁音界也反映了心臟的實(shí)際大小。第一心音 s1 為半月半開放時(shí)的振動(dòng)所產(chǎn)生的聲音，音調(diào)低鈍，強(qiáng)度較強(qiáng)，歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖沖動(dòng)，同時(shí)出現(xiàn)心尖部最響。第二心音s2，發(fā)生在心室舒張開始時(shí)，主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉，s為房室瓣開放的震動(dòng)產(chǎn)生的聲音。210. 二尖瓣區(qū)功能性雜音，主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致相對(duì)性二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的Austin flint 雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)功能性雜音，主要見于功能性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雜音性質(zhì)柔和如吹風(fēng)樣，又稱 gra mhamsteel 雜音。211. 左腰部皮膚發(fā)藍(lán)，見于急性出血性胰腺炎，臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)（ cullen 征），

33、為腹腔內(nèi)大量出血的表現(xiàn)，常見于急性出血性胰腺炎，宮外孕。脾觸診，正常脾不能觸及脾，觸及則提示脾大，臨床上將皮脾大為輕中重三度，輕度脾緣不超過肋下兩厘米，中度超過兩厘米，但不超過臍水平，重度超過臍水平或前正中線。肝臟叩診，正常肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，腋中線第七肋間，右肩胛線上第十肋間。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在一千毫升以上時(shí)，移動(dòng)性濁音呈陽性。215. 腹部水坑征主要用于微量腹水的測(cè)定，可檢查出至少120 毫升的游離腹水。液波震顫，腹水 3000 到 4000 毫升或以上時(shí)可觸及。腹主動(dòng)脈狹窄或腹主動(dòng)脈瘤，在腹中部可聽到收縮期血管雜音。典型病例，老年患者急性腹痛兩小時(shí)入院體檢可見腸型，左中下腹部

34、飽滿輕度壓痛，聽正腸鳴音十二次每分，響亮高亢無金屬調(diào)音，則提示該患者為機(jī)械性腸梗阻。檢查腰椎的試驗(yàn)，屈頸試驗(yàn)（ linder ），實(shí)物試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)。方肩見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮， dugas 征見于肩關(guān)節(jié)脫位。膝內(nèi)翻和膝外翻的畸形，常見于小兒佝僂病。垂腕征見于橈神經(jīng)損傷，猿掌見于正中神經(jīng)損傷，爪形手見于尺神經(jīng)損傷，手的餐叉樣畸形，見于 colles 骨折。匙狀甲見于缺鐵性貧血，高原疾病，杵狀指，見于慢性肺膿腫，支氣管擴(kuò)張癥，發(fā)紺型，先天性心臟病，支氣管肺癌，肝硬化。痙攣性肌張力增高，見于錐體束病變，上肢屈肌張力增高，呈折刀狀。鉛管樣強(qiáng)直，伸屈肌張力均增高，見于錐體外系損害靜止性震顫常見

35、于震顫麻痹癥。腦膜刺激征，包括頸強(qiáng)直，克氏征，布氏征，見于腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高。自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查，臨床最常用的檢查方法是皮膚劃痕試驗(yàn)。面神經(jīng)受損可表現(xiàn)有鼻唇溝變淺，口角歪斜，不能閉眼。動(dòng)作性震顫，見于小腦病變。面神經(jīng)核以上損害為中樞性面癱，出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)下半部面部表情肌癱瘓，角膜反射消失，直接與間接反射均消失，見于三叉神經(jīng)病變，傳入障礙；直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓，傳出障礙。肌力分為六級(jí)，肌肉完全癱瘓為零級(jí)，肌肉稍有萎縮，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)為一級(jí)，能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，但不能對(duì)抗自身，重力為二級(jí)，能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，并對(duì)抗重力活動(dòng)為三級(jí)，可對(duì)抗重力和輕微阻力為四級(jí)，完全正常者為五

36、級(jí)。靜止性震顫常見于震顫麻痹癥，意向性震顫動(dòng)作性震顫，多見于小腦病變。常見疾病的病因，發(fā)病機(jī)制，病理及藥理阻塞性肺氣腫的病理改變表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫，其分型為小葉中央型，全小葉型，混合型。通氣血流比例失調(diào)，是阻塞性肺氣腫發(fā)生呼吸衰竭的基本機(jī)制。慢性支氣管炎發(fā)生阻塞性肺氣腫的病變，基礎(chǔ)是細(xì)支氣管及其周圍炎。慢性支氣管炎發(fā)展成阻塞性肺氣腫的過程，最先發(fā)生的病理變化是細(xì)支氣管不完全阻塞。氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕形成，這些改變是支氣管通氣受限的主要病理基礎(chǔ)。支氣管哮喘臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息，呼氣，性呼吸困難，胸悶或咳嗽等癥狀。支氣管哮喘病因與氣道高反應(yīng)性， ige 調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)

37、有關(guān)，發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)，氣道慢性炎癥，氣道高反應(yīng)，神經(jīng)機(jī)制有關(guān)。氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)，氣道炎癥是導(dǎo)致 ahr 的重要機(jī)制之一。用于鑒別 copd 和支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)是支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。典型病例， 45 歲的患者，發(fā)作性呼吸困難五年再發(fā)三天伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無咯血、發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進(jìn)，病史一年，查體血壓一百三十五九十毫米汞柱，呼氣吸氣延長(zhǎng)，雙肺可聞及哮鳴音，發(fā)生呼吸困難最可能的機(jī)制是小氣管狹窄。典型病例， 31 歲女性患者，反復(fù)發(fā)作性干咳，伴胸悶三年，多于春季發(fā)作，無發(fā)熱咯血及夜間陣發(fā)性呼吸困難，多次攝 x 線胸片檢查無異常，常用抗生素治療效果不明顯，無高血壓病病史，全身檢查全身體檢無

38、陽性體征，為明確診斷，首選的檢查是支氣管激發(fā)試驗(yàn)。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，最常見的學(xué)期改變是 ph 值上升，氧分壓下降，二氧化碳分壓降低。支氣管哮喘是多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥， 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息， 呼氣性呼吸困難，讀書患者可自行緩解，或經(jīng)治療后緩解。治療支氣管哮喘最有效的藥物是布地奈德。外源性細(xì)支氣管哮喘漿細(xì)胞產(chǎn)生，使人體致敏的抗體是iga。肺炎臨床上以細(xì)菌性肺炎最常見。發(fā)生肺炎通過的途徑，空氣吸入，血液播散，鄰近部位感染蔓延上呼吸道定植菌的誤吸，人工肺炎。大葉性肺炎時(shí)，病變?cè)诜未笕~之間的蔓延，是通過一葉間支氣管這種途徑進(jìn)行的。病毒性肺炎最常見的病原體是流感病毒。病毒性肺炎和支原體肺

39、炎的共同點(diǎn)是，都是間質(zhì)性肺炎。病毒性肺炎的特征性病變是間質(zhì)性肺炎。病毒性肺炎的主要診斷依據(jù)是上皮細(xì)胞內(nèi)病毒包涵體。非典型肺炎屬于間質(zhì)性肺炎。肺組織切片檢查，光鏡下見細(xì)支氣管上皮脫落， 腔內(nèi)及周圍肺泡腔內(nèi)亦有多少不等的膿性滲出物，因診斷為小葉性肺炎。心力衰竭的病因有原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重。呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的發(fā)病誘因。房顫是器質(zhì)性心臟病，最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭的最重要的因素。心力衰竭代償機(jī)制主要包括 frank-starling 機(jī)制，心肌肥厚，神經(jīng)體液代償， ROS系統(tǒng)激活。心力衰竭體液因子的改變有心鈉肽和腦鈉肽，精氨酸血管緊張素胺，內(nèi)皮素等。原發(fā)性心肌舒

40、縮功能障礙，是心力衰竭的基本病因。心肌缺血和心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因。各種類型的心肌炎和心肌病，其中以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。心室重構(gòu)的概念，包括心肌損害，心臟負(fù)荷過重，室壁應(yīng)力增加，心室反應(yīng)性肥大，肥厚心肌收縮速度下降，松弛延緩，心肌適度肥厚，足以克服室壁應(yīng)力時(shí)心功能可能維持正常，早期心臟肥厚對(duì)維護(hù)新功能有益。心力衰竭時(shí)緩激肽生成增加。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。典型病例， 70 歲男性患者，患有高血壓 30 年，夜間陣發(fā)，性呼吸困難十年，間斷雙下肢水腫，少尿五年，近一個(gè)月，上述癥狀加重，半夜時(shí)和腹脹查體血壓一百八一百毫米汞柱，端坐位，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心

41、率 114 每分，心率絕對(duì)不齊，雙下肢雙下肺可聞及中小水泡音，肝肋下四厘米，質(zhì)軟，有壓痛，移動(dòng)性濁音陽性，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢有可凹性水腫，該患者最恰當(dāng)?shù)男墓δ茉u(píng)價(jià)為，新功能四級(jí)，嗯， yh 一分型。降壓藥的應(yīng)用原則，治療應(yīng)從小劑量開始，二級(jí)以上高血壓應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，三種降壓藥聯(lián)用其中必須有利尿藥，降壓和治療方案應(yīng)個(gè)體化，降壓到目標(biāo)后繼續(xù)服藥。降壓藥哌唑嗪屬于阿爾法受體阻滯藥。272. 妊娠期患者血壓高，不宜選用的降壓藥物為acei 類降壓藥。哮喘患者最不宜選用的降壓藥為貝塔受體阻滯藥。高血壓死亡原因，最常見的為腦血管意外。關(guān)于高血壓藥物治療的選擇，并無并發(fā)癥的高血壓患者選利尿藥，伴糖尿病，

42、并有微量蛋白尿者選 acei 類降壓藥，伴妊娠者選 ccb 類降壓藥，伴痛風(fēng)者選 arb 類降壓藥。高血壓降壓治療的原則是發(fā)生高血壓急癥，應(yīng)迅速降壓，單個(gè)藥物宜從小劑量開始聯(lián)合用藥。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療高血壓的機(jī)制是， 使血管緊張素二生成減少， 抑制肌肽酶二的作用，間接使 pgi2 合成增多，抑制交感神經(jīng)活性。高血壓腦病，腦出血破裂的血管多為豆紋動(dòng)脈。心肌耗氧量的多少，主要由心肌張力，心肌收縮強(qiáng)度和心率決定。高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙，高血壓，是動(dòng)脈粥樣硬化癥的危險(xiǎn)因素。在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中，粥樣斑塊而形成的首要條件是慢性反復(fù)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。造成動(dòng)脈粥樣硬化中纖維增生的主要細(xì)胞

43、是平滑肌細(xì)胞。283. 心肌供血急劇減少或中斷， 使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá) 20 到 30 分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率最高的部分是左前降支。二尖瓣狹窄最常見的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，多是由鏈球菌反復(fù)感染引起。退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣病是 65 歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因。而且脈狹窄心功能失代償期肺動(dòng)脈壓增高，肺毛細(xì)血管楔壓增高。二尖瓣狹窄所致大咯血的機(jī)制是肺靜脈壓力持續(xù)增高而導(dǎo)致靜脈破裂。二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 是風(fēng)濕性心臟病的常見組合， 由于二尖瓣狹窄導(dǎo)致心排血量減少時(shí)，左心室擴(kuò)大延緩，約 2/3 患者嚴(yán)重，二尖瓣狹窄病人可伴有不同程度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

44、全，心尖部第一心音可不亢進(jìn)。二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)，患者最常見的并發(fā)癥是心力衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全，患者早期左心室容量負(fù)荷增加。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 最常見的病因?yàn)槔^發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈根部的擴(kuò)張， 見于風(fēng)濕性二尖瓣疾病，艾森曼格綜合征。典型病例， 30 歲男性患者，常感疲乏無力，勞累后感胸骨后疼痛，主動(dòng)脈瓣區(qū)有噴射樣粗糙的收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，脈搏細(xì)微而現(xiàn)，檢查左心室肥厚及升主動(dòng)脈擴(kuò)張，最可能的診斷是主動(dòng)脈瓣狹窄。肝硬化最常見的病因?yàn)椴《拘愿窝?，在組織學(xué)校的表現(xiàn)為特征性的假小葉形成。肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病。肝硬化門脈高壓患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，最主要的原因是脾功能亢進(jìn)。男

45、性肝硬化患者性欲減退，睪丸萎縮，肝掌的原因是雌激素過多。肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死的特點(diǎn)是壞死灶僅累及個(gè)細(xì)胞。常導(dǎo)致肝硬化的 DNA 病毒是 hbv 。在我國(guó)，門脈性肝硬化最常見的原因是病毒性肝炎。假小葉體積大小不等，肝細(xì)胞索排列紊亂，中央靜脈偏位或缺如，可見匯管區(qū)。肝硬化失代償期時(shí)，肝功能減退的表現(xiàn)是腹水。303. 肝硬化患者出血傾向的原因包括，毛細(xì)血管脆性增加，維生素 k 缺乏凝血因子合成障礙，水聲環(huán)質(zhì)和量異常。肝硬化分為小結(jié)節(jié)性，大結(jié)節(jié)性混合性三型，而以小結(jié)節(jié)性最常見。幽門螺桿菌感染，應(yīng)用非甾體類抗炎藥是消化性潰瘍最常見的病因。幽門梗阻，典型的特征是嘔吐宿食。初次診斷活動(dòng)性 12 張潰瘍，治療中最適

46、合的是質(zhì)子泵抑制藥加兩種抗生素。胃食管反流病的并發(fā)癥是食管狹窄，食管腺癌，消化道出血，barett 食管等。上消化道出血的病因以消化性潰瘍最常見。上消化道出血的特征性表現(xiàn)是嘔血與黑糞。310. 消化性潰瘍并發(fā)出血，一般出血50 到 100 毫升，即可出現(xiàn)黑便。上消化道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便，主要取決于出血的速度和量。上消化道出血未明確原因，最好行胃鏡檢查。膽石癥是急性胰腺炎最常見的病因。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制中，最主要的致病酶為胰蛋白酶。急性出血壞死性胰腺炎，發(fā)生自身消化最先激活的美食胰蛋白酶原。出血壞死性胰腺炎，最常見的并發(fā)癥是休克。典型病例， 59 歲，男性，突發(fā)劇烈上腹痛八小時(shí)，伴有惡心嘔吐

47、，查體末梢循環(huán)差，血壓九十五六十毫米汞柱，鞏膜無黃染，全腐膜刺激征陽性，以上腹為重，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音弱腹穿，抽出血性液，為明確診斷，最有效的檢查是腹穿液查淀粉酶。典型病例， 41 歲男性患者，上腹痛七小時(shí)伴發(fā)熱，體溫 35.5 ，頻繁嘔吐，查體發(fā)現(xiàn)上腹部肌緊張腹痛，無移動(dòng)性濁音，白細(xì)胞， 15十的九次方每升， x 線檢查各項(xiàng)未見游離氣體，為明確診斷，還需檢查的項(xiàng)目是血清淀粉酶， 最可能的診斷是胰腺炎， 治療基本措施之一是禁食和胃腸減壓， 如果病人治療期間出現(xiàn)上腹部包塊，首先考慮的是胰腺假性囊腫。上行感染是尿路感染最常見的途徑，尤其是女性。20. 泌尿系感染最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌

48、，以大腸埃希菌最常見，占85% 。銅綠假單胞菌常發(fā)生在尿路器械檢查后，尿路結(jié)石者常見變形桿菌。典型病例， 40 歲男性患者，四天前由不潔性生活時(shí)，出現(xiàn)尿道口紅腫發(fā)癢，流出膿性分泌物，尿道分泌物，涂片見革蘭陰性球菌，該患者最可能的診斷為淋菌性尿道炎。腎損傷主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。慶大霉素對(duì)腎臟近端小管可產(chǎn)生明顯的損傷。在急性腎功能衰竭病人，少尿期或無尿期，最危險(xiǎn)且需緊急處理的電解質(zhì)失調(diào)是高鉀血癥。典型病例， 28 歲女性患者，反復(fù)發(fā)作，肉眼血尿兩年余，此次上呼吸道感染，五天后又出現(xiàn)肉眼血尿，查體，雙下肢微腫，血壓 128 毫米汞柱，尿常規(guī)顯示蛋白，還兩

49、個(gè)加號(hào)，紅細(xì)胞三個(gè)加號(hào)，為明確診斷，最有意義的檢查項(xiàng)目是腎活檢。微小病變型腎病好發(fā)于少年兒童，所有病例均呈腎病綜合征，或大量蛋白尿，鏡下血尿發(fā)生率低，不出現(xiàn)肉眼血尿，無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，本型90% 對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感。28. 系膜增生性腎小球腎炎在我國(guó)發(fā)病率很高，其中 iga 腎病占 50% ，好發(fā)于青少年，對(duì)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)與其病理改變輕重有關(guān)，輕者療效好，重者療效差。膜增生性腎小球腎炎好發(fā)于青壯年人 5070% 病例，血清 c3 持續(xù)降低，本病所致腎病綜合征治療困難。膜性腎病。好發(fā)于中老年人，臨床上 80% 病例呈現(xiàn)腎病綜合征，有 30% 病例有鏡下血尿，但無肉眼血尿，

50、常在發(fā)病 5 到 10 年后才開始出現(xiàn)腎功能損害，本病極易發(fā)生腎靜脈血栓，占4050% ，2035% 病人可自行緩解， 6070% 者早期經(jīng)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可達(dá)臨床環(huán)節(jié)。糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的首選，藥物使用原則一般是起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)期維持。這段視頻綜合征必須具備的依據(jù)是大量蛋白尿與低蛋白血癥。腎病綜合征最基本的表現(xiàn)是尿蛋白定量大于 3.5 克每 24 小時(shí)。原發(fā)性腎病綜合征患者，我病理類型為微小病變型，首選的治療藥物是糖皮質(zhì)激素。34. 典型病例， 35 歲男性患者診斷腎病綜合征，用潑尼松60 毫克每天兩個(gè)月，尿蛋白由四個(gè)加號(hào)減為加減號(hào)，近一周發(fā)生上腹痛，燒心，應(yīng)加用抑酸

51、藥。35. 一般正常人每天做些需鐵量20 到 25 毫克，正常人每天從食物攝取鐵1 到1.5 毫克，才能維持鐵平衡。體內(nèi)多余的鐵，以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式，儲(chǔ)存于肝脾，骨髓等器官的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中。37. 鐵主要以亞鐵的形式吸收， 在 12 指腸及空腸的上段吸收，慢性失血是缺鐵性貧血的常見原因， 以消化道失血或婦女月經(jīng)過多更為多見。鐵吸收障礙，常見于胃大部切除術(shù)，胃腸道功能紊亂者。在缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)中，最能說明體內(nèi)儲(chǔ)備鐵缺乏的指標(biāo)是血清鐵降低。典型病例， 74 歲男性患者，漸進(jìn)性乏力，伴面色蒼白兩個(gè)月，查體為貧血，貌有反甲，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心率 102 次每分，肝脾肋下未觸及

52、，血常規(guī)血紅蛋白 79 克每升，紅細(xì)胞 2. 82 十的十二次方每升 mc 微 78 飛升，白細(xì)胞 5.0 十的九次方每升血小板 220 十的九次方每升首先考慮缺鐵性貧血，首選的檢查是血清鐵蛋白。成人急性白血病中以急性粒細(xì)胞白血病最多見，兒童以急性淋巴細(xì)胞白血病較多見。急性髓細(xì)胞白血病，未肓未分化型 m1 ，未分化原粒細(xì)胞，一型二型，占骨髓非有幼紅細(xì)胞的90% 以上，至少 3% 細(xì)胞為過氧化物酶染色陽性，原粒細(xì)胞質(zhì)原粒細(xì)胞胞質(zhì)中無顆粒為一型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為二型。急性早幼粒白血病 m3 ，骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中大于30% 。急性單核細(xì)胞白血病 m5 ，骨髓非紅系胞

53、中原原單核、幼單核及單核細(xì)胞大于 80% ，如原單核細(xì)胞大于 80% 為 m5a，小于 80% 為 m5b 。45. 急性紅白血病 m6 五歲中幼紅細(xì)胞大于50% ，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞一型加二型大于30% 。急性巨核細(xì)胞白血病 m7 ，骨髓 50 中原始巨核細(xì)胞大于 30% 。47.mic 分型即細(xì)胞形態(tài)學(xué) m，免疫學(xué) i，細(xì)胞遺傳學(xué) c 相結(jié)合的分型。急性白血病診斷必須具備，骨髓中原始及幼稚細(xì)胞比例明顯升高。49.itp 以廣泛皮膚粘膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體的出現(xiàn)為特征。50.50% 到 70% 以上特發(fā)性血小板減少性紫癜，

54、患者血漿和血小板表面可檢測(cè)到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體。免疫因素可能是特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病的重要原因。特發(fā)性血小板減少性紫癜，系因血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少所致的出血性疾病。特發(fā)性血小板減少性紫癜，脾臟一般不增大治療，首選腎上腺糖皮質(zhì)激素。胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病機(jī)制包括免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩種亞型。二型糖尿病，胰島素抵抗為主，伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足，伴胰島素抵抗，其遺傳易患性較胰島素依賴型糖尿病強(qiáng)烈，危險(xiǎn)因素，包括老齡化，現(xiàn)代西方生活方式以及肥胖。患糖尿病時(shí)，葡萄在跟肌肉脂肪組織的利用減少，以及糖原輸出增多，是發(fā)生高血糖的主要原因。55. 標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，葡

55、萄糖負(fù)荷量應(yīng)為80 克。反映近兩個(gè)月的血糖水平化驗(yàn)指標(biāo)為糖化血紅蛋白測(cè)定。對(duì)糖尿病分型，首選胰島素釋放試驗(yàn)。典型病例， 56 歲，男性糖尿病患者，用胰島素治療，晚十點(diǎn)突起心慌，多汗，軟弱，繼而神志不清，查體脈搏， 124 每分，尿糖陰性尿通音信，尿素氮10 號(hào)摩爾每升，最可能為低血糖昏迷。59.graves 病是自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，發(fā)病有一定的家族傾向，與hla 類型有關(guān)。甲狀腺自身抗原主要有 tsh， tsh 受體，甲狀腺球蛋白 tg ，甲狀腺過氧化物酶 tpo 及系鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。甲狀腺功能亢進(jìn)治療時(shí)粒細(xì)胞減少，多見于抗甲狀腺藥物治療。地方性單純性甲狀腺腫，最主要的發(fā)病原

56、因是土壤食物和飲水中含碘量低，而長(zhǎng)期攝碘不足。典型病例， 18 歲女性患者，心慌，怕熱，多汗，體重下降三個(gè)月，雙手有細(xì)顫突眼不明顯，甲狀腺二度彌漫性腫大，質(zhì)地軟，有血管性雜音，心率108 次每分，兩肺呼吸音清考慮graves 病，為明確診斷，首先要檢查血tsh 、ft3 、 ft4 。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病理特征改變?yōu)樘K木紫小體、 洋蔥皮樣變性。免疫復(fù)合物沉積是導(dǎo)致 sle 組織損傷的主要機(jī)制。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的典型皮膚損害為面部蝶形紅斑。 對(duì)其診斷最具特異性的檢查項(xiàng)目是抗 sm 抗體。典型病例， 27 歲男性患者，日曬后暴露皮膚出現(xiàn)皮疹， 對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛，血小板下降，尿蛋白陽性，學(xué) ana 陽性，

57、最可能的診斷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。典型病例， 27 歲女性患者，雙手近端指間關(guān)節(jié)痛兩個(gè)月，有時(shí)腫脹，伴有不規(guī)則低熱，體檢，雙手近端指間關(guān)節(jié)有壓痛，腫脹不明顯，無畸形，白細(xì)胞 3.2 十的九次方每升，尿蛋白一百毫克每分升，血沉 35 毫米每小時(shí)，最可能的診斷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。67. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因可能與感染遺傳有關(guān)，滑膜組織有大量CD4 陽性 t 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子白介素二、干擾素伽馬增多，故CD4 陽性 t 細(xì)胞在該病發(fā)病中起重要作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是小關(guān)節(jié)受累多見，呈對(duì)稱性，晨僵及活動(dòng)受限。除關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵以外，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷最有意義的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位有

58、無痛性皮下結(jié)節(jié)。典型病例， 50 歲女性患者，掌指和腕關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛兩年余，近一個(gè)月病情加重，盛起時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后可緩解，首先考慮的診斷是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。典型病例，五歲女性患者，反復(fù)雙腕及至肩關(guān)節(jié)，痛感陳江三年，檢查雙側(cè)近。端指間關(guān)節(jié)，呈梭形腫脹，有壓痛，化驗(yàn) 2f1 ：160+ ，對(duì)確診最有價(jià)值的檢查項(xiàng)目是影像學(xué)檢查。腦血管病最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化。危險(xiǎn)因素是高血壓，心臟病，糖尿病，吸煙，酗酒，血脂異常，肥胖。基底動(dòng)脈環(huán)是腦部最重要的側(cè)支循環(huán)腦的血液供應(yīng)， 由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈之間前交通動(dòng)脈相互溝通，大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，有后交通動(dòng)脈溝通，形成基底動(dòng)脈

59、環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈的峰值，包括眼動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈，前脈絡(luò)膜動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。蛛網(wǎng)膜下腔出血，最常見的病因是腦血管畸形。典型病例， 60 歲男性患者，二小時(shí)前與人爭(zhēng)吵后突發(fā)頭痛，吐咖啡色樣液體，查體血壓一百九一百二毫米汞柱，深昏迷，雙側(cè)瞳孔小，思之嘆，頸部有阻力，四肢有陣發(fā)性強(qiáng)直出現(xiàn)，診斷為高血壓性腦出血，出血部位可能為腦屎。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病例是脊髓前角細(xì)胞，腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和大腦皮質(zhì)區(qū)錐體細(xì)胞選擇性死亡。多系統(tǒng)萎縮的病例，主要累及紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)，橄欖腦橋小腦系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)等。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，臨床上主要累及脊神經(jīng)，腦神經(jīng)，腦神經(jīng)中又以面神經(jīng)最常受累。吉蘭巴雷綜合癥病患者病

60、后五天出現(xiàn)嚴(yán)重面神經(jīng)麻痹， 吞咽困難，嚴(yán)重，呼吸麻痹，構(gòu)音含糊，首選的治療是氣管切開并用呼吸機(jī)。典型病例，女性患者因頭痛視覺障礙來院就診查體，雙側(cè)顳側(cè)，視野偏盲，考慮病變部位在視束。周圍性癱瘓，也稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害性癱瘓。甲肝病毒數(shù) rna 病毒，為單股 rna ， igm 抗體測(cè)定作為現(xiàn)癥感染的診斷方法。 hav 為屬小核糖核酸病毒科，嗜肝 rna 病毒，主要在肝細(xì)胞質(zhì)中復(fù)制。78. 乙肝病毒屬 DNA 病毒科分包膜及表面抗原和核心部分，即核心抗原， e 抗原， hbv DNA 及 DNA 多聚酶兩部分。丁肝為缺陷型病毒，必須借助 hbsag 包裹才能為感染性病毒顆粒，為單股負(fù) rna 。