膽囊切除要點(diǎn)分析

1、膽囊切除要點(diǎn)分析膽囊切除時(shí)要注意不要造成膽管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在Calot三角或肝床部操作時(shí)，要根據(jù)粘連和炎癥的程度，靠近膽囊的剝離操作要慎重，交替使用鈍性和銳性分離。膽囊管一膽囊底膽囊切除這是標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除方法，適用于膽囊周圍無粘連或病變而容易分離時(shí)。先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈也可減少術(shù)中出血。經(jīng)右上腹直切口膽囊切除術(shù)采用Mayo-Robson切口進(jìn)腹：取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切口上端沿肋緣向中線延長(zhǎng)23cm。進(jìn)腹后，用腹壁拉鉤置于肝圓韌帶的右側(cè)，連同肝圓韌帶向左牽開，這樣可使膽囊向中線移位，而且也不妨礙膽總管的操作。腫大的膽囊位于右肋弓深面時(shí)，可追加切斷右肋軟骨弓。術(shù)野的顯露進(jìn)腹后，以鹽水紗墊保護(hù)

2、胃、十二指腸和橫結(jié)腸，并向下方牽開；于右肝下方，用大S拉鉤將結(jié)腸肝曲向外側(cè)壓開；將膽囊左側(cè)的肝下緣用S拉鉤拉起；以腹壁拉鉤將右肋弓向上方牽開，就可獲得良好的術(shù)野。用Pean血管鉗提起膽囊壺腹部（Hartmann囊），展開由肝總管、膽囊管、右肝臟面圍成的Calot三角和肝十二指腸韌帶【圖1】。肝硬化等肝臟明顯縮小時(shí)，膽囊可深陷肋弓下方，此時(shí)可于右膈下墊一塊鹽水紗布，連同膽囊將肝臟托至切口中間。圖1展開Calot三角、肝十二指腸韌帶的良好術(shù)野（上方為頭側(cè)，下方為足側(cè)）顯露膽囊動(dòng)脈靠近膽囊頸，縱行剪開Calot三角表面的肝十二指腸漿膜，鈍性分離Calot三角內(nèi)的纖維結(jié)締組織，分離出條索狀、有張力的動(dòng)

3、脈分支【圖2】。追蹤該動(dòng)脈進(jìn)入膽囊，或從位于膽囊頸內(nèi)側(cè)、腫大的膽囊淋巴結(jié)下方通過向外側(cè)走行的就是膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)后將其結(jié)扎切斷。在良好的術(shù)野下，顯露由肝總管、膽囊管、右肝臟面圍成的Calot三角。展開Calot三角，自此進(jìn)入膽囊的條索狀物即是膽囊動(dòng)脈。圖2分離出膽囊動(dòng)脈先暫時(shí)結(jié)扎膽囊頸結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈后，稍作牽引即可充分伸展膽囊頸和膽囊管。暫時(shí)結(jié)扎膽囊頸一道，防止由于之后的操作而使膽囊內(nèi)小結(jié)石或污染的膽汁流入膽總管。根據(jù)炎癥程度從肝床開始剝離膽囊從膽囊底開始向肝門方向順行性剝離膽囊。對(duì)牽肝床和膽囊底漿膜，在肝床和膽囊之間制作分離面。通常用電刀切斷兩者之間的結(jié)締組織【圖3】。膽囊壁有嚴(yán)重炎癥或水腫

4、時(shí)，可用Cooper剪刀進(jìn)行銳性或鈍性剝離?？拷伍T部時(shí)，要緊貼膽囊壁分離，不要輕易切斷條索狀結(jié)構(gòu)，以防損傷走行異常的肝動(dòng)脈或膽管。圖3從肝床上剝離膽囊膽囊切除后的膽道造影在暫時(shí)結(jié)扎處切斷膽囊管，摘除膽囊。提起膽囊管斷端，稍稍剪開，用蚊式血管鉗插入膽囊管中作擴(kuò)張，然后插入造影導(dǎo)管并固定，行膽道造影。造影時(shí)，根據(jù)腹壁的厚度調(diào)整曝光劑量，輕度頭低位+第一斜位（右前斜位），造影劑濃度為30%左右，根據(jù)膽管粗細(xì)1次用量1020ml，不能混入空氣或過度加壓推入。無膽管異常時(shí)，拔去導(dǎo)管，雙重結(jié)扎膽囊管。開腹手術(shù)不要忘記放置引流即使術(shù)中沒有膽漏，有時(shí)術(shù)后也會(huì)發(fā)生意想不到的膽漏，因此，Winslow孔處必須放置引流。引流管經(jīng)右側(cè)腹壁引出體外，關(guān)腹。引流管固定在皮膚上。膽囊底一膽囊管膽囊切除術(shù)此法多用于急性膽囊炎或膽管炎時(shí)，術(shù)中膽囊動(dòng)脈、膽囊管或膽總管解剖不清楚，不能先處理膽囊動(dòng)脈、膽囊管的情況。從肝床上剝離膽囊的要點(diǎn)用手指鈍性分離膽囊與周圍臟器的粘連。根據(jù)膽囊壁炎癥程度，使用電刀或Cooper剪刀分離。膽囊壁或肝床的動(dòng)脈性出血應(yīng)結(jié)扎止血，靜脈性出血可壓迫或縫扎止血。處理膽囊管時(shí)的要點(diǎn)漏斗部或膽囊頸嵌頓的結(jié)石有時(shí)可意外地位于肝十二指腸韌帶的下方。向上提起膽囊，仔細(xì)分離，在輕度炎癥情況下一般