膿毒癥的治療課件

1、膿毒癥的治療研 究 背 景 膿毒癥(Sepsis)是嚴重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢兇猛、病情進展迅速、預后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學面臨的突出難題。拯救膿毒癥(Surviving Sepsis Campaign運動Phase 11.呼吁高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克2.行動目標是力爭5年內將膿毒癥患者病死率降低25%Phase 2制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南Phase 31. 致力于治療指南的臨床應用和療效

2、評估；2. 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修訂。巴塞羅那宣言Elizabeth Slade, Critical Care 2003, 7:1-26膿毒癥新定義及標準（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議） 由感染所導致的破壞性的全身炎癥反應 SIRS（全身炎癥反應綜合征） + 確切或可疑的感染 + 某些器官損害表現(xiàn) 2001年華盛頓診斷標準 （一）感染參數(shù) 已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象： 發(fā)熱（中心體溫38.3 或90次/分或 不同年齡正常心率的2個標準差） 氣促（30次/分） 意識狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過24小時 高糖血癥（血糖110mg/d

3、l或7.7mmol/L）無糖尿病史 （二）炎癥反應參數(shù) 白細胞增多癥（計數(shù)12000/L）或白細胞減少癥（計數(shù)10% C反應蛋白（CRP）正常2個標準差 前降鈣素（PCT）正常2個標準差2001年華盛頓診斷標準 （四）器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量1.5或APTT60秒），血小板減少癥 （血小板計數(shù)4mg/L，或70mmol/L）2001年華盛頓診斷標準符合（一）中的兩項以上和（二）中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥 在以上的基礎上出現(xiàn)（三）中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥（包括MODS）2001年華盛頓診斷標準1 (強力推薦:做或不做) 2 (弱度

4、推薦:可能做或可能不做)A (高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)C (完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D (病例總結或專家意見,低質量研究) 第一部分 嚴重膿毒癥的治療A初始復蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質類固醇G正性肌力藥物治療第二部分 嚴重膿毒癥的支持治療a機械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應激性潰瘍的防治20082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg

5、)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)A初始復蘇6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L)MAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目標同2008主要為Bundle更新CVP達標而ScvO2未達標，則輸注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可達20g/kg/min） 1、測定血乳酸2、應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本3、1h內廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac4mmol/L時，1h內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復蘇后仍存在低血壓者應用縮血管藥物

6、維持MAP65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac4mmol/L者，達到CVP 8mmHg和ScvO2 70%20082012Sepsis/severe sepsis/septic shock定義及時的影像學檢查（包括床邊超聲）、病原學標本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導管（48h）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）半乳甘露聚糖（GM試驗）甘露聚糖抗體檢測不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內完成送檢）B診斷20082012及時去除可能引起感染的血管內工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進行干預膿腫：經皮引流優(yōu)于外科引流需要緊急處理的特定解剖學感染

7、要及時（6h內）作出診斷：壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗阻等必要時應該在診斷后12小時內行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二條無變化20082012并持續(xù)補液直到血流動力學得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動力學無改善時液體沖擊療法：30min內1000ml晶體液或300-500ml膠體天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復蘇。無證據(jù)哪種液體更優(yōu)越(1B)血流動力學改善依據(jù)：動態(tài)（PPV、SVV),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）以晶體液 1000ml開始（最初4-6h 至少30ml/kg）首選晶體液進行初始液體復蘇（1A)，Septic shock聯(lián)用白蛋白（

8、2B）建議不用MW200和/或取代基0.4的HESE液體療法20082012不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預期水平的策略(1B)在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障礙時（ 在心臟充盈壓升高和低CO ），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時（已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象），推薦使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力藥物治療20082012可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C)當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。

9、（1B）只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）如果液體復蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質激素H皮質類固醇推薦每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)20082012在沒有出血或有計劃的侵入性操作時，如果凝血實驗正常，不推薦輸注新鮮冰凍血漿（2D）不推薦使用EPO糾正貧血（1B）一旦組織低灌注消除，且沒有消弱低灌注的情況，如心肌缺血、嚴重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，當Hb70g/L時，建議輸注RBC至Hb7090g/L（1B）其余相同至Hb70g/L。J血制品管理20082012建議床頭抬高3045對需要潛在

10、損傷水平的FiO2或平臺壓的患者，可考慮俯臥位通氣目標潮氣量：6ml/kg（預測體重）平臺壓上限：30cmH2O允許性高碳酸血癥建立一定的PEEP（5cmH2O)預防肺泡萎陷提議對嚴重ARDS實施肺復張后仍然PaO2/FiO2100時，采用俯臥位通氣提議對嚴重的頑固性低氧血癥的患者采用肺復張手法提議對更嚴重ARDS患者，在給定的FiO2下給予更高水平的PEEPa機械通氣（ARDS/ALI)病情穩(wěn)定且沒有低灌注的ALI患者，建議保守的補液策略20082012盡量避免應用神經肌肉阻滯劑，因為停藥后藥物作用持續(xù)時間較長間歇注射或連續(xù)點滴，每日喚醒鎮(zhèn)靜時進行麻醉記錄，并制定麻醉目標提議對嚴重sepsi

11、s誘導的ARDS早期短療程使用神經肌肉阻滯劑，不超過48h若必須維持使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注建議對sepsis而無ARDS患者，避免使用神經肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經肌肉阻滯風險b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經肌肉阻滯20082012對血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）對重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）提議對血流動力學不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）d腎臟替代治療20082012對于低灌注致高乳酸血癥的患者，當PH7.15時，不

12、要使用碳酸氫鈉來改善血流動力學或用于減少升壓藥使用（1B）無變化e碳酸氫鹽治療20082012有禁忌癥者推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器禁忌癥為血小板減少、嚴重的凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等嚴重膿毒癥預防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建議有肝素禁忌癥者，如，使用充氣性機械裝置治療建議藥物治療同時聯(lián)合使用充氣性機械裝置進行預防推薦首選皮下注射LMWH預防下肢DVT，沒有LMWH時，建議每日3次使用低劑量UFH預防，當肌酐清除率30ml/min時，推薦LMWHf深靜脈血栓DVT的預防20082012重癥膿毒癥患者可以使用H2受體

13、阻滯劑（1A）或質子泵抑制劑PPI（1B）來預防SUP導致的上消化道出血，但也要考慮到胃內PH升高可能增加VAP的風險。對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。若行應激性潰瘍預防，提議使用PPI而非H2RA（2C）建議對嚴重sepsis/感染性休克具有出血風險者，應用H2RA或PPI進行應激性潰瘍預防（1B）g應激性潰瘍的防治20082012指南小組對SDD分歧較大，反對和贊同人數(shù)相當，故未給出建議口泰：氯己啶+甲硝唑選擇性腸道去污和口腔去污可以減少VAP的發(fā)生（2B)hSDD/SOD20082012建議將進一步的診療計劃與病人及家屬進行討論，包括可能的預后與治療的理想目標（1

14、D)應根據(jù)文化、經濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。同前i支持限度的考慮主要內容1. 膿毒癥2012指南解讀2. ICU感染抗生素治療策略3. 比阿培南優(yōu)化治療4. 耐藥鮑曼不動桿菌治療新選擇1. 中國ICU感染病原菌及耐藥現(xiàn)狀%Mohnarin 2011年度報告ICU監(jiān)測前5名致病菌1.鮑曼不動桿菌2.銅綠假單胞菌3.肺炎克雷伯菌4.金黃色葡萄球菌5.大腸埃希菌肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5472-5476.大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率Mohnarin 2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5472-5476.%肺炎克雷

15、伯菌對抗菌藥物耐藥率Mohnarin 2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5472-5476.銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率%Mohnarin 2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5472-5476.鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率Mohnarin 2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5472-5476.2. 指南推薦治療策略1. 建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內（1B），嚴重膿毒癥無休克者確認后1h內（1C）。 在應用抗生素之前留取合適的標本，但不

16、能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。治療時機R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.出現(xiàn)低血壓后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活率 抗生素累積使用率 抗生素及早治療存活率高每延遲1小時，死亡率增加7.6%推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B)經驗用藥依據(jù)1.

17、藥物耐受性2.基礎疾病3.臨床癥狀4.之前抗生素用藥史（3月內）5.社區(qū)或院內獲得性感染致病原敏感性6.患者既往感染致病菌初始經驗治療R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.起始充分治療降低死亡率Luna et al.020406080100Ibrahim et al.Alvarez-LermaRello et al.死亡率%起始充分治療起始治療不當Garnacho-Montero et al.Valls et al.Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155;Luna et al. Chest 199

18、7;111:676685；Valls et al. Chest 2003;123:16151624.Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997:156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394; Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003:31:27422751; 1.嚴重膿毒癥經驗治療建議聯(lián)合治療，不超過3-5天。2. 一旦找到敏感病原菌，應選擇降階梯治療選擇最恰當?shù)膯我恢委?2B)。3. 嚴重膿毒癥不推薦氨基糖苷類單獨使用尤其是銅綠假

19、單胞菌感染。4. 聯(lián)合治療用于中性粒細胞減少性膿毒癥或難治患者，多藥耐藥菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。聯(lián)合治療與降階梯策略R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.降階梯治療起始經驗性廣譜治療ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.蔡少華. 中國藥物應用與監(jiān)測.2007;2:1-4.目標窄譜治療獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結果為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素

20、，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療危重患者聯(lián)合治療有益非休克休克非危重危重非休克/危重休克/危重整體Anand Kumar. Crit Care Med, 2010, 38(8):1651-1664.多藥耐藥菌聯(lián)合治療更有效天碳青霉烯類單藥或聯(lián)合環(huán)丙沙星經驗治療ICU疑似VAP患者，結果發(fā)現(xiàn)針對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或其他多藥耐藥菌，聯(lián)合治療更有效。Heyland DK,Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):737-44.Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;162:185190 耐藥菌與住

21、院時間和病死率相關05101520253035Mortality (%)LOS (days)耐藥非耐藥a 以前對三代頭孢菌素敏感耐藥菌如何治療呢？21天病死率%Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007產ESBLs腸桿菌初始經驗治療Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333產ESBL腸桿菌：碳青霉烯首選ATS/IDSA指南推薦：產ESBL腸桿菌科，避免用一種三代頭孢菌素作為單藥治療，活性最強的藥物是碳青霉烯類。鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.陳佰義等。中華醫(yī)學雜志，2012,92（2）：76-85.若鮑曼不動桿菌對碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯；若對碳青霉烯耐藥，可用多粘菌素E（一線），或替加環(huán)素（二線）41版熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦2012年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴