【王坤正】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因分析及處理

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 王坤正疼痛與全膝關(guān)節(jié)置換全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法。術(shù)前疼痛是患者選擇TKA 治療的主要原因。TKA 術(shù)后疼痛是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的疼痛常預(yù)示手術(shù)失敗。TKA 術(shù)后疼痛原因TKA術(shù)后疼痛的原因大體分為：關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)外因素主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄腰神經(jīng)根病變神經(jīng)瘤反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(RSD)等。術(shù)前可予排除關(guān)節(jié)外因素其他關(guān)節(jié)外因素血管性疾病（血管功能不良、動(dòng)脈瘤、血栓形成）炎癥性疾?。Z足腱滑囊炎、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎）假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)病變心理疾病等關(guān)節(jié)內(nèi)因素假

2、體感染失穩(wěn)、力線不良無(wú)菌性松動(dòng)軟組織撞擊伸膝裝置異常感 染TKA術(shù)后當(dāng)疼痛不能用其他原因解釋時(shí)，感染永遠(yuǎn)放在首位。感 染 影像學(xué)上，盡管核素掃描對(duì)診斷有幫助，但感染的確診主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。常用的化驗(yàn)檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關(guān)節(jié)穿刺行細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)。ESR和CRP水平不是感染的確診依據(jù)，但由于它們陰性預(yù)測(cè)值高，足以用于篩選和排除感染。感 染急性感染是術(shù)后早期疼痛最常見(jiàn)的原因，紅、腫、熱、痛，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查容易診斷。慢性感染尤其在應(yīng)用抗生素的情況下，診斷更加困難，往往僅有靜息痛或關(guān)節(jié)不適感。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定軸向不穩(wěn)定和屈曲不穩(wěn)定軸向不穩(wěn)定：大部分緣于術(shù)中軟組織松解平衡時(shí)損傷，偶于術(shù)

3、后膝關(guān)節(jié)外傷。膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可明確韌帶損傷情況。屈曲不穩(wěn)定屈曲不穩(wěn)定：典型表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感。發(fā)生急性脫位時(shí)則出現(xiàn)突然的疼痛，且不能伸直。屈曲不穩(wěn)定提示術(shù)中未能取得良好的屈伸間隙平衡，包括股骨后髁和脛骨平臺(tái)截骨等。CR 型：術(shù)中屈曲間隙過(guò)緊，術(shù)后遠(yuǎn)期后交叉韌帶慢性損傷、撕脫導(dǎo)致屈曲失穩(wěn)；PS型：屈曲失穩(wěn)可出現(xiàn)急性脫位，引起突然疼痛和伸直受限。假體對(duì)線不良股骨及脛骨假體內(nèi)旋放置是造成假體對(duì)線不良、髕股不穩(wěn)定的主要原因，可導(dǎo)致術(shù)后膝前痛及屈曲不穩(wěn)定。假體對(duì)線不良造成聚乙烯襯墊邊緣磨損加劇，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱，下肢力線不良加劇，引起關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)粘

4、連及關(guān)節(jié)僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的結(jié)果。TKA后早期因疼痛而功能鍛煉不足，是造成膝關(guān)節(jié)粘連的一個(gè)重要原因。必須排除手術(shù)技術(shù)失誤造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)不良，才能通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，或手法、外科松解的方法進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)線異常關(guān)節(jié)線抬高改變髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)特性，引起疼痛和髕骨半脫位。關(guān)節(jié)線抬高后髕骨相對(duì)低位，在伸膝過(guò)程中髕骨與髁間窩過(guò)早接觸而撞擊，造成伸膝裝置緊張且屈曲受限，這是TKA后早期膝前痛的常見(jiàn)原因。關(guān)節(jié)線過(guò)低為解決屈曲攣縮而增加脛骨截骨是常見(jiàn)錯(cuò)誤。關(guān)節(jié)線過(guò)低，造成相對(duì)髕骨高位，伸膝時(shí)發(fā)生髕骨半脫位而引起疼痛和功能障礙。髕骨問(wèn)題髕骨厚度過(guò)大過(guò)小、未進(jìn)行髕骨成形術(shù)或去神經(jīng)化、髕骨骨折等，

5、均是引起膝前痛的原因。過(guò)去認(rèn)為未置換髕骨是引起膝前痛的一個(gè)原因，但新近有研究顯示是否置換髕骨在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、是否膝前痛等方面并無(wú)差異。假體對(duì)線不良在嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形患者，脛骨平臺(tái)截骨后，由于骨贅未徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安放位置不當(dāng).假體失敗假體松動(dòng)骨溶解假體斷裂髕骨下外側(cè)痛采用膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，常常會(huì)將髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷。術(shù)后一般會(huì)出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏和疼痛現(xiàn)象，可能是痛性神經(jīng)瘤。 假體大小不適引起的疼痛 術(shù)中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)進(jìn)口假體的前后徑合適時(shí)，假體的左右徑卻超出了骨床，當(dāng)超出3mm以上時(shí)，術(shù)后增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生

6、彈響和酸痛。在髕骨假體選擇過(guò)小，而且靠?jī)?nèi)安放，結(jié)果外側(cè)骨緣撞擊股骨假體，患者出現(xiàn)髕骨外側(cè)方疼痛和壓痛。 Clunk綜合征是指髕上囊區(qū)域在股四頭肌腱后方纖維結(jié)節(jié)形成，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在深屈位時(shí)，結(jié)節(jié)卡在股骨假體的髁間窩處，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，結(jié)節(jié)彈出。髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 Clunk綜合征經(jīng)常發(fā)生在髕骨假體較薄、股骨假體屈曲位安置或者髕骨假體過(guò)于靠近髕骨床上端超出髕骨上緣。 引起疼痛的其他原因 顆粒引起的滑膜炎軟組織撞擊綜合征腘肌腱功能不全異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫 少見(jiàn)并發(fā)癥：交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良 交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良(RSD)也稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征，是TKA較少見(jiàn)的并發(fā)癥。

7、 四大典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬和局部皮膚改變交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良疼痛：局部嚴(yán)重的燒灼樣或深部疼痛，在關(guān)節(jié)活動(dòng)遇冷時(shí)加重，疼痛區(qū)無(wú)明確定位。關(guān)節(jié)腫脹：是關(guān)節(jié)周圍腫脹而非關(guān)節(jié)內(nèi)病變。皮膚改變：包括膝關(guān)節(jié)、小腿及足部皮膚顏色加深、發(fā)紺，也有皮膚萎縮變薄。交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良X線有骨量減少的征象，但無(wú)特異性。骨掃描對(duì)診斷RSD也沒(méi)有幫助。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。腰交感神經(jīng)阻滯有診斷及治療意義。精神因素特殊情況，如患者的精神健康狀態(tài)、職業(yè)狀況及環(huán)境因素均可影響對(duì)疼痛的判斷。不明原因的TKA后疼痛更易發(fā)生在超重者、有糖尿病、勞動(dòng)力喪失及精神抑郁的人群中。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛診斷經(jīng)驗(yàn)術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生

8、疼痛常為假體松動(dòng)或慢性感染。術(shù)后持續(xù)性疼痛要考慮急性感染、假體力線不良導(dǎo)致的不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)外因素。假體松動(dòng)多為間斷性，負(fù)重時(shí)加重，靜止時(shí)減輕；感染則為持續(xù)性。 TKA術(shù)后疼痛分期早期疼痛： TKA術(shù)后早期疼痛多由于手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起 ，屬于圍手術(shù)期疼痛的處理。中期疼痛 ：一般術(shù)后6周左右，此時(shí)已經(jīng)過(guò)瘢痕修復(fù)達(dá)到穩(wěn)定期。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，輕微活動(dòng)即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時(shí)，要考慮低毒感染的可能。后期疼痛 ：術(shù)后3-4月開(kāi)始疼痛 ，要全面分析疼痛的時(shí)間、部位及其與活動(dòng)的關(guān)系。治 療對(duì)于關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的疼痛可根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)治療，包括保守治療和手術(shù)治療

9、。早期處理可有助于緩解患者疼痛，避免其發(fā)展為慢性疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致患者焦慮、抑郁。延誤診斷和治療RSD會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙。RSD確診后即，口服非甾體消炎藥或阿片類止痛藥休息膝關(guān)節(jié)2 4 周，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。關(guān)節(jié)內(nèi)因素治療保守治療包括口服非甾體消炎藥、阿片類止痛藥、強(qiáng)化股四頭肌肌力鍛煉、膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)等。對(duì)于原因明確的TKA 術(shù)后疼痛通常需要手術(shù)干預(yù)，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)翻修。關(guān)節(jié)鏡對(duì)Clunk的診斷和治療關(guān)節(jié)翻修擬行TKA 翻修之前，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，明確TKA 術(shù)后疼痛的原因。力線不良導(dǎo)致的TKA 術(shù)后疼痛，排除感染后翻修應(yīng)宜早進(jìn)行。單純髕骨翻修前應(yīng)全面行假體評(píng)估，假體力線和旋轉(zhuǎn)不

10、良等導(dǎo)致TKA 術(shù)后疼痛的原因除外，進(jìn)而確定是否需要假體完全翻修。不明原因TKA 術(shù)后疼痛處理對(duì)原因不明的疼痛患者進(jìn)行翻修效果較差，對(duì)于此類患者應(yīng)嚴(yán)格禁止盲目翻修治療。臨床上可采用理療、口服消炎止痛藥物、漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉等，一般患者膝關(guān)節(jié)疼痛均能顯著緩解?？?結(jié)TKA 術(shù)后疼痛的原因可以與患者相關(guān)，與醫(yī)療過(guò)程相關(guān)，但絕大多數(shù)是由于手術(shù)技術(shù)失誤造成。TKA 術(shù)后疼痛通常需要外科處理，翻修手術(shù)可能是最終的解決手段。當(dāng)TKA后膝關(guān)節(jié)疼痛原因不明時(shí)，TKA翻修術(shù)的成功率很低，因此，分析TKA后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因十分重要，應(yīng)引起足夠重視。 沖擊波療法周口惠濟(jì)康復(fù)醫(yī)院成人康復(fù)大廳 王嬋 37 概 述

11、 體外沖擊波療法是利用液電能量轉(zhuǎn)換及傳遞原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，產(chǎn)生裂解硬化骨、松解粘連、刺激微血管再生、促進(jìn)骨生成等作用，達(dá)到治療疾病的目的。38分類根據(jù)沖擊波波源產(chǎn)生的不同形式，現(xiàn)階段骨肌系統(tǒng)體外沖擊波治療機(jī)分為4種：液電式電磁波式壓電式氣壓彈道式（放射式） 概 述 39 （一）對(duì)骨組織的生物學(xué)作用體外沖擊波能夠增加骨痂中骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的表達(dá)，加強(qiáng)誘導(dǎo)成骨作用，促進(jìn)骨痂形成，加速骨折愈合促進(jìn)骨不連處的骨膜下發(fā)生血腫，從而刺激骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)鈣鹽沉積，同時(shí)也可擊碎骨不連處的堅(jiān)硬的骨端鈣化，促進(jìn)新骨形成 沖擊波治療原理及治療作用 40（二）對(duì)肌腱組織的生物學(xué)效

12、應(yīng)利用體外沖擊波最大限度誘導(dǎo)和激發(fā)肌腱組織和細(xì)胞的內(nèi)在愈合能力，而抑制外在愈合，以減輕粘連，成為臨床治療肌腱末端病的一大新興發(fā)展方向；還有研究表明體外沖擊波可以使受作用的組織內(nèi)新生血管形成。 沖擊波治療原理及治療作用 41（一）麻醉、止痛與體位 在體外沖擊波治療中恰當(dāng)?shù)赜盟帲共T保持安靜、無(wú)痛苦狀態(tài)，是提高治療效果不容忽視的環(huán)節(jié)對(duì)于主訴疼痛者，應(yīng)該給予充分止痛。輕者可用鎮(zhèn)靜、安定藥或一般性止痛劑，重者用哌替啶50100mg或行硬膜外麻醉、臂叢麻醉及全麻體外沖擊波治療技術(shù)42（二）定位方法及要求 常見(jiàn)體外沖擊波的定位有：體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位X線定位B超定位43頸部疾病 頸部筋膜炎斜方肌筋膜

13、炎肩部疾病肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎肩峰下滑囊炎鈣化性岡上肌腱炎肩部周圍炎肘部疾病網(wǎng)球肘高爾夫球肘腕部疾病橈骨莖突狹窄性腱鞘炎手指狹窄性腱鞘炎尺側(cè)腕屈肌損傷腰背部疾病背部肌筋膜炎腰肌勞損腰三橫突綜合征臀部疾病梨狀肌綜合征臀肌筋膜炎臀中肌損傷骶髂關(guān)節(jié)炎髖部疾病股骨頭壞死大轉(zhuǎn)子滑囊炎髂脛束損傷內(nèi)收肌痙攣小腿疾病小腿三頭肌損傷脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力綜合癥足部疾病跟腱炎跟部滑囊炎足底筋膜炎骨刺骨折不愈合或愈合延遲褥瘡ED常見(jiàn)病使用劑量鈣化性岡上肌腱炎 治療疼痛時(shí)只需低能量即可；當(dāng)粉碎鈣沉積物時(shí)，則需中級(jí)能量；應(yīng)逐漸提高能量到所需水平。每期沖擊2 000次左右，壓力23.5bar,需治療15期，平均為2期. 體外沖擊波治療

14、技術(shù)62肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘) 推薦使用3個(gè)療程，15002000次沖擊期，每期沖擊2 000次左右，壓力1.02.5bar,頻率46Hz許多研究結(jié)果表明，以低能量體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的效果頗佳，遠(yuǎn)期效果滿意，而且并發(fā)癥輕微。 體外沖擊波治療技術(shù)63跟痛癥(跖筋膜炎) 宜用低到中等能量治療足底筋膜炎。應(yīng)逐漸提高能量到所需水平，每次沖擊 2000次左右，壓力1.23.5bar,頻率68Hz，每次治療間隔57d，36次為一周期 體外沖擊波治療技術(shù)64股骨頭缺血性的治療能量的選擇 每次沖擊 30004000次左右，壓力2.55.0bar,頻率48Hz，每次治療間隔25d，46次為一周期第三節(jié)

15、體外沖擊波治療技術(shù)65（四）治療頻次 肌筋膜炎及滑囊炎每次治療8001500次；肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、肱骨外上髁炎，一般治療23次，每次治療間隔35d；足底筋膜炎、鈣化性岡上肌腱炎治療25次，每次治療間隔5d。第三節(jié) 體外沖擊波治療技術(shù)66骨不連、骨折延遲愈合及股骨頭缺血兩種方法：一種是足量1次，一般沖擊4 0006 000次；一種適量多次，每次治療1 0002 000次，治療3次以上，每次治療間隔3 5d。第三節(jié) 體外沖擊波治療技術(shù)67第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、適應(yīng)證(一)骨組織疾病 1骨折延遲愈合2骨不連(二)軟組織慢性損傷性疾病 1鈣化性肌腱炎2肱骨外上髁炎 3跟痛癥 68二、相對(duì)適應(yīng)證肩峰下滑囊炎肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎肱骨內(nèi)上髁炎彈晌髖 脛骨結(jié)節(jié)骨骺骨軟骨炎 成人股骨頭缺血性壞死 第四節(jié) 臨床應(yīng)用69三、禁忌證（一）整體因素嚴(yán)重心臟病、心律失常及高血壓患者，年老體弱，全身情況很差，或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙等；安裝有心臟起搏器患者，避免造成心臟起搏器工作異常；出血性疾病凝血功能障礙患者未治療、未