內(nèi)科學教案-消化科

1、昆 明 醫(yī) 學 院 教 案課程科目: 消化系統(tǒng)疾病 授課對象:臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科講授題目：胃炎 講授章節(jié)：第一節(jié) 急性胃炎, 第二節(jié) 慢性胃炎 講授時數(shù)： 2學時任課老師：黃華 職稱：主任醫(yī)師 教授 目的、要求：熟悉胃炎的病因, 掌握急、慢性胃炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療二、教學重點：急、慢性胃炎的臨床表現(xiàn)，慢性胃炎的診斷和治療三、教學難點：急、慢性胃炎的發(fā)病機制四、教學類型（請打勾）理論課、見習課、討論課、病案分析課、自學課、其它：五、教學方法（請打勾）講授法、提問式、學導式、病案分析式、直觀教學式（幻燈、手術(shù)、錄像）、自學式、其它：六、教具：七、教學內(nèi)容、步驟及時間安排：第一節(jié) 急性胃炎

2、25分鐘 一、病因及分類急性胃炎主要病損為糜爛和出血，病因有急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染目前尚無統(tǒng)一的分類標準，國內(nèi)多按臨床分為四類：急性單純性胃炎；急性腐蝕性胃炎；急性感染性胃炎；急性化膿性胃炎。其中以單純性為常見。 二、發(fā)病機制（重點介紹 急性胃粘膜病變）主要發(fā)病機制是胃粘膜屏障破壞。三、臨床表現(xiàn)(一) 消化道出血胃部出血常見，一般為少量、間歇性、可自止，但也可引起大出血。持續(xù)少量滲血可致貧血，體檢時劍突下多有程度不等的壓痛。單純性癥狀較輕，而其他三型則較重，可能有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等感染表現(xiàn)。(二) 消化不良癥狀大多無證狀，但少數(shù)有消化不良的表現(xiàn)，但常被原發(fā)病掩蓋四、診斷與治療

3、（診斷重點：急診胃鏡檢查） 胃鏡檢查：為確診的方法，一般應(yīng)在大出血后2448小時內(nèi)進行，鏡下改變?yōu)槎喟l(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫。治療原則 1針對原發(fā)疾病和病因采取預(yù)防措施，并注意合理飲食。 2對癥治療，口服粘膜保護劑，應(yīng)用制酸劑 和抑制胃酸分泌的藥物，若為感染或化膿性，應(yīng)用抗生素。 3若發(fā)生大出血，應(yīng)先止血。第二節(jié) 慢性胃炎 55分鐘 概述慢性胃炎（chronic gestritis）系指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎癥或萎縮性病變，其實質(zhì)是胃粘膜上皮遭受反復損害后，由于粘膜特異的再生能力，以致粘膜發(fā)生改建，且最終導致不可逆的固有胃腺體的萎縮，甚至消失。本病十分常見，約占接受胃鏡檢查病人的809

4、0，男性多于女性，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高。分類慢性淺表性胃炎（二）慢性萎縮性胃炎三、 病因及發(fā)病機制病因?qū)W尚未完全闡明，一般認為與周圍環(huán)境的有害因素及易感體質(zhì)有關(guān)。物理的、化學的、生物性的有害因素長期反復作用于易感人體即可引起本病。病因持續(xù)存在或反復發(fā)生即可形成慢性病變。 （一）物理因素 長期飲濃茶、烈酒、咖啡，過熱、過冷、過于粗糙的食物，可導致胃粘膜的損傷。（二）化學因素 長期大量服用非甾體類消炎藥如何司匹林、吲哚美辛等可抑制胃粘膜前列腺素的合成，破壞粘膜屏障；吸煙，煙草中的尼古丁不僅可影響胃粘膜的血液循環(huán)，還可導致幽門括約肌功能紊亂，造成膽汁反流；各種原因的膽汁反流均可破壞粘膜屏障。（三

5、）生物因素 細菌尤其是Hp感染，與慢性胃炎密切相關(guān)，其機理是Hp呈螺旋形，具鞭毛結(jié)構(gòu)，可在粘液層中自由活動，并與粘膜細胞緊密接觸，直接侵襲胃粘膜；產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物如尿素酶及其代謝產(chǎn)物氨，過氧化物岐化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，可破壞胃粘膜；細胞毒素（Cytotoxin）可致細胞空泡變性。Hp抗體可造成自身免疫損傷。（四）免疫因素 慢性萎縮性胃炎患者的血清中能檢出壁細胞抗體（PCA），伴有惡心貧血者還能檢出內(nèi)因子抗體（IFA）。壁細胞抗原和PCA形成的免疫復體在補體參與下，破壞壁細胞。IFA與內(nèi)因子結(jié)合后阻滯維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合，導致惡性貧血。 （五）其他 心力衰竭、肝硬化合并門脈高壓、

6、營養(yǎng)不良都可引起慢性胃炎。糖尿病、甲狀腺病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退和干燥綜合征患者同時伴有萎縮性胃炎較多見。胃部其他疾病如胃液、胃息肉、胃潰瘍等也常合并慢性萎縮胃炎。遺傳因素也已受到重視。四、 臨床表現(xiàn)慢性胃炎缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃粘膜的病變程度并非一致。大多數(shù)病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。萎縮性胃炎患者可有貧血、水瘦、舌炎、腹瀉等，個別病人伴粘膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血。五、 診斷 (一)檢查（包括幽門螺桿菌）（1）、胃鏡檢查 1淺表性胃炎 粘膜充血、水腫、呈花斑狀紅白相間的改變，且以紅為主，或呈麻疹樣表現(xiàn)，有灰白或黃白色分泌物附

7、著，可有局限性糜爛和出血點。2萎縮性胃炎 粘膜失去正常的桔紅色，可呈淡紅色、灰色、灰黃色或灰綠色，重度萎縮呈灰白色，色澤深淺不一，皺襞變細、平坦，粘膜下血管透見如樹樹狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增生而成的顆粒。萎縮的粘膜脆性增加，易出血，可有糜爛灶。3慢性糜爛性胃炎 又稱疣狀胃炎或痘疹狀胃炎，它常和消化性潰瘍、淺表性或萎縮性胃炎等伴發(fā)，亦可單獨發(fā)生。主要表現(xiàn)為胃粘膜出現(xiàn)多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，直徑510mm，頂端可見粘膜缺損或臍樣凹陷，中心有糜爛，隆起周圍多無紅暈，但常伴有大小相仿的紅斑，以胃竇部多見，可分為持續(xù)型及消失型。在慢性胃炎悉尼系統(tǒng)分類中它屬于特殊類型胃炎，內(nèi)鏡分

8、型為隆起糜爛型胃炎和扁平糜爛型胃炎。 （2）、X線檢查1.粘膜皺襞的寬度加寬，廣泛增粗及迂曲。小彎側(cè)粘膜皺襞排列走向失去與小彎側(cè)平行之走向，呈迂曲交叉狀，胃竇部小彎側(cè)的輪廓呈鋸齒狀切跡，胃蠕動增強。 2.鋇氣雙重造影檢查可見胃小區(qū)擴大，直徑超過3mm，形態(tài)呈多邊形、圓形或不規(guī)則形。確診應(yīng)以胃鏡及組織學檢查為準。 （3）實驗室檢查1胃酸測定 淺表性胃炎胃酸正常或偏低，萎縮性胃炎則明顯降低，甚至缺乏。2血清胃泌素含量測定 B型胃炎含量一般正常，A型胃炎常升高，尤其惡性貧血者上升更加明顯。3幽站螺桿菌檢查 分侵入性和非侵入性方法。4其他檢查 萎縮性胃炎血甭中可出現(xiàn)壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體或胃泌素抗體。

9、X線鋇餐檢查對慢性胃炎診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。(二) 鑒別診斷 六、治療1.一般治療：宜選擇易消化無刺激性的食物，忌煙酒、濃茶、進食宜細嚼慢咽。 2.根除幽門螺桿菌：指征、方法。 3.藥物治療：多為對癥治療，如：腹脹、惡心嘔吐者可給予胃腸動力藥如胃復安、嗎丁啉或西沙必利；有高酸癥狀者可給樂得胃或泰胃美。有膽汁反流者可給硫糖鋁及胃腸動力藥，以中和膽鹽，防止反流。 4.外科手術(shù)：適用于萎縮性胃炎伴重度不典型增生。 5隨訪八、課堂總結(jié)：九、思考題：1、 A型胃炎與B型胃炎的區(qū)別？2、3. 慢性胃炎根除幽門螺桿菌的指征？十、參考書目及章節(jié)：人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學第六版-消化系統(tǒng)疾病昆 明 醫(yī) 學

10、 院 教 案課程科目: 消化系統(tǒng)疾病 授課對象:臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科講授題目： 消化性潰瘍 講授章節(jié)：第五章 消化性潰瘍 講授時數(shù)：4學時任課老師：黃華 職稱：主任醫(yī)師 教授 一、目的、要求：掌握消化潰瘍的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療二、教學重點：消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療三、教學難點：消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、治療四、教學類型（請打勾）理論課、見習課、討論課、病案分析課、自學課、其它：五、教學方法（請打勾）講授法、提問式、學導式、病案分析式、直觀教學式（幻燈、手術(shù)、錄像）、自學式、其它：六、教具：七、教學內(nèi)容、步驟及時間安排：一、定義 指多種因素引起的胃、十二指腸慢性潰

11、瘍，包括胃潰瘍（gastric ulcer, GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU），因潰瘍的形成與胃酸，胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。二、流行病學 消化性潰瘍是一種常見病、多發(fā)病，并呈全球性分布，估計約有10%人口一生中患過此病，丹麥調(diào)查顯示十二指腸潰瘍發(fā)病率0.13%，胃潰瘍0.03%，復合性潰瘍0.02%。19世紀歐洲消化性潰瘍少見，20世紀50、60年代高發(fā)，近20年來，英、美、德國發(fā)病率下降，而香港、新加坡有所上升，在不同人種中，患病有差異，白人高于黑人，新加坡華人最高，印度人居中，馬來人最低，愛斯基摩人、印地安人、斐濟人、印尼人、土著澳大利亞人均較低。多數(shù)國家

12、和地區(qū)，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多發(fā)，印度DU：GU為32：1，英、美、香港、臺灣、新加坡為4：1，日本為2：1，十二指腸潰瘍男性多于女性，約為45：1、胃潰瘍發(fā)病年齡大，比十二指潰瘍平均晚10年，十二指腸潰瘍高峰，美國為50歲，印度、香港、汕頭為40歲，西非為30歲，消化性潰瘍多在秋冬季節(jié)發(fā)生，夏季較少，即使在熱帶如新加坡地區(qū)亦有季節(jié)性變化，這可能與十二指腸潰瘍最大排酸量有季節(jié)性變化有關(guān)。國內(nèi)消化性潰瘍尚無大規(guī)模的流行病學研究，從潰瘍的內(nèi)鏡檢出率顯示，南方高于北方，農(nóng)村高于城市，廣州為32.58%，哈爾濱為10.33%，我院檢出率為16.41%，與上海16.38%相似，本地區(qū)潰瘍發(fā)病季節(jié)1012

13、月，13月為高發(fā)季節(jié)，男：女為2.7：1。三、臨床表現(xiàn)(一)癥狀腹痛為主要癥狀，占90%，尤其十二指腸潰瘍發(fā)作具有慢性、周期性、節(jié)律性，即空腹痛、饑餓痛、夜間痛。GU多在餐后半小時1小時出現(xiàn)，至下次餐前消失，但GU節(jié)律性不如DU明顯。10%患者無腹痛，根據(jù)典型疼痛確定有無潰瘍，敏感性及特異性達60%。潰瘍病腹痛屬內(nèi)臟性疼痛，常位于上腹中部偏左/右側(cè)，常表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣痛，當潰瘍穿透并與周圍臟器粘連時，可出現(xiàn)放射痛，疼痛發(fā)生與胃酸刺激及胃、十二指腸肌肉痙攣有關(guān)。部分患者可有上腹不適，反酸，噯氣、惡心嘔吐、燒心、食欲不振等消化不良癥狀，多在伴發(fā)胃竇炎、幽門梗阻、LES松弛時出現(xiàn)，因而

14、缺乏特異性。(二)體征潰瘍活動時劍突下可有固定而局限性壓痛點，范圍28厘米，部分在胸錐1012棘突的左/右側(cè)（Boas點）可有壓痛，緩解期無明顯體征。(三)特殊類型潰瘍1無癥狀性潰瘍：約15%35%消化性潰瘍患者可無任何癥狀，當發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，以老年人多見。 2老年性消化性潰瘍：約占潰瘍的6.7%，老年人消化性潰瘍癥狀不典型，體征不明顯，局部癥狀輕，全身反應(yīng)重，疼痛較輕或無疼痛，而食欲不振，惡心嘔吐，體重減輕、貧血癥狀突出，巨大潰瘍多，并發(fā)癥較重，大出血、穿孔發(fā)生率高，應(yīng)與胃癌鑒別。 3幽門管潰瘍：位于胃和十二指腸交界處的近側(cè)2厘米范圍內(nèi)，多見于50歲60歲男性，疼痛缺乏典型周期性

15、和節(jié)律性，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。 4球后潰瘍：約占DU5%，位于十二指腸球形皺璧及其下部位潰瘍，它具有球部潰瘍癥狀，但疼痛更劇，可向右肩放射，更易出現(xiàn)出血、穿孔，由于部位較下，器械檢查更易漏診。 5復合型潰瘍：指同時發(fā)生于胃和十二指暢的潰瘍，約占潰瘍的5%7%，多見于男性，病史長，幽門梗阻和出血發(fā)生率較高，而惡變較少。 6多發(fā)性潰瘍：指胃/十二指腸同時有2個以上的潰瘍。 7巨大潰瘍：胃潰瘍直徑在3厘米以上，十二指潰瘍在2厘米以上。巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍鑒別，巨大潰瘍易發(fā)生出血、穿孔、變形、狹窄。 8對吻性潰瘍：同時發(fā)生于小彎兩側(cè)，前后壁潰瘍，常見胃竇及十二指腸球部。 9線型潰瘍：胃線形潰

16、瘍占5.5%，好發(fā)體小彎，角切跡，十二指腸線形潰瘍多在小彎側(cè)，隆起的嵴上。(四)并發(fā)癥:出血、穿孔、幽門梗阻、癌變1出血：為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率15%25%，約有10%25%以出血為首發(fā)癥狀，出血量與被侵蝕血管大小有關(guān)，毛細血管破裂只引起滲血，潰破動脈則出血急而多。輕者出現(xiàn)黑便，重者出現(xiàn)嘔血出血超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭. 2穿孔：約5%10%消化性潰瘍可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多見，冬季多發(fā)，穿孔死亡率約10%，DU游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛，反跳痛，腹肌緊張，約10%穿孔伴出血。慢性穿孔多發(fā)生于十二指腸后壁，后壁穿孔多并發(fā)出

17、血或穿透入胰腺與之粘連，腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。 3幽門梗阻：約2%4%消化性潰瘍患者發(fā)生幽門梗阻，多發(fā)生于幽門附近，（十二指腸球部，幽門管，幽門前區(qū)）潰瘍，其中80%為DU所致。潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解。慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。由于胃潴留常感上腹飽脹，進食及傍晚時加重，嘔吐為其主要癥狀，多在餐后3060分鐘，12天一次，量可超過一升，內(nèi)含發(fā)酵食物，不含膽汁，嚴重嘔吐可致失水和低鉀低氯性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕，腹部檢查可及胃型、胃蠕動波、震水音。 4癌變：少數(shù)GU可癌變，而DU則否。GU癌變發(fā)生

18、于潰瘍邊緣，在其伴隨癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)生，癌變率小于1%。對于長期慢性GU，年齡45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，在胃鏡下取多點活檢作病理檢查，并在積極治療后復查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨診復查。(五)病理胃潰瘍常位于胃角、竇小彎。據(jù)北京地區(qū)統(tǒng)計，GU位于胃角占46.15%，胃竇30.63%，胃體19.07%，胃底4.14%。十二指潰瘍位于前壁多見，據(jù)統(tǒng)計，前壁占53.64%，大彎側(cè)22.23%，小彎側(cè)12.57%，后壁11.56%，球后潰瘍約10%。潰瘍邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰色或灰黃色纖維物。活動性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達肌

19、層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。潰瘍愈合時周圍粘膜炎、水腫消退，邊緣上皮細胞增生，覆蓋潰瘍面，（粘膜重建），其下的肉芽組織纖維區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍粘膜皺裂向其集中。顯微鏡下潰瘍由淺入深分四層，1：急性炎性滲出物層；2：嗜酸性壞死層；3：肉芽組織層；4：瘢痕層四、實驗室和輔助檢查1、HP檢測：HP感染診斷已成為消化性潰瘍的常規(guī)檢測項目，其方法可分為侵入性和非侵入性兩大類，前者需作胃鏡和胃粘膜活檢，可同時確定存在的胃十二指腸疾病，后者僅提供有無HP感染（表1）。表1各種Hp檢測方法比較方法優(yōu)點 缺點敏感性(%) 特異性(%)用途血清學無創(chuàng),方便不能反映實時感染989

20、09690初次診斷及流行病學14C呼氣試驗快速準確需攝入同位素9010098100治療療效隨訪快速尿素酶快速準確有創(chuàng)90989398初次診斷培養(yǎng)準確有創(chuàng)、慢、條件高7792100 抗菌藥物敏感性 組織學準確有創(chuàng)9399100評估粘膜狀況糞便HP抗原準確大便采樣97100 反映HP實時感染2、X線鋇餐檢查：潰瘍X線征象有直接和間接兩種，龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值，間接征象包括局部壓痛，胃大彎側(cè)痙攣性切跡，十二指腸激惹和球部畸形，間接征象僅提示有潰瘍。3、胃鏡檢查和粘膜活檢：胃鏡檢查可明確潰瘍及分期，并可取活檢作病理檢查和HP檢測。胃鏡下潰瘍分期。急性期（A期）潰瘍初起階段，潰瘍邊緣有明顯的

21、炎癥、水腫，組織修復未開始。愈合期（H期），此期潰瘍縮小，炎癥消退皺襞集中，已明顯可見。瘢痕期（S期）此期潰瘍已完全消失愈合，修復已完成。五、診斷和鑒別診斷 根據(jù)慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛可作出初步診斷，經(jīng)過胃鏡/X線鋇餐可明確診斷。需鑒別疾?。?、功能性消化不良：指有消化不良癥狀而無潰瘍及及肝膽胰器質(zhì)性疾病者，臨床可有上腹痛。腹脹、反酸噯氣，食欲減退等，多見于年輕女性。2、胃癌：GU與胃癌從癥狀上難以鑒別，胃癌晚期鋇餐和胃鏡一般易于診斷，而早期需進行胃鏡活檢鑒別。對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復查胃鏡活檢。強力抑酸后潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，應(yīng)加

22、以隨訪。3、胃泌素瘤：亦稱卓艾氏綜合征，由Zollanger和Ellison于1955年發(fā)現(xiàn)。以嚴重消化性潰瘍，高胃酸，分泌非胰島細胞瘤為主要特點，發(fā)生在胰腺惡性率60%90%，發(fā)生在胃、十二指腸、空腸，惡性率38%，臨床出現(xiàn)消化性潰瘍、腹瀉、血胃泌素水平升高，常大于1000pg/ml,國外已發(fā)現(xiàn)近千例，國內(nèi)至1989年僅發(fā)現(xiàn)52例，可見本病罕見。六、病因和發(fā)病機制 胃十二指腸粘膜的攻擊因子與防御因子失衡引起潰瘍?yōu)榇蠹宜J，常見攻擊因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（HP）、膽鹽、酒精、非甾體類消炎藥（NASIDS）等，防御因子包括粘液碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素

23、和表皮生長因子（EGF）等。GU和DU在發(fā)病機制上有不同之處，前者是防御修復因素減弱，后者主要是侵襲因素增強。如果只要有某種因素存在，潰瘍病就必然會發(fā)生，那么該因素就是潰瘍病的充分病因，如果缺少某種因素，潰瘍病就必定不會發(fā)生，那么該因素為潰瘍病的必需病因。目前所知的消化性潰瘍所有病因，即不是充分病因，又不是必需病因，現(xiàn)認為HP是消化性潰瘍的主要病因，這種病因?qū)W觀念的根本性轉(zhuǎn)變，導致了消化性潰瘍治療上的一次革命。 （一） 幽門螺桿菌1. HP的發(fā)現(xiàn)：1982年澳大利亞學者Warren在慢性胃炎和消化性潰瘍患者的胃粘膜活檢標本中發(fā)現(xiàn)有一種彎曲樣微生物，與病理科醫(yī)生Marshall 合作，采用彎曲菌

24、培養(yǎng)基培養(yǎng)48h，未見細菌生長，直到第35塊標本，正值復活節(jié)，培養(yǎng)5天后，才進行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量彎曲菌樣細菌生長，并于1983年在Lancet雜志上報道。2HP傳播：HP傳播通過口口、糞口途徑，另外尚存在醫(yī)源性傳播。從唾液和牙斑中檢出HP以及HP家庭內(nèi)聚集支持口口傳播，從糞便中分離培養(yǎng)出HP以及糞便污染水源而造成HP流行提示可經(jīng)食物和水源傳播HP。3易感人群：人群對HP均易感染，其中兒童更重要，西方發(fā)達國家兒童HP感染并不常見，我國612歲HP感染率42%48%，成年人感染率大于60%，人類是HP的自然宿主。4HP微生物學特性：HP屬G-微需氧細菌，呈螺旋狀S形，有4?條鞭毛，HP含有豐富的

25、尿素酶，HP生長緩慢，需培養(yǎng)35天以上可生成菌落。分為：I型高毒力株，含有細胞毒素相關(guān)性基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表達CagA蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表達CagA蛋白和VacA蛋白。5HP致病性 （1）與HP定值有關(guān)的致病因子：動力、尿素酶、粘附作用（2）以損害胃粘膜為主的致病因子：CagA、VacA ，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，熱休克蛋白，中性粒細胞活化蛋白，趨化因子（4）其

26、他致病因子：過氧化氫酶、過氧化物歧化酶，離子結(jié)合蛋白，iceA基因，醇脫氫酶，生長抑制因子6HP感染與消化性潰瘍相關(guān)臨床證據(jù) （1）消化性潰瘍HP高感染率：胃潰瘍HP感染率80%90%，十二指腸潰瘍HP感染率90%100%，HP在健康人群感染率小于30%。（2）根除HP可促進潰瘍愈合及預(yù)防復發(fā)：單用根除HP可促進潰瘍愈合，而加用抑酸藥可縮短愈合時間，根除HP可使?jié)兡陱桶l(fā)率50%80%降至5%10%，并降低其出血發(fā)生率。7HP感染引起消化性潰瘍：“漏屋頂”假說（Leaking Roof Hypothesis）和“胃泌素關(guān)聯(lián)學說”（Gastrin-Link Hypothesis） 8HP感染導致

27、不同后果的解釋：HP感染后可出現(xiàn)無癥狀攜帶者、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤，前瞻性研究顯示，HP感染者中大約15%20%發(fā)生消化性潰瘍，其可能與感染HP時酸分泌狀態(tài)有關(guān)。HP感染前處于高酸分泌狀態(tài)者，感染引起以胃竇炎為主，而不伴或僅伴輕度胃體炎，胃竇炎引起胃泌素釋放增加，進而刺激酸分泌，這類患者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而發(fā)生胃癌的危險性較小，在低酸者HP感染可導致胃竇和胃體進展性胃炎，胃體壁細胞損害導致酸分泌進一步降低這類患者易發(fā)生胃潰瘍，而發(fā)生胃癌的危險性增加。HP不同菌株被認為是HP感染不同后果的另一重要因素。（二）非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥（NSAID）長期應(yīng)用，50%60%患

28、者可能出現(xiàn)胃粘膜糜爛，5%-30%患者可能發(fā)生潰瘍，多發(fā)生在第一個月內(nèi)，其后大部分患者出現(xiàn)適應(yīng)反應(yīng)，10%20%患者不出現(xiàn)適應(yīng)反應(yīng)而致粘膜損傷。NSAID損傷胃、十二指腸粘膜的原因，除藥物直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保護作用。長期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復發(fā)率和出血穿孔率。NSAID所致潰瘍以胃潰瘍?yōu)橹鳎瑵儼l(fā)生危險性與服NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與年齡、HP感染、吸煙及糖皮質(zhì)激素有關(guān)。七、治療(一)一般治療包括休息，避免過度勞累和精神緊張，保持樂觀情緒。飲食上定時進餐，避免辛辣、過咸食物及濃茶咖啡飲料。牛奶、豆?jié){只能一時稀釋

29、胃酸，但所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。戒煙酒，禁服對胃粘膜有害的藥物。(二)藥物治療1堿性抗酸藥：如鋁碳酸鎂具有中和胃酸及有一定的細胞保護作用，對緩解疼痛有較好效果。2抑酸藥：包括H2受體阻斷劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），H2RA 出現(xiàn)使?jié)儾∈中g(shù)治療大為減少，1972年Black博士研究H2RA ，于1976年西米替丁應(yīng)用于臨床，至今已發(fā)展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，羅沙替丁。 H2RA 8周潰瘍愈合率達80%，第1、2代在肝功能減退時應(yīng)減量，第3代可不減量。在腎功能不良時三者均應(yīng)減量。第一代與細胞色素P450親和力強可使許多藥物清除減慢，并對性激素有影響。

30、PPI作用于壁細胞上胃酸分泌終末環(huán)節(jié)關(guān)鍵酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，導致壁細胞內(nèi)H不能轉(zhuǎn)移至胃腔中而抑制胃酸分泌，臨床常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑，四者劑量分別為20mg、30mg、40mg、10mg。3胃粘膜保護劑：常用藥物有硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物-米索前列醇，上述藥物潰瘍愈合率與H2RA相似。硫糖鋁在酸性環(huán)境下覆蓋在潰瘍面形成保護膜，阻止胃酸，胃蛋白酶侵襲，促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反應(yīng)。鉍劑包括得樂、果膠鉍，具有潰瘍面隔離，粘膜保護和抗HP作用，副作用有舌苔發(fā)黑，長期應(yīng)用可致鉍性腦病及肝腎損害。米索前列醇具有抑酸及細

31、胞保護作用，副作用有腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用。4抗生素：常用于HP的抗生素包括羥氨芐青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐藥率較高，已逐漸被替硝唑，呋喃唑酮所替代。5治療方案選擇（1）HP相關(guān)性潰瘍：占臨床絕大部分。目前以對HP相關(guān)性潰瘍達成共識，既不論潰瘍初發(fā)和復發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥均應(yīng)抗HP治療。由于大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低PH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達細菌，因此HP感染不易根除。由于尚無單一藥物能有效根除HP，因而發(fā)展了將抗酸藥，抗菌藥或鉍劑聯(lián)合應(yīng)用。（表2）表2根除HP三聯(lián)方案PPI/鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40 mg/d 克拉霉素5001

32、000 mg/d蘭索拉唑60 mg/d阿莫西林10002000 mg/d枸櫞酸鉍鉀480 mg/d甲硝唑800 mg/d選擇一種 選擇兩種 上述劑量分2次服、療程7天在抗HP治療結(jié)束后繼續(xù)用抑酸藥治療24周?？笻P治療后，確定HP是否根除，應(yīng)在治療結(jié)束4周后，作胃鏡和HP復查。6、NSAID潰瘍：對NSAID相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫停或減量NSAID，米索前列醇可預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍，PPI亦能起到預(yù)防作用，但標準劑量的H2RA則否。對于HP感染者需長期服用NSAID者，可先行抗HP治療。7、潰瘍復發(fā)的預(yù)防：HP感染，服用NSAID、吸煙是影響潰瘍復發(fā)的危險因素，應(yīng)予去除。HP感染根除后或初

33、次檢查陰性者，仍有陽性可能，這與HP暫時受到抑制而未能檢出，或檢測方法不夠可靠有關(guān)。HP根除后每年再感染率小于5%。在根除HP治療中由于耐藥出現(xiàn)，抗菌藥物不良反應(yīng)，患者依從性差等因素，在12個療程后仍有部分患者的HP未能得到根除。對年齡大、健康狀況差、有并發(fā)癥史及服NSAID者及復發(fā)頻繁者可給予維持治療，一般采用H2RA半量睡前頓服，也可采用PPI每日半量或每周23次全量口服維持，維持時間長短依病情而定。(三)外科治療手術(shù)適應(yīng)征大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變八、課堂總結(jié)：九、思考題：1消化性潰瘍的治療策略(包括療程)?2NASAIDs相

34、關(guān)性潰瘍的治療?3消化性潰瘍的手術(shù)指征十、參考書目及章節(jié)：人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學第六版-消化系統(tǒng)疾病昆 明 醫(yī) 學 院 教 案課程科目: 消化系統(tǒng)疾病 授課對象:臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科講授題目：肝硬化 講授章節(jié)：消化系統(tǒng)疾病 肝硬化 講授時數(shù)：4學時任課老師：黃華 職稱：主任醫(yī)師 教授 一、目的、要求：掌握門靜脈肝硬化的病因及發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)和診斷要點、鑒別診斷和并發(fā)癥、防治原則二、教學重點：掌握門靜脈肝硬化的病因及發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)和診斷要點、鑒別診斷和并發(fā)癥、防治原則三、教學難點：肝硬化的病因、發(fā)病機制、診斷及鑒別診斷四、教學類型（請打勾）理論課、見習課、討論課、病案分析課、自學課、其它：

35、五、教學方法（請打勾）講授法、提問式、學導式、病案分析式、直觀教學式（幻燈、手術(shù)、錄像）、自學式、其它：六、教具：七、教學內(nèi)容、步驟及時間安排：一、肝硬化的定義。 是一種常見慢性肝病，病理變化主要是廣泛肝細胞變性壞死與再生，以致肝結(jié)構(gòu)紊亂。臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，為我國主要死亡病因之一。二、病因和發(fā)病機制 病毒性肝炎：主要是乙型、丙型和丁型病毒性肝炎；慢性酒精中毒；膽汁淤積；循環(huán)障礙；寄生蟲感染；工業(yè)毒物和藥物；免疫紊亂；遺傳和代謝性疾病；營養(yǎng)不良；原因不明。肝硬化發(fā)展、演變過程，主要包括：廣泛肝細胞變性、壞死；不規(guī)則再生結(jié)節(jié)形成；大量纖維組織增生假小葉

36、形成。以上病理變化造成肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂，肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支之間互相出現(xiàn)交通吻合支，成為形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，且又加重肝細胞營養(yǎng)障礙，促進肝硬化發(fā)展。三、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 起病隱匿，進展緩慢一、代償期：癥狀較輕可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。肝臟輕度腫大。質(zhì)地實或偏硬，無或輕壓痛，脾輕或中度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。二、失代償期：（一）肝功能減退表現(xiàn)：1、消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等。2、出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。3、內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣，面、頸、上胸肩背等部位毛細血管擴張，男性性欲減退，男性乳房，女性月經(jīng)不調(diào)，

37、閉經(jīng)，不孕，尿少、浮腫。4、營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)：乏力、貧血、消瘦、浮腫、維生素缺乏癥。（二）門靜脈高壓：1、腹壁的靜脈，食管、胃底靜脈曲張。2、脾大、脾功能亢進3、腹水、胸水（三）肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛。并發(fā)癥：一、上消化道出血：病因為食道、胃底靜脈破裂、消化性潰瘍、門脈高壓性胃病等。常突然大量嘔血、黑便、伴出血性休克。二、肝性腦?。ㄒ娪嘘P(guān)章節(jié)）三、感染：全身感染；自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長、輕重不等的腹膜刺激征或腹部壓痛。四、肝癌：癥狀迅速變化，肝臟迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)疼痛，肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊，腹水呈血性。五、肝腎綜合征：自發(fā)性少尿或無尿；氮質(zhì)血癥；稀釋性

38、低血鈉和低尿鈉；腎無重要病理改變。六、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：低鉀、低鈉、低氯血癥與代謝性堿中毒四、實驗室和輔助檢查 一、血常規(guī)：貧血、脾功能亢進時全血細胞減少。二、尿常規(guī)：黃疸時、膽紅素、尿膽原升高，時可見蛋白、管型、血尿。三、肝功能：1、ALT、AST升高，肝細胞嚴重壞死時AST常高于ALT。2、膽紅素不同程度升高。3、血清總蛋白正常、升高或降低，白蛋白降低，球蛋白升高。4、血清膽固醇降低。5、凝血酶原時間延長。6、血清、PP，透明質(zhì)酸，板層素升高。四、免疫功能：1、T淋巴細胞數(shù)低于正常，CD3、CD4、CD8細胞下降。2、血清IgG、IgA升高，IgG尤著。3、部分可出現(xiàn)非特異性自身抗體、

39、如抗核抗體、平滑肌抗體等。4、病毒性肝炎者相關(guān)病毒標志物陽性。五、腹水檢查一般為漏出液，合并腹膜炎時透明度降低，比重增加，利凡他試驗陽性，細胞數(shù)增加，細菌培養(yǎng)可陽性。六、食管X線鋇餐檢查：食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。七、CT和MRI：早期肝大，晚期左右肝比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則、脾大、腹水。八、內(nèi)鏡檢查：可見食管、胃底靜脈曲張程度，有無紅色征，并可行內(nèi)鏡下止血。九、腹腔鏡檢查。十、肝活組織檢查。五、診斷和鑒別診斷 診斷要點：一、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史。二、有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。三、肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感。四、肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)。五

40、、肝活組織檢查有假小葉形成。鑒別診斷：一、與表現(xiàn)肝大的疾病鑒別二、與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別。三、與肝硬化并發(fā)癥的鑒別。六、治療一、一般治療：（一）休息：代償期可參加較輕工作，失代償期須臥床休息。（二）飲食：高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，肝性腦病者應(yīng)限制或禁食蛋白，腹水者應(yīng)少鹽或無鹽飲食，禁酒，避免粗糙堅硬食物。（三）消除病因（四）支持療法：可靜脈輸注高滲葡萄糖、胰島素、氯化鉀、血漿、白蛋白或鮮血，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。二、藥物治療：1、病毒性肝病者，可酌情給抗病毒藥及免疫調(diào)整藥。2、保護肝細胞，防止肝細胞壞死促肝細胞再生藥物，如肝太樂、肌苷、益肝靈（水飛薊賓） 、肝

41、得健、凱西萊、阿托莫蘭、維生素等。3、抗纖維化藥物：D-青霉胺、秋水仙堿、復方丹參、冬蟲夏草、維生素E等。三、腹水治療：1、限制水鈉攝入：鈉攝入量500-800mg/日，（氯化鈉1.2-2.0g），進水量限在1000ml左右。2、利尿：安體舒通，雙氫克尿噻，速尿為主要藥物，可單用或聯(lián)合使用，不應(yīng)急于大量利尿、利尿時須注意電解質(zhì)紊亂及腎功能改變。3、放腹水加輸注白蛋白：每日或每周3次放腹水，每次在4000-6000ml，同時輸注白蛋白40g。4、提高膠體滲透壓定期少量多次靜脈輸注白蛋白、血漿、鮮血5、腹水濃縮回輸6、腹腔一頸靜脈引流7、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）四、門脈高壓癥的手術(shù)：分流斷

42、流術(shù)和脾切除術(shù)五、肝移植六、并發(fā)癥處理（一）上消化道出血（見有關(guān)章節(jié)）（二）自發(fā)性腹膜炎：1、抗菌藥物的應(yīng)用：早期、足量，聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)選用主要針對革蘭氏陰性菌并兼顧陽性球菌的抗菌藥，用藥時間不少于2周。（三）肝性腦?。ㄒ娪嘘P(guān)章節(jié)）（四）肝腎綜合征：迅速控制誘因。嚴格控制輸液量，量出為入。糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。擴容治療，據(jù)病情選用右旋糖酐，血漿，白蛋白或腹水濃縮回輸。血管活性物質(zhì)應(yīng)用：多巴胺、前列腺素制劑。避免強烈利尿、單純大量放腹水及應(yīng)用損害腎的藥物。（五）肝癌：（見有關(guān)章節(jié)）七、預(yù)防 八、課堂總結(jié)：九、思考題：1、不同原因肝硬化的病理特點2、肝硬化腹水的發(fā)病機制十、參考書目及章節(jié)：人民衛(wèi)

43、生出版社內(nèi)科學第六版-消化系統(tǒng)疾病昆 明 醫(yī) 學 院 教 案課程科目: 消化系統(tǒng)疾病 授課對象:臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科講授題目：原發(fā)性肝癌 講授章節(jié)：原發(fā)性肝癌 講授時數(shù)： 2學時任課老師：黃華 職稱：主任醫(yī)師 教授 目的、要求：熟悉原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查、診斷和治療二、教學重點：原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療三、教學難點：原發(fā)性肝癌的發(fā)病機制四、教學類型（請打勾）理論課、見習課、討論課、病案分析課、自學課、其它：五、教學方法（請打勾）講授法、提問式、學導式、病案分析式、直觀教學式（幻燈、手術(shù)、錄像）、自學式、其它：六、教具：七、教學內(nèi)容、步驟及時間安排：

44、原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學調(diào)查，肝癌的病死率地理差別很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五位。我國普查每十萬人口中有14.5846人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致原發(fā)性肝癌可分為肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種類型，其中絕大多數(shù)為肝細胞型。一、病因及發(fā)病機理原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理迄今尚未確定。多認為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學致癌物質(zhì)。 病毒性肝炎臨床上原發(fā)性肝癌

45、患者約三分之一有慢性肝炎史。國內(nèi)普查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)肝炎發(fā)病率也高。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽性率較低發(fā)區(qū)為高，而肝癌患者血清HBsAg陽性率又顯著高于健康人群。病理學發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為結(jié)節(jié)性肝硬化。后者與肝炎密切相關(guān)。近年來用地衣紅染色等方法顯示肝癌細胞中有HBsAg存在，另外也證實HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝細胞的DNA中，還建立了能產(chǎn)生HBsAg的人肝癌細胞株。以上事實說明乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。近年來研究過去所謂的非甲非乙型肝炎，現(xiàn)定名丙型肝炎，對人類的威脅較乙型肝炎更為嚴重，與肝硬化肝癌的關(guān)系更密切。肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生

46、率很高，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計約為5090，而肝硬化合并肝癌為3050。肝癌伴有肝硬化多為大結(jié)節(jié)性。此型肝硬化多屬病毒性肝炎引起的肝炎后（壞死后）肝硬化。肝細胞癌變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生，即通過肝細胞破壞增生異型增生而致癌變。歐美各國肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上，一般認為膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)。黃曲霉毒素黃曲霉毒素對大鼠、鴨、豚鼠等動物有強烈的致癌作用。動物實驗證明，黃曲霉素B1是肝癌最強的致癌物。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)在一些肝癌高發(fā)地區(qū)，糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等）受黃曲霉素B1污染的情況往往比較嚴重，而在低發(fā)區(qū)較少見。這些均提示黃曲霉素可能是某些地區(qū)肝癌多發(fā)的因素，但迄

47、今尚無致人類肝癌的直接證據(jù)。最近有報道，流行病學調(diào)查黃曲霉毒素與肝癌無關(guān)，尚待進一步研究。其它化學致癌因素動物實驗證明，一些化學物如亞硝胺類和偶氮苯類在很多動物中能引起肝癌。在某些肝癌高發(fā)區(qū)的土壤及水源中，發(fā)現(xiàn)含硝酸鹽及亞硝酸鹽類物質(zhì)較高。而亞硝酸鹽在胃內(nèi)酸性條件下可生成亞硝胺，這些化學致癌物與肝癌的關(guān)系值得注意和研究。寄生蟲感染中華分支睪吸蟲寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細胞癌，因在切片中看到由膽管上皮細胞增生逐漸發(fā)展到癌的各個階段，故認為此類肝癌是在寄生蟲感染的物理或化學刺激下產(chǎn)生的。但絕大多數(shù)膽管細胞癌并無肝吸蟲感染，故可能還有其它原因。血吸蟲病肝硬化的肝

48、細胞多呈萎縮而無明顯增生，因此很少引起肝癌。其它致病因素（一）遺傳因素肝癌有時可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，多系共同生活并有血緣關(guān)系，許多學者認為家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直傳播引起。（二）微量元素從高發(fā)區(qū)土壤，飲水，糧食，人的頭發(fā)及血液中分別檢測微量元素發(fā)現(xiàn)銅、鋅較高，鉬較低。微量元素銅、鋅，和肝癌的關(guān)系值得注意。（三）營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)與腫瘤是90年代人類健康的重大議題，受到社會各界的重視。其作用是在促癌階段，加速或減慢 癌變。高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關(guān)系最為密切，宜多吃蔬菜、水果和雜糧。動物實驗證實，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽鹼缺乏，可引起肝細胞壞死、脂肪變性、肝硬變

49、和肝癌。如飼料富于蛋白質(zhì)，蛋氨酸和B族維生素，則肝癌延遲發(fā)生，甚至不發(fā)生。二、病理 （一）巨塊型，較多見，呈單獨巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓型，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)型，最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和3厘米時稱小肝癌。其特點為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長相對緩慢。彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚

50、至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。組織分型（一）肝細胞型（二）膽管細胞型（三）混合型四、浸潤和轉(zhuǎn)移（一）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。（二）肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達肺動脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。五、臨床表現(xiàn)一

51、、肝癌自然病程的新概念本病起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快，過去認為其自然病程約為26月，故有“癌王”之稱?，F(xiàn)認為其自然病程約為24個月，近年來經(jīng)甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。按肝癌的發(fā)展可分為亞臨床前期，指從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均約10個月左右。從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前為亞臨床期，患者仍無癥狀與體征，瘤體約35厘米，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個月左右。一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，已至中期，此時，病情發(fā)展很快，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移以至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)、中、晚期共約

52、6個月左右。肝癌發(fā)展至晚期時，瘤體直徑已達10厘米左右，難以治愈。中晚期的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛（二）肝臟腫大（三）血管雜音（四）門靜脈高壓征象（五）黃疸（六）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)（七）轉(zhuǎn)移灶癥狀如發(fā)生肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。（八）伴癌綜合癥部分患者表現(xiàn)為低血糖癥。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島細胞刺激因子而使血糖降低。紅細胞增多癥。其原因可能為紅細胞生成刺激素增多所致，約10患者出現(xiàn)此征。高鈣血癥，其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān)，肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)

53、移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高血鈣癥時，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移。六、并發(fā)癥（一）、上消化道出血（二）、肝昏迷（肝性腦病）（三）、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（四）、繼發(fā)感染七、診斷原發(fā)性肝癌的診斷，對具有典型臨床表現(xiàn)者并不困難，但往往已屆中晚期，療效不佳，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療（三早）。早期診斷應(yīng)提高警惕，對可疑患者立即進行甲胎蛋白的動態(tài)觀察，再結(jié)合B型超聲，選擇性肝動脈造影，CT等檢查，可早期發(fā)現(xiàn)并確定診斷。（一）、臨床表現(xiàn)凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退及體重減輕者均應(yīng)仔細檢查。肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面有結(jié)節(jié)隆起者為本病最具有價

54、值的體征，應(yīng)提高警惕。（二）實驗室及其他檢查1、甲胎蛋白2、鐵蛋白3、其它腫瘤相關(guān)抗原4、肝功能試驗及血清酶學檢查a肝功能試驗b血清酶測定血清堿性磷酸酶、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常時提示肝癌的可能。而乳酸脫氫酶、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、醛縮酶、5核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的測定，對甲胎蛋白的陰性患者可起輔助診斷作用。 5、超聲波檢查 6、放射性核素肝掃描7、肝血管造影8、計算機斷層照相（CT）9、磁共振圖象（MRI）10、腹腔鏡檢查11、肝穿刺活體組織檢查（三）、剖腹探查對可疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實或否定時應(yīng)進行剖腹探查。八、鑒別診斷繼發(fā)性肝癌活動性肝病及肝

55、硬化肝膿腫肝海綿狀血管瘤肝包蟲病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤九、治療我國非常重視肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查為三早創(chuàng)造了有利條件，早期手術(shù)切除的機會增多，加上新技術(shù)的應(yīng)用以及中西醫(yī)結(jié)合治療，使療效已有很大提高。亞臨床肝癌及小肝癌術(shù)后5年存活率已達70左右，對肝癌應(yīng)改變過去消極、姑息治療的態(tài)度，采取早期徹底、積極、綜合治療。（一）、手術(shù)治療一）手術(shù)切除二）肝動脈結(jié)扎與插管化療三）肝移植（二）、介入性治療（三）、放射治療（四）、化學抗癌藥物治療（五）、免疫治療（六）、中醫(yī)藥治療十、預(yù)后晚期肝癌的預(yù)后不好，亞臨床肝癌療效逐年提高，以下幾點有助于預(yù)后良好的估計；腫瘤3厘米，術(shù)后病理癌腫有完全的包膜，核分裂少。腫

56、瘤周圍肝病背景（肝硬化）輕。代償適應(yīng)能力強。患者免疫狀態(tài)好，如OT試驗陽性和淋巴細胞轉(zhuǎn)化率大于50是免疫狀態(tài)的標志。以上也是構(gòu)成亞臨床肝癌的特點。十一、預(yù)防開展愛國衛(wèi)生運動，注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護水源，防止污染，積極防治肝炎和肝硬化等是目前應(yīng)采取的主要措施。八、課堂總結(jié)：九、思考題：原發(fā)性肝癌病人的治療方法 十、參考書目及章節(jié)：人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學第六版-消化系統(tǒng)疾病昆 明 醫(yī) 學 院 教 案課程科目: 消化系統(tǒng)疾病 授課對象:臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科講授題目：肝性腦病 講授章節(jié)：肝性腦病 講授時數(shù)： 2學時任課老師：黃華 職稱：主任醫(yī)師 教授 一、目的、要求：了解病因，掌握

57、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療二、教學重點：肝性腦病的病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療三、教學難點：肝硬化的病因和發(fā)病機制四、教學類型（請打勾）理論課、見習課、討論課、病案分析課、自學課、其它：五、教學方法（請打勾）講授法、提問式、學導式、病案分析式、直觀教學式（幻燈、手術(shù)、錄像）、自學式、其它：六、教具：七、教學內(nèi)容、步驟及時間安排：一、定義 肝性腦病是嚴重肝病引起的意識改變和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，也稱肝性昏迷。是造成病人死亡的主要原因之一。二、病因和誘發(fā)因素（一） 病因 大部分在慢性肝病及各型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，尤以肝炎后肝硬化活動型最見。（二） 誘因常見有上消化道出血、攝

58、取含氮物質(zhì)過多、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、感染、手術(shù)、便秘、麻醉和安眠藥應(yīng)用等。三、發(fā)病機理病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭和門腔之間的側(cè)支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。目前認為是多因素引起。(一) 有毒物質(zhì)對大腦的作用1、氨中毒學說 氨代謝紊亂引起的氨中毒是目前公認的主要原因之一。氨的來源：外源性 由消化道吸收而來。是主要來源。內(nèi)源性 由氨基酸脫氨基而來。氨的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸合物濃度降低。血氨增高原因為氨的生成過多和清除過少。肝功能衰竭時，肝對氨代謝和清除能力減退。門體分流存在時，腸道的氨未

59、經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。許多誘因可影響血氨進入腦組織的量和改變腦對氨的敏感性。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。2、硫醇為蛋氨酸的中間產(chǎn)物，肝功能減退時分解下降，引起含量增高。與胺和短鏈脂肪酸有相互加強毒性作用。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)肝功能衰竭時酪胺、苯乙胺清除障礙，可進入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)羥化形成獐胺和苯乙胺醇。二者化學結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，取代使神經(jīng)傳導障礙，出現(xiàn)意識障礙和昏迷。（三） 氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸增多、支鏈氨基酸減少，使前者進入腦組織增多，可進一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。（四）r-氨基丁酸/苯二氮綽（GABA/BZ）復合體學說GA

60、BA 是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時可繞過肝進入體循環(huán)。五）、其他色氨酸增多，進入大腦生成5-羥色胺和5-羥吲哚乙胺，二者均為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。錳的毒性：肝病時錳不能正常排出。臨床表現(xiàn)根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變分四期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，思維慢，睡眠倒錯?？捎袚湟順诱痤?。腦電：多數(shù)正常?？捎新▋A向，波頻減少。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力下降，有幻覺、恐懼或燥腦電：出現(xiàn)異常的慢波波?？瘛Ｕ痤澮滓?。三期（昏睡期）昏睡，但能喚醒，偶可問答，或精神錯亂，幻聽，幻覺。震顫可引出，錐體束征（+）。腦電出現(xiàn)明顯異常的波和三相慢波。四期（昏迷期）神