內(nèi)科學(xué)課件-上消化道大量出血

1、上消化道大量出血 upper gastrointestinal hemorrhage定義1主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查3診斷、治療4護(hù)理、健康指導(dǎo)5學(xué) 習(xí) 思 路是否出血初步評估出血部位判斷出血病因出血量判斷是否活動性出血?出血對全身器官功能的影響?Upper or Lower GI tract?預(yù)后評估治療 護(hù)理一、概 述急性上消化道大出血在短時間內(nèi)出血量超過1000ml或者循環(huán)血容量的 20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指腸、胰膽疾病引起的出血，也包括胃腸吻合術(shù)后近端空腸出血。二、上消化道

2、出血的病因上胃腸道疾病門脈高壓致食管-胃底靜脈曲張破裂鄰近器官組織病變?nèi)硇约膊《?、上消化道出血的病因常見原?消化性潰瘍(最常見)食管-胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎（應(yīng)激相關(guān)性胃黏膜損傷）胃癌三、臨床表現(xiàn)嘔血和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象1.嘔血和黑便特征性表現(xiàn)一定有黑便，但不一定有嘔血嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)嘔血顏色：鮮紅色咖啡渣樣黑便顏色：柏油樣暗紅或鮮紅色2.失血性周圍循環(huán)衰竭組織缺血表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴等休克早期體征：脈細(xì)速、脈壓變小、血壓波動休克狀態(tài)：面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、脈細(xì)速、尿少或無尿精神萎靡、煩躁不安、意識模糊SBP80

3、mmHg、脈壓120次/分程度輕重與出血量大小和失血速度快慢有關(guān)4.氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥動態(tài)變化， 3-4天降至正常30ml/h）嘔吐物和糞便相關(guān)檢查病情觀察觀察周圍循環(huán)狀況動態(tài)觀察病人的心率、血壓警惕：改變體位即出現(xiàn)心率增快10次/分以上，血壓下降幅度大于15-20mmHg，伴頭暈、出汗、或暈厥微循環(huán)血液灌注情況 皮膚溫濕度周圍循環(huán)狀況是估計出血量的重要標(biāo)準(zhǔn) 病情觀察估計出血量出血量臨床表現(xiàn)5-10ml大便潛血（+）50-70ml黑糞250-300ml嘔血400 500 ml全身癥狀（頭暈、心悸、乏力）1000 ml急性周圍循環(huán)衰竭失血性休克病情觀察繼續(xù)或再出血判斷？嘔血、黑便情況顏色O B

4、實(shí)驗(yàn)?zāi)c鳴音周圍循環(huán)穩(wěn)定性心率、血壓、 尿量、膚溫、CVP等血象：RBC、Hb、reticulocyte 、 HtBUN持續(xù)或再次升高脾臟大小PC:血容量不足（小結(jié)）三保持：保暖、禁食、鎮(zhèn)靜三處理：呼吸道、靜脈通路、抽血配血三詢問：頭昏心慌、出血、尿量三觀察：神志、血壓、末梢循環(huán)活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)休息與活動安全保護(hù)生活護(hù)理注：出血后常有便意，如廁易暈厥七：護(hù)理：食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施飲食護(hù)理活動性出血期:禁食出血停止后1-2天: 高熱量、高維生素流質(zhì) 食物的選擇：低鹽、低蛋白、無渣 食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理用藥護(hù)理（1）血管加壓素： 機(jī) 理：收縮內(nèi)臟小

5、血管，降低門脈及側(cè)支 循環(huán)的壓力。 副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、 心肌缺血、心肌梗塞。冠心病者忌用。 用法：慢滴！食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理用藥護(hù)理（2）生長抑素： 機(jī)理：減少內(nèi)臟血流，降低門脈壓力施他寧：首劑250ug緩慢靜推，250ug/h持續(xù)泵入。奧曲肽：首劑100ug緩慢靜推，25-50ug/ h 持續(xù)泵入。食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理3.三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（1）插管前準(zhǔn)備：（2）操作過程：（3）拔管：（4）觀察并護(hù)理：三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（1）插管前準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備 三腔二囊管準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 是否通暢三管標(biāo)記和長度標(biāo)記有無漏氣注氣量潤滑 三腔二囊管壓迫止血

6、的護(hù)理 （2）操作過程：插管洗胃注氣：胃囊約100150ml食道囊約100ml 固定、牽引（0.5Kg）三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（3） 拔管：時間:出血停止后，放松牽引，放氣觀察24h無出血方法：口服石蠟油2030ml潤滑食道壁數(shù)分鐘，先后抽盡胃囊、食道囊氣體并封閉管口，緩慢旋轉(zhuǎn)拖出。三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（4）置管期間觀察并護(hù)理：防創(chuàng)傷： 定時測壓（1次/4h）定時放氣（15-30min/12-24h）防窒息：防食道囊上移防病人拔管防誤吸 ：定時抽吸、沖洗胃腔（1次/2h）做好鼻腔、口腔清潔七、護(hù)理健康指導(dǎo)針對原發(fā)病的指導(dǎo)一般知識指導(dǎo)：飲食衛(wèi)生飲食規(guī)律生活規(guī)律避免勞累用藥識別出血并及時就診嘔血安靜，詢問病史，出血誘因，判斷出血部位檢查神志、血壓、脈搏、呼吸、腸鳴音、尿量建立靜脈通道（輸液、全血，止血藥）血交叉、血常規(guī)、血糖、血鉀、血BUN血紅蛋白 70g/L輸血，休克時抗休克內(nèi)鏡檢查下直接潰瘍病出血食道靜脈曲張破裂出血三腔二囊管壓迫止血垂體后葉素1020u靜滴或