外科手術(shù)學(xué)教案-良性前列腺增生癥

1、PAGE PAGE 10 良性前列腺增生癥（BPH）（benign prostatic hyperplasia）良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見(jiàn)疾病，亦為泌尿系較常見(jiàn)的疾病之一。其發(fā)病率與年齡有關(guān)。一般35歲以上，前列腺多有不同程增生；50歲以后出現(xiàn)癥狀，可分為病理期和臨床期。（病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢） 國(guó)外資料：50歲40% 60歲60% 70歲70% 80歲90%國(guó)內(nèi)資料：（常州地區(qū)）BPH發(fā)病率4049歲:9.5% 5059歲:23.2% 6069歲:40.8%70歲:64.8% 。其中城市居民高于鄉(xiāng)村。一、病因：目前病因尚不清楚，相關(guān)研究已成為熱門(mén)課題。盡管各家見(jiàn)解不盡相同，但以雙

2、氫睪酮（DHT）學(xué)說(shuō)和間質(zhì)一上皮相互作用學(xué)說(shuō)（揭示雄激素發(fā)揮作用的細(xì)胞機(jī)制）、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞凋亡及其基因調(diào)控的理論（揭示雄激素調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)，增殖與死亡平衡的分子機(jī)制）等被大多數(shù)專(zhuān)家學(xué)者接受。（一）基本觀點(diǎn)：1.老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。.上皮和間（基）質(zhì)的相互影響，各種生長(zhǎng)因子的作用，隨著年齡增長(zhǎng)睪酮（），雙氫睪酮（）以及雌激素的改變和失去平衡是的重要病因。（二）目前主要學(xué)說(shuō)和理論：內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)（即學(xué)說(shuō)）細(xì)胞機(jī)制（）兩個(gè)基本事實(shí)：a.PH必然是老年男性b.同時(shí)必須具備有功能的睪丸。（）主要依據(jù)：a.宮庭太監(jiān)沒(méi)有一個(gè)患（北醫(yī)、年，清代名調(diào)查資料）；b.實(shí)驗(yàn)犬去勢(shì)后前列腺明顯縮小

3、，追加外源性雄激素又可使縮小的前列腺增大。（）主要機(jī)制：BPH雙氫睪酮（）睪酮()5還原酶 組織反應(yīng)（+） 總之由5還原酶參與合成，而與的發(fā)生有著密切關(guān)系，這就是“學(xué)說(shuō)”。間質(zhì)與上皮相互作用學(xué)說(shuō)細(xì)胞機(jī)制（）主要代表：,Franks,體外培養(yǎng)研究。年，Sherwood,證實(shí)間質(zhì)的分泌產(chǎn)物的作用。年，MxNeal,“胚胎再喚醒學(xué)說(shuō)”。（）基本觀點(diǎn)：不排斥雄激素的作用，間質(zhì)細(xì)胞具有雄激素受體，若將上皮與間質(zhì)分離則失去對(duì)雄激素的敏感性，說(shuō)明雄激素是通過(guò)受體直接對(duì)間質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮作用，再介導(dǎo)上皮一間質(zhì)相互作用來(lái)調(diào)控前列腺的生長(zhǎng)、發(fā)育。前列腺生長(zhǎng)因子作用理論分子機(jī)制與有關(guān)的肽類(lèi)生長(zhǎng)因子是一種細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)物質(zhì)，

4、在激素調(diào)節(jié)控下通過(guò)旁分泌、自分泌和內(nèi)在分泌方式介導(dǎo)間質(zhì)上皮相互作用。前列腺細(xì)胞凋亡及基因調(diào)控理論分子機(jī)制在正常情況下，前列腺細(xì)胞增殖和死亡之間維持很精確的平衡，如果這一調(diào)節(jié)機(jī)制受到破壞則會(huì)導(dǎo)致增殖活性，細(xì)胞凋亡受基因調(diào)控。（抑制基因：bcl2，突變型P53基因等） 總之，上述學(xué)說(shuō)仍有待于進(jìn)一步研究，我們應(yīng)綜合各家學(xué)說(shuō)，融會(huì)貫通。 二病理： （一）組織病理改變： 1.正常前列腺（NP）組成： 尿道周?chē)袤w（內(nèi)層腺區(qū)） 前列腺腺體（外層腺區(qū)）具體分為：內(nèi)帶（5）（移行帶）、中央帶（25）、外周帶（70），由兩側(cè)葉、中間葉、前、后葉五葉組成。2.前列腺增生，始于移行帶，主要是膀胱頸、精阜間一段的尿道

5、周?chē)袤w及其間質(zhì)（結(jié)締組織、平滑肌組織）增生。（shapivl報(bào)道的各組織含量：平滑?。海?：復(fù)體）39%；C、T：38%上皮：12%；腺腔：11%，主要增生部分是基質(zhì)）以腺性增生為主腺體大而軟，呈結(jié)節(jié)增生以肌纖維增生為主小而硬，呈結(jié)節(jié)增生3.增生、增大的腺體：向外、內(nèi)突出BO堵塞， 對(duì)外周腺體擠壓梗阻、假色膜（外科包膜）形成 尿道受壓變窄梗阻、精阜下移。4.前列腺增生多發(fā)于兩側(cè)葉及中間葉，前葉少、后葉無(wú)。（二）增生后的影響（主要病理問(wèn)題）：可分為三個(gè)階段：1.第一階段：膀胱出口梗阻（BOO）排尿困難， 原因：機(jī)械性，動(dòng)力性（受體分布異常、張力）2.第二階段：膀胱功能異常，其梗阻和刺激癥狀加重

6、。表現(xiàn)：逼尿肌肥厚，M受體等結(jié)構(gòu)改變 低順應(yīng)性膀胱：（容量小、內(nèi)壓上升較高）高順應(yīng)性膀胱： （容量大、內(nèi)壓低、殘余尿多）失代償 不穩(wěn)定膀胱或逼尿肌功能亢奮：（儲(chǔ)尿期無(wú)抑制性收縮） 3.第三階段：膀胱功能代償失調(diào)，小梁和憩室形成 上尿路積水和腎功能損害。（雙側(cè)性）大量殘余尿（意義）膀胱輸尿管返流機(jī)制4.長(zhǎng)期梗阻尿潴留續(xù)發(fā)性結(jié)石、感染等5.強(qiáng)調(diào)：熟悉病理改變的意義：a.正確判斷病變的程度。b.選擇治療方案。c.估計(jì)預(yù)后。增生程度與梗阻程度不一定成比例，而與增生部位直接有關(guān)。三臨床表現(xiàn)：（掌握內(nèi)容）1.男性，一般50歲有癥狀，痛程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢。2.癥狀取決于梗阻程度、發(fā)展速度及是否有并發(fā)癥而不在于增

7、生程度，增生而未引起明顯梗阻，可無(wú)明顯癥狀（病理期）。3.梗阻后表現(xiàn)為排尿困難和慢性腎功能不全（晚期）4.早期癥狀為：尿頻，夜間為甚。原因：（1）早期頸部粘膜充血水腫。（2）殘余量有效容量。（3）逼尿肌功能改變（唯應(yīng)性小或不穩(wěn)定）。5.主要和常見(jiàn)癥狀為：進(jìn)行性排尿困難表現(xiàn)（重要）輕度：排尿遲緩、時(shí)間延長(zhǎng)、斷續(xù)、尿后滴瀝， 重度：排尿費(fèi)力、射程縮短、尿線(xiàn)細(xì)而無(wú)力滴瀝狀。 6.嚴(yán)重達(dá)一定程度，出現(xiàn)：殘余尿尿潴留（急、慢性）充溢性尿失禁。7.并發(fā)或伴隨疾病相關(guān)表現(xiàn)：膀胱刺激癥。無(wú)痛血尿（不常見(jiàn)）腎積水、腎功不全病象腹外疝、脫肛或內(nèi)痔等。 四.診斷（要點(diǎn)）：一般不困難，但應(yīng)全面評(píng)估。（一）一般根據(jù)年齡

8、、性別特征典型癥狀肛查確立診斷癥狀程度判斷：（量化）1.國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）。輕度：07分、中度：819分、重度：2035分。2.生活質(zhì)量評(píng)分：（略）。 （二）肛門(mén)指檢（常規(guī)）：初步估計(jì)大?。▊鹘y(tǒng)分為、度），病變性質(zhì)及梗阻程度。（三）B超：1.測(cè)定體積=/6橫徑前后徑上下徑。 2.測(cè)定殘余尿（RU)：100ML準(zhǔn)確性97%。 3.了解并發(fā)或伴隨疾病。（四）膀胱鏡檢查：1.膀胱頸病變； （有創(chuàng)性謹(jǐn)慎）2.增生的部位； 3.膀胱腔內(nèi)病變。（五）尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)檢測(cè)：（有條件時(shí)）1.尿流率測(cè)定：簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)。 最大尿流率（Qmax）:10ml/s;膀胱頸梗阻。15ml/s;正常。2.充盈

9、性膀胱測(cè)壓： 測(cè)定容量壓力相互關(guān)系及感覺(jué)功能判定逼尿肌功能。3.尿道測(cè)壓：正常男性：80110CmH2O(7.810.8KPa)(六)泌尿系平片和排泄性尿路造影（KUB+IVP）(七)其它應(yīng)注意的問(wèn)題：1.肛檢為常規(guī)檢查。2.必須重視殘余尿的臨床意義（梗阻程度、膀胱功能）3.不可忽視腎功及全身情況的估計(jì)4.尚須與前列腺癌（PSA、活檢） 膀胱頸硬化癥（膀胱頸攣縮） 神經(jīng)源性膀胱尿道狹窄等作鑒別五.治療（一）一般原則：1.梗阻輕或不能耐受手術(shù)者，采取非手術(shù)療法或姑息性的手術(shù)治療；2.梗阻重且能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮及早手術(shù)治療。3.治療時(shí)必須同時(shí)考慮梗阻程度和全身情況。（二）等待觀察（期待療法）：癥

10、狀輕、密切隨訪、定期檢查、健康指導(dǎo)。（三）藥物治療；隨著發(fā)展，有人建議為首選第一線(xiàn)治療方法。主要有三大類(lèi)：1. 受體阻滯劑：針對(duì)平滑肌張力性梗阻，減輕膀胱出口阻力，改善梗阻癥狀不影響疾病過(guò)程、僅僅對(duì)癥治療。 如:阿夫唑嗪（桑塔、Alfuzosin）選擇性1（一）特拉唑嗪（高特靈、Terazosin）選擇性、長(zhǎng)效1(-)坦索羅辛（哈樂(lè)、Tamsulosin）高選擇性1（-）2抗雄激素藥物：均可使前列腺體積縮小，改善尿流率，阻止前列腺進(jìn)一步增生。如：5-還原酶抑制劑（保列治，MK906，F(xiàn)inasteride） 據(jù)報(bào)道每天口服5mg，可減少尿潴留危險(xiǎn)性57%可減少手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)性55%具有良好的長(zhǎng)期

11、有效性和安全性 受歡迎！3植物藥：種類(lèi)繁多，療效不確切。 其功用在于抗炎消腫，抗增生作用； 以舍尼通（前列泰）為代表正廣泛用于臨床。（四）外科治療：考慮手術(shù)干預(yù)的情況（前提：無(wú)手術(shù)禁忌癥）： eq oac(,1)癥狀?lèi)夯?，梗阻加重?eq oac(,2)反復(fù)發(fā)作尿路感染； eq oac(,3)持續(xù)性血尿； eq oac(,4)膀胱順應(yīng)性差，殘余尿100ml； eq oac(,5)膀胱結(jié)石、腫瘤、尿潴留（急性發(fā)作8） eq oac(,6)腎功能進(jìn)行性損害；手術(shù)方法： 1經(jīng)尿道前列腺切除：a.TURP b.TUVP c.TUIP（少用） 2開(kāi)放手術(shù)切除：傳統(tǒng)療法，手術(shù)指征嚴(yán)格，經(jīng)恥骨上途徑 b.經(jīng)恥骨后途徑 c.經(jīng)會(huì)陰途徑3姑息性手術(shù)：恥骨上膀胱造瘺（五）其它療法：（高齡