外科學(xué)教案-胰腺疾病

1、 胰腺疾病教學(xué)目的掌握胰腺解剖及生理與臨床表現(xiàn)關(guān)系、疾病診治原則。教學(xué)重點結(jié)合病理生理特點了解胰腺炎、胰腺腫瘤表現(xiàn)與診治。教學(xué)難點胰腺炎病因、胰腺癌早期診斷教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時間分配復(fù)習(xí)胰腺解剖與生理。（20分鐘）胰腺炎、胰腺癌表現(xiàn)、診斷、治療。（70分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容胰腺癌的基因治療課后總結(jié)掌握胰腺解剖及生理與臨床表現(xiàn)關(guān)系、胰腺炎、胰腺癌的診治原則。教學(xué)目的：掌握胰腺解剖及生理與臨床表現(xiàn)關(guān)系、疾病診治原則教學(xué)重點：結(jié)合病理生理特點了解胰腺炎、胰腺腫瘤表現(xiàn)與診治

2、教學(xué)難點：胰腺炎病因、胰腺癌早期診斷；教具和媒體使用：采用多媒體教學(xué)方法：啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程：包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時間分配復(fù)習(xí)胰腺解剖與生理。（20分鐘）胰腺炎、胰腺癌表現(xiàn)、診斷、治療。（70分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容：胰腺癌的基因治療課后總結(jié)：掌握胰腺解剖及生理與臨床表現(xiàn)關(guān)系、胰腺炎、胰腺癌的診治原則胰腺疾病 解剖生理概要 解剖胰頭（鉤突）、胰頸、胰體、胰尾。胰管：主胰管，85%與膽總管末端會合，形成Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭，稱為共同通路。 副胰管:單獨進(jìn)入十二指腸，形成副乳頭。胰腺的動脈：來自胰十二指腸上動

3、脈、胰十二指腸下動脈、脾動脈的胰支。胰腺的靜脈：胰頭、胰頸腸系膜上靜脈、門靜脈；胰體、胰尾脾靜脈。胰腺的淋巴：胰頭胰十二指腸上、下淋巴結(jié)；胰體胰上、下淋巴結(jié)；胰尾脾門淋巴結(jié)。最后匯入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜淋巴結(jié)。胰腺的神經(jīng)：迷走神經(jīng)胰腺的分泌和血管的收縮有關(guān)；感覺神經(jīng)與內(nèi)臟反射及疼痛有關(guān)。生理胰腺的外分泌：分泌胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶。胰腺的內(nèi)分泌： A細(xì)胞：分泌胰高血糖素。 B細(xì)胞：分泌胰島素。 D細(xì)胞：分泌生長抑素；D1細(xì)胞：分泌胰血管活性腸肽。 G細(xì)胞：分泌促胃液素。 PP細(xì)胞：分泌胰多肽。胰腺炎： 分急性胰腺炎和慢性胰腺炎。主要介紹急性胰腺炎。急性胰腺炎病因（1）膽道疾病 最常見，由膽

4、道梗阻引起， 結(jié)石（60.8%）最常見，稱膽石性胰腺炎。（2）飲食因素 飲食不節(jié)、暴飲暴食、酒精（14.1%） 由酒精引起的稱酒精性胰腺炎。（3）感染 腮腺炎、肝炎、傷寒等。（4）損傷 ERCP檢查、手術(shù)、創(chuàng)傷等，由創(chuàng)傷引起的稱創(chuàng)傷性胰腺炎。（5）其他 精神、藥物、血管疾病、高脂血癥等。 發(fā)病機(jī)制與病理生理胰酶被激活并釋放到胰腺間質(zhì)胰腺組織的自身消化激活的胰酶入血產(chǎn)生全身多個系統(tǒng)損害 1.胰腺細(xì)胞對胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰腺磷脂酶A2及胰彈性蛋白酶并不十分敏感 2.用蛋白酶的抑制劑治療胰腺炎的效果不理想提示在胰腺炎的發(fā)生發(fā)展過程中胰酶并不是唯一的作用機(jī)制。 病理基本病理改變程度不同的水腫、出血壞

5、死病理分型（1） 急性水腫性胰腺炎（2） 急性出血壞死性胰腺炎胰腺炎的局部并發(fā)癥 胰腺壞死 胰腺假性囊腫 胰腺膿腫臨床表現(xiàn)（1）腹痛 劇烈疼痛，向腰背部放射，用一般止痛劑不能緩解。（2）腹脹 腸麻痹、腹腔積液（3）惡心嘔吐 嘔吐后疼痛不能緩解。臨床表現(xiàn)（4）腹膜炎體征 壓痛、反跳痛、腹肌緊張，移動性濁音 （5）休克 （6）出血征象 臍周蘭色改變（Gullen征），腰部藍(lán)棕色斑（Gray-Turner征）,胃腸道出血 （7）其他 發(fā)熱 、黃疸診斷 （1）臨床表現(xiàn) （2)實驗室檢查 血清酶學(xué)檢查淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶。 血淀粉酶：最常用。 存在胰腺炎但淀粉酶正常：1.尚未升高或已恢

6、復(fù)正常2.慢性胰腺炎的急性發(fā)作 3.急性胰腺炎伴高甘油三酯血癥血淀粉酶升高：1.其他胰腺疾病2.其它急腹癥3.腎功能不全4.唾液腺疾病如麻疹，長期嗜酒及腮腺炎等5.腫瘤如卵巢癌和肺癌6.其它：ERCP和EST、嗎啡、HIV及糖尿病酮癥酸中毒 等 腹腔穿刺液淀粉酶；血清電解質(zhì)（鈣、鉀）；血糖測定。 診斷(3)影象學(xué)檢查X線檢查 胃、十二指腸、結(jié)腸積氣擴(kuò)張，膈肌抬高，胸腔積液；B-US 胰腺腫大，邊緣不規(guī)則，可了解有無胰外侵犯、胰腺假性囊腫、膿腫； CT 最可靠、具有特異性的診斷方法 CT對急性胰腺炎的診斷有重要價值診斷與鑒別診斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥急性水腫性胰腺炎。CT平掃示胰腺彌

7、漫型增大，邊緣模糊。急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)。臨床分型 輕型 相當(dāng)于水腫性胰腺炎。一般情況 好，無重要臟器功能不全。80%，引起輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利。重型 相當(dāng)于出血壞死性胰腺炎。 1.指AP伴多器官和多系統(tǒng)功能不全 2. AP伴胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫、假性 囊腫等局部并發(fā)3.或兩者兼有FAP （fulminant acute pancreatitis）：25%SAP在病程的早期（72h），出現(xiàn)難以控制多器官功能衰竭，臨床缺乏有效的治療手段死亡率30%60%。FAP有以下臨床特征：病情發(fā)展迅猛，呈幾進(jìn)行性的肺、心血管及腎等多器

8、官功能障礙；早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥；ACS發(fā)生率高；后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；預(yù)后差，早期死亡率高；胰腺損害CT評分高。胰腺壞死：增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性液體聚積：胰腺及胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊腫：有完整包膜的液體積聚，包含有胰腺分泌物胰腺膿腫 ：胰腺及胰周的膿液聚積 鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔；急性膽道感染；急性腸梗阻；急性胃腸炎； 心機(jī)梗死治療：早期行非手術(shù)治療，當(dāng)發(fā)生感染或并發(fā)癥時，行積極的手術(shù)治療。（1）非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 。 對癥處理 鎮(zhèn)痛、降溫 抑制胰酶分泌 抑制胃酸分泌： H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 抑制胰腺分泌： 生長抑素

9、。 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防止休克非手術(shù)治療抑制胰酶活性: A抑肽酶 B加貝酯 C烏斯他丁減輕患胰水腫、改善患胰微循環(huán):人體白蛋白、654-2、尿激酶、復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐抗生素的應(yīng)用: 細(xì)菌腸道而來，能透過血-胰屏障、對致病菌敏感的抗生素,三代頭孢菌素、三代喹諾酮類、泰能、甲硝唑 非手術(shù)治療中醫(yī)中藥 ：清胰湯重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持 早期TPN強(qiáng)化白蛋白的營養(yǎng)支持，后期TEN，經(jīng)口進(jìn)食內(nèi)鏡治療、腹腔沖洗、腹膜透析等2002年國際胰腺學(xué)會采用循證醫(yī)學(xué)的方法，制定了“AP外科處理指南”，共有11條建議輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)指征；預(yù)防性廣譜抗生素的應(yīng)用能降低CT證實的壞死胰腺炎的感染

10、率，但可能不提高生存率；伴有膿毒綜合征的病人細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查，以鑒別胰腺壞死感染與否；伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預(yù)的指征，包括手術(shù)和影象學(xué)引導(dǎo)下的引流；無菌性胰腺壞死應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療，只有特定的病人才選擇手術(shù)治療；除非有特定的指征，不推薦發(fā)病14d內(nèi)早期手術(shù)；外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選擇最大限度保存器官的術(shù)式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除；膽石性急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作；輕型膽石性急性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)在病情痊愈時完成，手術(shù)最好在同次住院期間完成；重型膽石性急性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行，要求炎性反應(yīng)消退和臨床康復(fù)；對全身條件不適宜手術(shù)的病人,為降低

11、膽石性急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險,可行EST。手術(shù)治療手術(shù)指征A 不排除其他急腹癥者；B 合并膽道疾病需做膽道引流者；C 胰腺壞死繼發(fā)感染者；D 胰腺和胰腺周圍膿腫者；E 病情重，發(fā)展快，伴多器官功能損害，經(jīng)積極搶救，病情繼續(xù)惡化。并發(fā)癥的防治休克MODS膿腫胰瘺假性囊腫等手術(shù)方法A胰腺被膜切開減壓腹腔灌洗引流術(shù)；B壞死組織清除術(shù)；C胰腺規(guī)則性切除術(shù)；D三造口手術(shù)： 膽總管探查及T管引流； 減壓性胃造瘺； 空腸近斷營養(yǎng)性造瘺。胰腺癌 病理 多發(fā)于胰頭，其次胰體尾，彌漫性少見。組織學(xué)： 胰管上皮細(xì)胞癌、腺泡細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌。 轉(zhuǎn)移途徑 以淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤為主 臨床表現(xiàn) 上腹痛 脹痛或絞痛，夜間加重

12、，向腰背部放射。 消化道癥狀 上腹部飽脹不適，消化不良，脂肪瀉，惡心、嘔吐，黑便。 消瘦 黃疸 腹部腫塊 其他 發(fā)熱、腹水、門靜脈高壓表現(xiàn)。診斷 中老年近期出現(xiàn)原因不明的上腹疼痛、飽脹不適、消瘦乏力，經(jīng)一般檢查排除胃腸、肝膽疾病，應(yīng)疑診胰腺癌。行相應(yīng)的檢查。實驗室檢查：癌胚抗原、胰胚抗原、胰腺癌相關(guān)抗原、胰腺特異抗原、糖類抗原（）升高，有參考價值。 影象學(xué)檢查 A B-US，超聲內(nèi)窺鏡； B CT檢查； C X線檢查：上消化道鋇餐；ERCP；PTC；選擇性腹腔動脈造影；同位素掃描。 手術(shù)探查胰腺癌。胃腸鋇餐示胰腺癌侵犯總膽管壺腹周圍的十二指腸降段出現(xiàn)倒“3”字征。胰體、胰尾癌。CT增強(qiáng)示胰體、尾部低密度腫塊，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則胰頭、鉤突癌。CT增強(qiáng)鉤突平面示胰頭、鉤突內(nèi)低密度腫塊致膽總管及主胰管梗阻、擴(kuò)張手術(shù)治療 A 根治性切除：胰頭癌 胰十二指腸切除術(shù)；胰體尾癌：胰體尾脾切除術(shù)；彌漫性癌全胰切除術(shù)。B 區(qū)域性切除術(shù)：門靜脈-腸系膜上靜脈切除；靜脈加動脈切除（腸系膜上動脈，腹腔動脈干或肝動脈，腹腔動脈干和腸系膜上動脈）。C 姑息性切除術(shù)：局部切除。D 減狀手術(shù)：膽腸吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)。 化療 靜脈化療、動脈區(qū)域灌注化療。