外科學課件-脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

1、 脊柱脊髓損傷及骨盆骨折 第一節(jié) 脊柱骨折（Fracture of the Spine）【概 述】一、脊柱骨折與脊髓損傷可導致嚴重的殘疾，包括截癱與四肢癱。二、脊柱骨折較常見，其發(fā)病率占全身骨折的56。三、在戰(zhàn)爭、地震時，其發(fā)病率更高，可達10.214.8。在第二次世界大戰(zhàn)以前，脊髓損傷病人幾乎沒有接受過康復治療，多數(shù)病人在傷后不久就死亡。第二次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)傷造成的脊髓損傷癱瘓病人驟增，帶來嚴重的社會問題，從而促使一些發(fā)達國家采取積極的康復治療，紛紛建立截癱中心,使很多患者重新回歸社會。近年來隨著醫(yī)學和康復學的不斷提高，更多的脊髓損傷患者不僅從初次損傷中存活下來，而且生活充實并能活到老年?！?/p>

2、解剖要點】T頸 7 椎胸 12 椎腰 5 椎骶 5 椎尾 4 骨33個椎骨23個椎間盤椎體附件椎間盤每個椎骨分椎體和附件兩部分附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節(jié)突及后方的棘突棘上韌帶棘間韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶Denis三柱理論(1983年)中柱損傷易傷及脊髓【病因和分類】病因：暴 力脊柱有六種運動Y軸：壓縮、牽拉和旋轉X軸：屈伸和側方運動Z軸：側屈和前后移動脊柱骨折分類一、根據(jù)損傷機制和生物力學的綜合分類： 壓縮 屈曲分離 旋轉 伸張分離二、根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性： 穩(wěn)定型 ：椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。 不穩(wěn)定型 椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角20；伴脊髓神經功能損害

3、；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。三、根據(jù)骨折形態(tài)： 壓縮 爆裂 撕脫 Chance 骨折脫位 四、按脊柱解剖部位：頸椎、胸椎、腰椎骨折 按椎骨解剖結構：椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折 （一）胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲牽拉型骨折脊柱骨折脫位根據(jù)損傷機制和生物力學的綜合分類（一）胸腰椎骨折的分類1、單純性楔形壓縮性骨折多為高空墜落暴力來自X軸的旋轉前柱損傷穩(wěn)定性好（一）胸腰椎骨折的分類2、穩(wěn)定性爆裂型骨折暴力來自Y軸的軸向壓縮前柱和中柱的損傷可以有脊髓的損傷穩(wěn)定性可（一）胸腰椎骨折的分類3、不穩(wěn)定性爆破型骨折暴力來Y自

4、軸的軸向壓縮，可合并旋轉前、中、后柱同時損傷，有神經癥狀脊柱不穩(wěn)定（一）胸腰椎骨折的分類4、Chance骨折（安全帶骨折）臨床較少見（高速汽車，腰部系安全帶；高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸 ） 暴力來自Y軸的牽拉和X軸的旋轉為椎體水平撕裂性損傷也屬不穩(wěn)定骨折（一）胸腰椎骨折的分類5、屈曲牽拉型損傷暴力來自X軸的屈曲、Y軸的牽拉和旋轉前柱因壓縮而損傷 中后柱因牽拉而損傷所有韌帶都有撕裂不穩(wěn)定及脊髓損傷（一）胸腰椎骨折的分類6、脊柱骨折脫位 （移動性骨折）車禍、高空墜落物砸傷暴力來自Z軸三個柱均毀于剪力脊髓損傷嚴重多伴有關節(jié)交鎖。(二）頸椎骨折的分類1、頸椎解剖部位上頸椎（C1C2）Jef

5、ferson骨折Hangman骨折齒狀突骨折下頸椎（C3C7）(二）頸椎骨折的分類2、根據(jù)損傷機制和生物力學的綜合分類屈曲型損傷前方半脫位（過屈型傷）雙側脊椎間關節(jié)脫位單純性楔形壓縮性骨折垂直壓縮所致?lián)p傷第一頸椎雙側前后弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂型骨折過伸損傷過伸性脫位（常見于車禍，常有額頭損傷）損傷性樞椎椎弓骨折（Hangman骨折,1866年）不甚了解機制的骨折齒狀突骨折【臨床表現(xiàn)、檢查和診斷】臨床表現(xiàn)有嚴重外傷史。受傷方式，姿勢疼痛，活動障礙。腹脹、腹痛等癥狀。有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。理學檢查局部腫脹、局限性后突畸形、壓痛等。（檢查脊柱時應充分暴露、兩側對比）感覺、運

6、動和括約肌功能、深淺反射情況。（應詳細檢查有無脊髓及馬尾神經損傷）注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷。影響學檢查 有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。Xray：常規(guī)攝脊柱正側位、必要時照斜位。首選，必須。CT： 椎體等骨性結構的骨折情況。MRI： 脊髓損傷及血腫?！九R床表現(xiàn)、檢查和診斷】【急救搬運】原則:防止脊髓再損傷防止牽拉及旋轉可用平托法及滾動法1.用木板或門板搬運.【治 療】原則 優(yōu)先搶救生命，積極治療嚴重復合傷 盡早治療脊髓損傷，搶救脊髓功能 生命 肢體 功能1.胸腰椎骨折或脫位 單純壓縮骨折,壓縮小于1/5： 臥床+鍛煉. 壓縮大于1/5者，青少年及中年： 二桌法過伸復位或雙踝懸吊

7、法復位+外固定 穩(wěn)定性爆裂型骨折： 體位復位+外固定 不穩(wěn)定性爆裂型骨折 切開復位+內固定Chance骨折 屈曲牽拉型骨折 切開復位+內固定 脊柱骨折脫位 【治 療】二桌法過伸復位3.頸椎骨折或脫位:壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復位后頭頸胸石膏固定3月.有明顯壓縮或移位或有關脫位者: 頸椎牽引復位后頭頸石膏固定3月.頸椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖者： 復位慎重.失敗后手術治療爆裂型骨折伴有脊髓、神經損傷：早期手術過伸性損傷：大都非手術上頸椎骨折：穩(wěn)定性非手術，不穩(wěn)定性手術【治 療】【治 療】頸椎骨折或脫位: 壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復位.【治 療】明顯壓縮或移位或有關脫位者:顱骨牽引復位 第二節(jié)

8、脊 髓 損 傷(spinal cord injury)脊柱骨折最嚴重的并發(fā)癥幾個概念 “截癱” 胸腰段脊髓損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱 （鄧，殘聯(lián)主席） “四肢癱 ” 頸脊髓損傷后，發(fā)生四肢神經功能障礙，為四肢癱 （桑蘭，著名體操運動員） “截癱指數(shù)” 肢體自主運動、感覺、大小便評分記錄 “”表示正?；蚪咏?；“”表示部分功能喪失；“”表示功能完全喪失或接近完全喪失【病 理】脊髓震蕩 最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全 癱，感覺、運動、凡涉及括約肌功能），數(shù)分鐘或數(shù)小時內可完全恢復脊髓挫傷與出血 脊髓內部可有出血、水腫等變化，預期難以判定脊髓斷裂（挫列傷）分完全和不完全兩種

9、，預后差脊髓受壓： 骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產生癥狀；早期恢復較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差馬尾神經損傷：腰椎體以下骨折脫位可產生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓脊髓休克：嚴重的脊髓損傷后可立即產生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克，可持續(xù)周【臨床表現(xiàn)】，脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺、運動、反射及擴約肌功能不同程度的損傷。 A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征 B,脊髓前綜合征 C,脊髓中央管周圍綜合征脊髓半切征同側深感覺、運動和對側痛溫覺 脊髓前綜合征前方受壓，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢脊髓中央管周圍綜合征多發(fā)生于頸椎過

10、伸性損傷，椎管容積變小造成上肢重，預后差，脊髓圓錐損傷正常人脊髓終于第腰椎下緣多并發(fā)于胸腰段骨折馬鞍區(qū)感覺喪失、大小便及性功能障礙下肢感覺及運動可正?！九R床表現(xiàn)】，馬尾神經損傷 為弛緩性癱瘓，多為不完全性有感覺、運動障礙、括約肌功能喪失肌張力降低、反射消失、沒有病理征（特殊周圍神經）【臨床表現(xiàn)】【脊髓損傷并發(fā)癥】呼吸衰竭與呼吸道感染 頸以上損傷導致呼吸肌麻痹、 脊髓水腫損傷呼吸中樞 交感神經喪失，副交感興奮，痰液分泌多、堵塞。泌尿生殖道的感染和結石 括約肌障礙，尿潴留，留置導尿引起。褥瘡 感覺喪失，皮膚神經營養(yǎng)改變，壓迫引起。分 四度體溫失調 頸脊髓損傷后，自主神經系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮

11、膚不能發(fā)汗，喪失了調節(jié)和適應能力?！局委煛恐委熢瓌t1.合適的固定 防止移位而產生的再損傷：頜枕帶牽引或顱骨牽引，各種支具保護2.減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害 地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強地松龍）沖擊療法，適用于傷后小時以內；高壓氧3.手術治療 方法很多。只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應積極一些展望： “脊髓損傷”，世界難題，希望同學們，有志攻克，為人類作貢獻脊柱脊髓損傷 前后路聯(lián)合內固定治療頸椎骨折脫位 頸椎側塊螺釘（Magerl技術） 頸椎椎弓根螺釘 前路鎖定鋼板 ORION頸椎前路鋼板內固定系統(tǒng) 頸椎脫位（C6/7）單側小關節(jié)交鎖 脊髓不完全性損傷（Frankel B

12、) 后路Vertex 系統(tǒng)：C6側塊螺釘，C7椎弓根螺釘 前路減壓植骨Orion鋼板 術后 即刻 肌力二級 術后 1 周 肌力三級 術后 3 周 肌力近五級，自主小便功能恢復腰椎骨折伴雙跟骨骨折，距下關節(jié)鏡監(jiān)視，小切口，空心螺釘?shù)谌?jié) 骨盆骨折（Fracture of the pelvis）【概 述】一、 死亡率較高在1890年以前死亡率高達87%;近代急救醫(yī)學進展，死亡率逐漸下降，據(jù)國外資料，為8.6%-19.1%;開放性骨折死亡率達30-50%;與年齡有關，其中70歲以上者為50%，60歲以上者為47.7%，而青壯年只占10%。二、多見于交通事故，壓砸傷及從高處跌落致傷,突發(fā)性災害 如地震

13、等三、女性病例為男性的22.5倍X線表現(xiàn)重要結構: 承上啟下的重要的樞紐結構,連接脊柱與下肢間的橋梁具有將重力傳達到下肢，將下肢的振蕩向上傳到脊柱的重要作用髂骨、恥骨、坐骨及后方的骶骨組成環(huán)狀結構前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)后半部（骶、髂骨、髖臼和坐骨結構）稱為后環(huán)骨盆的負重支持作用在后環(huán)部盆腔泌尿、生殖和消化器官神經、血管位于前方的尿道、膀胱和位于后方的直腸極易損傷【分 類】 由于骨盆解剖結構復雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，目前常見的有Tile分類、AO分類、YOUNG分類等但不外乎是按解剖部位、暴力方向及損傷機制等進行分類。 （一）按骨折位置與數(shù)量分類 （二）按暴力的方向分類

14、骨盆邊緣撕脫性骨折： -穩(wěn)定性骨折 間接暴力致傷，肌肉猛烈收縮造成；多見于青少年足 球運動員；還有髂骨翼骨 折，由側方直接暴力造成；骨盆環(huán)不受影響 1髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮 2髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮 3坐骨結節(jié)撕脫骨折：繩肌猛烈收縮（一）按骨折位置與數(shù)量分類213骶尾骨骨折-穩(wěn)定性骨折 1骶骨骨折：有時會引起骶神經根與馬尾神經的損傷 區(qū)骶骨翼；區(qū)骶孔處；區(qū)正中骶管區(qū)2尾骨骨折：通常在滑跌坐地時發(fā)生，常帶有骶骨未端并骨折，移位常不明顯（一）按骨折位置與數(shù)量分類 骨盆環(huán)單處骨折： -穩(wěn)定性骨折 1髂骨骨折 2閉孔環(huán)骨折 3輕度恥骨聯(lián)合分離 4輕度骶髂關節(jié)分離（一）按骨折位置與數(shù)

15、量分類3412 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形-不穩(wěn)定性骨折 1一側恥骨上、下枝骨折合并恥骨聯(lián)合分離2雙側恥骨上、下枝骨折 3恥骨上、下枝骨折合并骶髂關節(jié)脫位4恥骨上、下枝骨折合并髂骨骨折5髂骨骨折合并骶髂關節(jié)脫位6恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位（一）按骨折位置與數(shù)量分類（二）按暴力的方向分類，暴力來自側方的骨折（LC骨折），暴力來自前方的骨折（APC骨折），暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折），暴力來自混合方向（CM骨折）【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)病史大都有暴力外傷史；常合并有低血壓及休克；主要體征： ，骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性 ，肢體長度不對稱：從劍突到髂前上棘 ，會陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折特殊檢查 1，X線

16、檢查顯示骨折類型及移位 2，CT檢查及三維重建骨盆部檢查（1） 視診：傷員活動受限，局部皮膚可有挫裂傷及皮下瘀血斑存在，看到骨盆變形，肢體不等長等，開放傷時可在傷口內看到骨折線或碎骨塊。（2） 觸診：正常解剖標志發(fā)生變化，如恥骨結節(jié)、恥骨聯(lián)合、髂嵴、髂前上棘、坐骨結節(jié)、骶髂關節(jié)、骶尾骨背側可存在觸痛，位置發(fā)生變化或本身碎裂及異?；顒?，可存在骨擦音。肛門指診可發(fā)現(xiàn)尾、骶骨有凹凸不平的骨折線或存在異?；顒拥乃楣瞧补强赏幌蚯胺?，如有直腸壁破裂，手指退出時有時可有血液或使便液隨手指流出。骨盆部檢查（3） 特殊試驗： 骨盆擠壓分離試驗：患者側臥，檢查者以兩手按壓左右兩則髂前上棘，同時向內擠壓或向后、

17、外推壓，出現(xiàn)非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環(huán)完整性破壞。 “4”字試驗：患者仰臥、患側髖膝關節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側伸直位的膝部，狀如“4”字，檢查者一手按住健側髂前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現(xiàn)疼痛即為陽性，說明骶髂關節(jié)損傷。（4）肢體測量：測量臍部至雙下肢內踝長度：骨盆因骨折而變形時，兩側不對稱，通常傷側上移而變短。（5）肛指檢查：骶尾椎骨折或脫位時，肛門檢查有壓痛，可觸及骨折端，注意手法應輕柔，不可使骨端刺破直腸，如直腸有破裂，指套上可有血跡。【并發(fā)癥】腹膜后血腫：為松質骨、周圍有許多動靜脈叢、腹膜后壓力小腹腔內臟損傷：分實質性與空腔臟器損傷膀胱或后尿道損傷：尿道損傷多見直腸損傷：較少見神經損傷：主要為腰骶神經與坐骨神經損傷監(jiān)測血壓建立輸血補液系統(tǒng)：應建立于上肢或頸部視情況及早完成線和檢查檢查排尿情況，必要時導尿：尿道流血后尿道損傷；導出血尿膀胱或腎損傷；生理鹽水注入后回吸減少膀胱損傷診斷性腹腔穿刺【骨盆骨折診斷步