2022醫(yī)學(xué)課件呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

1、呼吸系統(tǒng)根底監(jiān)護(hù)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。呼吸監(jiān)護(hù) 1、一般監(jiān)測(cè) 2、通氣功能監(jiān)測(cè) 3、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 5、氧代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 6、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。呼吸監(jiān)測(cè)具體包括如下工程：臨床觀察，物理檢查、放射線檢查、動(dòng)脈血?dú)狻⒊睔饬?、通氣量、吸氣力量、生理死腔、死腔量潮氣量、氣道壓力、氣道阻力、胸?肺順應(yīng)性、分流率和氣體成份測(cè)定等，有時(shí)還須包括腎功能和循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、 一般觀察1. 呼吸道的通暢：氣道分泌物增加時(shí)應(yīng)注意吸痰，氣管插管或氣管切開(kāi)患者應(yīng)預(yù)防痰痂堵塞管道，氣管切開(kāi)金屬套管應(yīng)防止氣囊滑脫。 氣管套管位置 氣道內(nèi)導(dǎo)管可靠性、是否漏氣 套管周?chē)M織損傷

2、，長(zhǎng)期患者警惕 氣管切開(kāi)感染預(yù)防 第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。2. 呼吸頻率和節(jié)律：呼吸頻率正常為1218次/分，低于10次/分或高于20次/分均提示有潛在的呼吸功能不全； 32min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫，同時(shí)注意觀察呼吸深度和節(jié)律。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、胸廓運(yùn)動(dòng) 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽動(dòng) 下呼吸道阻塞：呼吸困難、哮鳴音、呼氣延長(zhǎng) 反常呼吸：多根多處肋骨骨折致連枷胸第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、 呼吸音：局部呼吸音降低或消失說(shuō)明肺不張、胸腔積液或氣胸；干鳴音表示氣道內(nèi)分泌物多；局限性的濕羅音多為肺部感染，炎性滲出；肺水腫時(shí)雙肺滿布細(xì)濕羅音。呼吸音不對(duì)稱，除表示一側(cè)肺不張、炎癥或

3、氣胸外，在插管的病人還提示導(dǎo)管位置過(guò)深。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。二、通氣功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。正常為57ml/kg左右。如胸廓活動(dòng)小或呼吸淺快，潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣缺乏。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時(shí)，即為接受人工通氣的指征。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。2. 肺活量：正常為6080ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時(shí)還能反映患者咳嗽去除能力。肺活量10ml/kg時(shí)，提示有潛在的呼吸衰竭。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、每分鐘通氣量：由潮氣量與呼吸頻率的乘積獲得，正常成人為57L/min。4、每分鐘肺泡通氣量：為潮氣量減去無(wú)效腔量后再乘呼吸頻率。

4、肺泡通氣量缺乏可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通氣量大多致呼吸性堿中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通氣減低。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。5、死腔通氣比例VD/VT； VD：無(wú)助于二氧化碳呼出局部的通氣量。 VT：潮氣量。 VD/VT：是指二氧化碳從肺內(nèi)排出效率的指標(biāo)。健康人在靜息狀態(tài)下，其約占潮氣量的25至35%。 計(jì)算公式：VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。6、肺內(nèi)氧合功能： (1) 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2： 海平面吸空氣時(shí)： P(A-a)O2=(20- PaCO21.25)- PaO2 正常3.5kPa。 吸純氧15min后： P(A

5、-a)O2=(100-6.3- PaCO2)- PaO2 正常1.8 機(jī)械通氣指征 2.0 機(jī)械通氣病人脫機(jī) 的相對(duì)禁忌證 第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。 (3) 肺內(nèi)分流(Qs/Qt)：按以下公式粗略估計(jì)。 Qs/Qt (%)=(700- PaO2)5/100 PaO2單位為mmHg 意義：30% 通常需要顯著的心肺支持第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。 (4) 通氣-血流比(VA/QC)：必須通過(guò)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)獲得動(dòng)脈血、混合靜脈血CO2含量(CaCO2、CVCO2)和PaO2，按下式計(jì)算。 VA/QC=2.58(CVCO2-CaCO2)/ PAO2， 正常為0.8左右。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。 7、功能殘氣量：

6、平靜呼吸后肺臟所含氣量，正常男性約為2300ml，女性約為1580ml。功能殘氣量減少，使呼氣末局部肺泡發(fā)生萎縮，流經(jīng)肺泡的血液就會(huì)因無(wú)肺泡通氣而產(chǎn)生分流。而當(dāng)呼氣阻力增大時(shí)，由于氣流速減慢，氣體未全呼出時(shí)下一次吸氣又重新開(kāi)始，使功能殘氣量增加。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。三、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)1、氣道壓力監(jiān)護(hù)：保證機(jī)械通氣更舒適，有助于估計(jì)氣道阻力增高的潛在原因，可評(píng)估胸肺的彈性回縮力，評(píng)估心血管可能受到的壓力，估計(jì)呼吸肌的力度和呼吸能力。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。氣道壓力包括吸氣峰壓(PIP)和靜態(tài)壓力，是反映氣道阻力和胸肺彈性回縮力的指標(biāo)。由此可以計(jì)算出氣道阻力和順應(yīng)性。氣道阻力=(PIP-靜態(tài)壓-PE

7、EP)/吸氣流速 正常值為23cmH2O/L/Sec順應(yīng)性=潮氣量/(靜態(tài)壓-PEEP) 正常值為100ml/cmH2O。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。氣道阻力增高：見(jiàn)于峰值流速增大時(shí)、氣管導(dǎo)管太細(xì)或阻塞、支氣管痙攣或支氣管炎、粘液栓形成。胸肺順應(yīng)降低：見(jiàn)于急性肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸廓固定、肺不張、肺炎、肺挫傷、肺栓塞等病變的早期。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、吸氣力：即病人在吸氣時(shí)對(duì)抗完全阻塞道20秒的條件下所發(fā)生的低于大氣壓的最大氣壓。正常值為-7.35至-9.8kPa (-75至-100cmH2o，吸氣力下降，表示呼吸肌收縮力減退。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。四、 吸入、呼出氣體的監(jiān)護(hù)1、氧：根據(jù)吸

8、氧濃度及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓，可獲得氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，正常應(yīng)超過(guò)350，由此評(píng)估肺泡換氣功能。2、二氧化碳：通過(guò)特殊探頭監(jiān)測(cè)呼出氣體PECO2，由此可推算死腔通氣、二氧化碳產(chǎn)生量及其他生化指標(biāo)。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、血?dú)夥治觯涸u(píng)價(jià)肺泡的通氣功能及體液的酸堿度，通過(guò)動(dòng)脈采血測(cè)定。經(jīng)皮測(cè)定血的氧及二氧化碳分壓等，提供了非創(chuàng)傷性的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)法，但不適用于低灌注的病人。 正常值：氧分壓：80110mmHg；氧飽和度97100%；二氧化碳分壓：3545mmHg第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。五、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 作為肺功能測(cè)定的重要參考指標(biāo)，通過(guò)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管獲得。相關(guān)指標(biāo)為：肺動(dòng)

9、脈壓力PAP、肺動(dòng)脈嵌入壓PCWP、肺循環(huán)阻力PVR、心輸出量CO及肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血做血?dú)夥治龅取Ｆ鋵⒂兄诤粑δ軤顟B(tài)的診斷與鑒別診斷。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。六、機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣 控制呼吸和輔助呼吸 定容、定壓、定時(shí)和流速轉(zhuǎn)換呼吸機(jī) 一機(jī)械通氣分類(lèi) 第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。機(jī)械通氣應(yīng)用適應(yīng)征通氣缺乏導(dǎo)致動(dòng)脈二氧化碳蓄積，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。各種病理因素造成肺損傷后的低氧血癥，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。呼吸動(dòng)力缺乏，導(dǎo)致通氣缺乏。 第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。禁忌征相對(duì) 巨大肺大泡 氣胸、縱膈氣腫未引流 支氣管胸膜瘺 大量胸腔積液 大咯血后氣道未通暢 第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。機(jī)械

10、通氣目標(biāo)提供足夠的肺泡通氣提供足夠的氧合，最低的吸入氧濃度促進(jìn)患者與呼吸機(jī)同步性，減少呼吸功預(yù)防和減少肺泡諉陷防止肺泡過(guò)度膨脹和自動(dòng)PEEP的形成第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。通氣模式1 控制呼吸(IPPV)-容量、壓力同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣(PEEP)分鐘指令通氣(MMV)持續(xù)氣道正壓(CPAP)反比通氣(IRV)第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。通氣模式2 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)容量支持通氣(VS)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)氣道持續(xù)氣流-容量第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。Vt：68ml/kgf：1218次/分I/E：1:1.52.0FiO2：60%PEEP

11、：15cmH2O無(wú)創(chuàng)通氣：CPAP、PEEP 410cmH2O PSV 1020cmH2OSens：15cmH2O；35L/min二參數(shù)設(shè)置 第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。 Paw：540cmH2O MV：415L/min R：30次/分 Ta：810秒；Fa：1218次/分三報(bào)警設(shè)置 第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。1、氣道高壓報(bào)警管道和氣道因素：管道受壓、打折、積水；氣管套管痰痂形成，套管頂端貼壁。氣道分泌物增加，痰栓形成；支氣管痙攣。肺和胸腔因素：肺泡、肺間質(zhì)滲出增加，感染加重；胸腔積液，氣胸，反常呼吸。人機(jī)對(duì)抗因素：咳嗽，自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)四報(bào)警監(jiān)護(hù) 第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、氣道低壓報(bào)警管道

12、和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。人機(jī)對(duì)抗因素：自主呼吸過(guò)強(qiáng)。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、通氣缺乏報(bào)警管道和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。較氣道低壓報(bào)警敏感。人機(jī)對(duì)抗因素：人機(jī)對(duì)抗。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、呼吸頻率過(guò)快報(bào)警人工氣道不適應(yīng)，恐懼心理；氣道分泌物，咳嗽；呼吸模式、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；發(fā)熱、耗氧增加；支氣管痙攣、氣胸、胸腔積液；心功能不全、容量缺乏；病情加重，缺氧。其他報(bào)警未及時(shí)處理均可導(dǎo)致呼吸頻率加快。 第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。5、吸氧濃度報(bào)警：供氧氣源壓力缺乏，氧氣探頭故障。6、呼吸機(jī)工作壓力缺乏報(bào)警：壓縮泵工作故障或壓縮空氣氣源壓力缺乏。第三十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容