機械通氣的臨床應用3

1、機械通氣的臨床應用概述識別何種情況需要進行呼吸輔助確定何時開始通氣支持對初始通氣策略的效果進行評價，并調節(jié)通氣參數(shù)以取得最好的效果和將可能的危害降至最低。檢測機械通氣的合并癥并在發(fā)現(xiàn)時予以治療。積極尋找可以成功撤機、脫機的機會并適時撤除機械通氣。呼吸機分類常規(guī)正壓通氣的適應證任何原因引起的呼吸功能不全 (1) 中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X外傷、腦溢血、感染、鎮(zhèn)靜藥中毒等。 (2) 神經肌肉疾病：格林巴利氏綜合征,重癥肌無力,肌炎,有機磷中毒等。 (3) 肺部疾病：ARDS、 COPD、 重癥哮喘等。 (4) 圍手術期：麻醉及術后管理的需要。應用指證 臨床指證：經一般處理,給氧、藥物治療等效果不佳,病情

2、繼續(xù)惡化。生理學指標：潮氣量 3 ml/kg； 呼吸頻率 35 次 /分； 肺活量 1015ml/kg；最大吸氣壓（MIP）（2025cmH2O）；VD/VT0.6； PaO2（FIO20.5） 6.7kPa（50mmHg）； P（Aa）O2（FIO2=1. 0）4660kPa（350450 mmHg） ；PaCO26.78kPa（5060mmHg）（COPD）除外;氧合指數(shù) 200。其它因素：基礎病、經濟費用等因素。 禁忌癥適應癥擴大,禁忌癥范圍明顯縮小。以往急性心梗禁忌,現(xiàn)適應癥；氣胸縱隔氣腫屬禁忌癥,胸腔引流,可照常進行。禁忌癥也與執(zhí)行者具有的通氣治療條件及經驗有關。氣管插管指證新近發(fā)生

3、的氣道保護功能障礙中樞神經系統(tǒng)功能不全 中毒/代謝性呼吸中樞抑制 中風 顱腦創(chuàng)傷實際或潛在地氣道阻塞 氣道分泌物過多 氣道水腫 吸入性損傷 會厭炎 過敏機械通氣的目標充分的氧合與通氣穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)不造成損傷的壓力和容量不致中毒的氧濃度IPPV間歇正壓通氣 完全靠呼吸機維持呼吸,用于自主呼吸完全停止或全麻。優(yōu)點：可使呼吸肌完全休息,對于呼吸肌極度疲勞時有好處。缺點： 1、 機械故障后的危險 。 2、如有自主呼吸則對抗。3、長期使用致呼吸肌萎縮、依賴。、為了使用IPPV而用藥抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染。 5、出現(xiàn)呼酸或呼鹼的機會大。輔助通氣（同步間歇正壓通氣 sIPPV）呼吸機的供

4、氣靠病人自主呼吸的觸發(fā),此時病人的自主呼吸僅僅起了觸發(fā)啟動呼吸機送氣的功能,而且每次送氣的潮氣量,吸氣流速,吸呼比則均由機器所決定,這與PSV不同。優(yōu)點：比單純IPPV更符合生理,易與自主呼吸同步。特 點：自主呼吸太快時易致呼鹼。A/ C模式即為sIPPV/ IPPV,設定一最低備用頻率,自主呼吸低于該頻率,呼吸機即轉變成IPPV通氣,A/C是將IPPV、sIPPV兩者結合起來的一種模式。在Servo 900C呼吸機上IPPV模式,觸發(fā)調節(jié)在可觸發(fā)的水平05CmH2O即為sIPPV模式,調到不能觸發(fā)的水平（如20CH2O)則為IPPV（控制）。同步間歇指令通氣（SIMV Spontaneous

5、 Intermittent Mandatory Ventilation）通氣機以預定的頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機械周期之間允許病人自由的、無輔助的自主呼吸。優(yōu)點；1、 降低平均氣道壓 2、避免呼吸肌萎縮 3、 減少對鎮(zhèn)靜劑的要求（自主呼吸過強時改用SIMV避免過度通氣） 4、 增加舒適感 5、較好地血氣平衡SIMV主要用于撤機過程中或病人自主呼吸較強、快時。壓力支持通氣（PSV Pressure Support Ventilation）病人開始吸氣時,呼吸機提供預定的壓力支持,幫助克服呼吸道阻力和擴張肺臟，減少病人呼吸肌用力.。特點：1、 必須要由病人自主呼吸觸發(fā) 、無自主呼吸時不

6、能使用。2、病人的實際潮氣量由病人及呼吸機兩方面共同決 定。 3、吸呼比由病人決定。壓力控制通氣（PCV Pressure Controlled Ventilation）預置氣道壓力和吸氣時間,吸氣開始,氣流速度很快進入肺,達到預顯水平后,氣流速度減慢,并維持設定壓力至吸氣末,然后呼氣。優(yōu)點：、氣道壓較定容IPPV及定壓IPPV要低,沒有峰壓,氣壓傷少。、潮氣量的供給比定壓IPPV多。、利于不易充盈的肺泡充氣。壓力控制通氣（PCV Pressure Controlled Ventilation）缺點：潮氣量不一定。目前使用PCV趨勢增多,IPPV則減少。PCV與PSV不同,PCV既可以由病人觸

7、發(fā),也可以實行控制通氣,即可以進行A/C式通氣,且吸呼比完全機械控制,而PSV則全由自主呼吸觸發(fā),VT、I/R由機械與人共同決定。PEEP 呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure）PEEP是指呼氣結束時氣道壓力較大氣壓高,PEEP本身并不是一種通氣模式，不同的吸氣的狀態(tài)與PEEP結合成為不同的呼吸模式。持續(xù)氣道正壓（CPAP），呼氣氣道正壓（EPAP），持續(xù)正壓呼吸（CPPB=PEEP+AV），持續(xù)正壓通氣（CPPV=PEEP+CV）。其它模式反比通氣（IRV Inverse ratio Ventilation)；分鐘指令通氣（MMV Minute Man

8、datory Ventilation）；氣道壓力釋放通氣 （APRV Airway Lung Pressure Release Ventilation ）；分側肺通氣（ILV Independent Lung Ventilation ） ；壓力調節(jié)容量控制（PRVC Pressure Regulated Volume Controlled）；容量支持通氣（VSV Volume Support Ventilation ）；俯臥位機械通氣。通氣的實施 通氣模式的選擇：無自主呼吸時選用IPPV（控制通氣）； 有自主呼吸時選用sIPPV或A/C模式；自主呼吸太快、強及在撤機過程中選用SIMV；自主呼吸

9、較強（不會停止者）及撤機過程中用PSV；ARDS或FIO2達50%PaO2仍8 kPa者加用PEEP；OSAS或撤機時用CPAP；PRVC,VSV,APRV,IRV,MMV等可根據具體情況適當選用。通氣的實施通氣量的選擇 通氣量=潮氣量呼吸頻率潮氣量 現(xiàn)在主張開始上機時根據512ml/kg（以往用1015ml/kg）以后則主要根據PaCO2調節(jié)。PaCO2 、 VT 、 PaCO2 VT。呼吸頻率 一 般選擇1220次/分, 阻塞性病變用慢呼吸，限制性用快。在 采用IPPV、A/C、SIMV時應預定頻率,sIPPV、PSV、CPAP等則不需設定頻率,但要調好觸發(fā)靈敏度。通氣的實施吸氣流速:吸氣

10、流速一般選擇在4080L/min。Newport機沒有潮氣量鈕,通過調吸氣流速吸氣時間=潮氣量。吸氣與呼氣時比一般在1：1.52,也有用反比通氣,有些則通過分別調節(jié)吸氣時間及呼吸頻率來間接設定,(Servo 900C ) 。 吸氣/呼氣=（吸氣時間+暫停時間）/呼氣時間。有些呼吸機有I/R比顯示屏,則操作方便，PaCO2 、呼氣時間長 。影響分鐘通氣量的因素CO2的產出量及酸堿狀態(tài)死腔大小和氣體交換效率神經體液機制 疼痛、焦慮 中樞神經系統(tǒng)功能障礙(中風，腦膜炎） 肺內病變 肺水腫、不張、梗死通氣的實施吸氧濃度:大部分現(xiàn)代呼吸機可隨意調節(jié)FIO2,，有些用氧氣作動力的氣動呼吸機的FIO2濃度調

11、節(jié)復雜。FIO2值一般剛上機時可很大，短期迅速糾正缺氧,但超過60%FIO2不應維持太久時間,一般不超過數(shù)小時,如果太長則易引起氧中毒,FIO2 60% 而PaO2仍60mmHg則應用PEEP。通氣治療過程中的并發(fā)癥1、 氣壓傷,包括氣胸、縱隔氣腫、診斷靠體檢、床邊X線。處理：閉式引流、減低氣道壓、或改用高頻通氣。 2低血壓,補充血容量。 3與人工氣道有關的并發(fā)癥：氣管狹窄、出血、粘液填塞、氣管破裂、插管太深。 4消化道出血,黃疸。撤 機指標：能否成功撤機要取決于原發(fā)病是否得到成功治療,誘發(fā)呼衰的原因是否去除,也就是促使你給病人使用呼吸機的原因有沒有除去.一般來講病人神志清楚,臨床情況明顯好轉

12、,再結合必要的生理指標的符合,則考慮撤機。撤機的幾個重要生理參數(shù)：呼吸頻率 30次 /分；VE10L/ min；最大吸氣壓30C mH2O； VC15ml/kg； P(A-a)O2300mmHg；VD/VT0.4；RR(次/分）/VT(升）100次/分/升（撤機能力指數(shù)）撤 機步驟:撤機前測定 逐步減少通氣機應用時間 完全自主通氣 撥除氣管插管或氣管切開套管.方法:T管試驗 逐步延長T管時間至完全脫機。CPAP法,患者僅用呼吸機管道而行自主呼吸,但保持各種警報對病人有精神上安慰。SIMV法 ；逐漸減少SIMV的頻率和潮氣量,最后完全撤機。PSV法：逐漸減少壓力支持的水平。直接離斷法,對那些通氣

13、時間不長(幾天內）可直接停止，大部分可成功脫機。 撤機困難原因增強的負荷 按需閥 氣道內導管狹窄呼吸系統(tǒng)因素 氣道阻力增加 支氣管痙攣 分泌物撤機困難原因呼吸系統(tǒng)順應性降低 內在的肺病 肺不張 體位不理想 肥胖 腹脹 動力性肺過度膨脹撤機困難原因呼吸肌肌力減弱 肌病 神經病 膈神經損傷 其它膈肌功能失調 營養(yǎng)因素撤機困難原因非呼吸系統(tǒng)因素 心功能狀態(tài)差 代謝紊亂高代謝（疾病，發(fā)熱，過飽）酸堿電介質紊亂（如血磷過低）失眠焦慮常用報警及意義1：電源報警; 2：氧氣報警; 3:壓力上限報警：氣道阻力大,氣道痙攣 , 痰,氣胸,潮氣量太大。辦法：吸痰,解痙, VT, 氣胸引流。下限報警：管道脫落。4：

14、通氣量上限報警：呼吸太快,觸發(fā)敏感性太高。辦法：抑制自主呼吸.SIMV.降低觸發(fā)值。 通氣下限報警：漏氣,PSV時自主呼吸太弱,潮氣量太低。辦法：解決漏氣,PSVPCV或A/C,VT。5：濕化器報警呼吸監(jiān)測順應性監(jiān)測：通氣機的自動顯示的一般為肺和胸的總順應性（也稱靜態(tài)順應性）正常值為50100ml/CmH2O,當Cst25ml/CmH2O要撤機是 很困難的,當Cs100ml/CmH2O估計有顯示 肺氣腫或管道漏氣。PAO2 （PB47 ） FIO2 PaCO2 1. 25機械通氣中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松劑的使用益處降低氧耗和能量消耗改善通氣和降低氣壓傷的危險性降低內原性PEEP，機械通氣與病人同步，

15、抑制中樞呼吸驅動力。改善對病人的護理，使病人感覺舒適和安全有助于入睡，減輕因氣管插管和機械通氣所致的焦慮和不安，便于肺部吸除分泌物并預防吸引所致的副作用，預防病人自己拔管。目的降低氧耗量和焦慮反應改善通氣改善對病人的監(jiān)護、使病人增強舒適感咪達唑侖（midazolam)咪達唑侖：又稱咪唑安定，有較強的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，短效。注射劑：15mg/支,40.34元/支咪達唑侖60180mg+NS 48ml 注射泵連續(xù)靜脈注射,2ml/h。嗎啡（Morphin)靜脈注射嗎啡，每24小時0.050.1mg/kg,可用于短期或長期機械通氣的病人。注射時應盡量緩慢（小于5mg/min），以避免發(fā)作性低血壓。低

16、血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經興奮致心動過緩、血管擴張效應。嗎啡負荷量為0.050.1mg/kg，隨后可以0.010.04mg/kg/h的速度持續(xù)靜脈注射。當嗎啡與苯二氮卓類合用時，可以產生顯著的遺忘和鎮(zhèn)痛作用，嗎啡的劑量可以減少50%。用法：嗎啡60120mg+NS 48 ml靜脈泵入，2ml/h。3.24元/支普魯泊福(propofol )-丙泊酚本品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥。靜注后迅速分布于全身，40秒鐘內可產生睡眠狀態(tài)，進入麻醉迅速、平穩(wěn)。t1/2。為1.88.3分鐘。 鎮(zhèn)痛效應較弱，可使顱內壓降低、腦耗氧量及腦血流量減少。對呼吸系統(tǒng)有抑制作用；對循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)血壓降

17、低。本品的麻醉恢復迅速，約8分鐘，恢復期可出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭痛。【制劑】注射液：每支200mg（20ml），80元/支；500mg（50ml）。 注意（1）可產生低血壓，減慢給藥速度。（2）靜注局部可產生疼痛，但罕見血栓形成或靜脈炎。（3）不用于顱內壓升高和腦循環(huán)障礙的患者。（4）由于本品的注射液為脂肪乳劑，脂肪代謝紊亂者慎用。芬太尼(fentanil)起效快，靜注100g后1min起效，4min達峰，維持172h；肌注100 g作用維持12h。排泄T1/2約3.14.4h，血漿蛋白結合率為79%87%，由肝臟代謝失活。 偶見眩暈、惡心、嘔吐和膽道括約肌痙攣。有弱擬膽堿作用，靜注劑量過大或過快，可致胸壁肌強直和延遲性呼吸抑制。 注射液：2ml：0.1mg ，5.14元/支；10ml:0.5mg, 19.5元/支。潘庫溴銨(Pancuronium) 潘庫溴銨