急性冠脈綜合征護理查房 - 副本課件

1、急性冠脈綜合癥 護理查房時 間：2014.11.19地 點：內(nèi)二科醫(yī)生值班室主持人：責任護士：參加人員：護理部及內(nèi)二科全體護士目 錄病史匯報護理體檢及評估疾病介紹 護理措施、評價 健康教育 護理診斷、目標 典型表現(xiàn): 為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)病史匯報 患者：，男，74歲，以“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1天，加重伴胸悶、氣喘2小時”為主訴于2014年11月17日17:35分由12

2、0平車入我科，患者神志清楚、痛苦面容、面色蒼白，訴心前區(qū)疼痛伴胸悶、氣喘，無惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑立即給予吸氧及心電監(jiān)護應用，建立靜脈通路，測T:36.5 P:110/75次/分 R:24次/分 BP:100/87mmHg spo2:97%查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏，呼吸急促，心音強弱不等，節(jié)律快慢不一，心前區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢輕度指壓凹陷水腫。項目 輔助檢查心電圖：快速心房纖顫，前間壁心梗 ？ 血液檢查： BNP 1164.500pg/ml 、葡萄糖：6.86mmol/L 、脂蛋白609mg/L 白細胞：12.0 x109/L、中

3、性粒細胞 83.9%。ECG 是診斷ACS的一線診斷工具入院初步診斷：1.急性冠脈綜合征 2.心房纖顫 3.心衰 心功能級房顫：指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。健康評估（1）1、健康感知 患者文盲，五保戶，平素體健，對疾病缺乏一定的認識。2、營養(yǎng)代謝 低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄 臥床休息，能適應床上大小便，切忌用力排便4、活動 限制活動，臥床休息5、睡眠-休息 焦慮，緊張，疼痛，不能按時入睡健康評估（2）6.自我感知-自我概念形態(tài)對疾病了解不充分，因疾病造成的不適，擔心疾病預后，及經(jīng)濟承受的能力低下。7.應對-應激耐受形態(tài)對治療、護理能耐受，家

4、屬對其支持有效，應對應激良好。護理診斷P1：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血壞死有關P2：氣體交換受損：與心功能不全、胸悶、心前區(qū)疼痛 有關 P3：活動無耐力 ：與心功能不全導致心排血量下降 有關 P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不 足有關P5:有受傷的危險:與心前區(qū)疼痛、心律失常的暈厥有關P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排 便有關P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關P8：潛在并發(fā)癥 ：休克、猝死、心律失常、出 血等氣體交換受損氣體交換受損：與心功能不全，胸悶、心前區(qū)疼痛有關護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要護理措施： 1 保持呼吸道通暢，半臥位。 2 持續(xù)吸

5、氧2-3L/min。 3 保持病房空氣清新，開窗通風。 4 觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評價： 氧飽和度:94%-100%，胸悶癥狀較前減輕 活動無耐力 活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關 護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足 護理措施： 1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足， 2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要 3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方 4、保持床單位整潔、干凈 5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要焦慮、恐懼 焦慮、恐懼: 與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關護理目標：患者焦慮、恐懼情緒緩解護理措施： 1 做好心理護理

6、，選擇適當?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言 解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關系 2 做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮 3 讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關懷和戰(zhàn)勝疾病 的信心 4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復 護理評價 患者焦慮情緒減輕 有受傷的危險有受傷的危險：與心前區(qū)疼痛有關護理目標：患者無墜床 跌倒的發(fā)生護理措施： 1 對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標識 2 使用床欄，夜班加強巡視，謹防患者跌倒、墜床 3 起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒有便秘的危險 便秘 與長期臥床，活動量減少

7、有關護理目標：保持大便通暢護理措施：1 協(xié)助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水2 順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3 多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4 為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護病人隱私5 必要時遵醫(yī)囑予以通便藥潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血 等并發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施： 1 備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。 2 密切觀察患者的意識，持續(xù)心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。 3 囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4 留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺 5 告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。 7 定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥后的反應及效果。效果評價:患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥 健康指導生活指導 低鹽低