社會保障概論（第三版）第06章醫(yī)療保險(xiǎn)

1、社會保障概論（第二版）電子課件第六章 醫(yī)療保險(xiǎn) 第一節(jié) 醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保障的基本概念 醫(yī)療保障是國家保障社會成員醫(yī)療及健康的一項(xiàng)重要的公共制度。 醫(yī)療保障包括醫(yī)療保險(xiǎn)、互助保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療、合作醫(yī)療以及醫(yī)療救助等內(nèi)容。二、醫(yī)療保障制度的歷史發(fā)展 醫(yī)療保障制度始于17世紀(jì)西歐國家的民間醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然這種保險(xiǎn)最初是不完整和不穩(wěn)固的。 醫(yī)療保障制度的真正發(fā)展則歸功于19世紀(jì)的工業(yè)革命。 進(jìn)入20世紀(jì)30年代，國家不干預(yù)的自由經(jīng)濟(jì)理論逐步被以凱恩斯理論為基礎(chǔ)的國家干預(yù)經(jīng)濟(jì)理論所替代。 二、醫(yī)療保障制度的歷史發(fā)展進(jìn)入20世紀(jì)70年代以后，西方發(fā)達(dá)國家的三種主要醫(yī)療保障制度逐步暴露出以下一些問題

2、：一是衛(wèi)生服務(wù)制度的僵化；二是醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上漲；三是仍有部分國民沒有或基本沒有醫(yī)療保障。各國對醫(yī)療保障制度進(jìn)行了廣泛的改革，改革涉及的內(nèi)容主要有：一是提高保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例；二是從單一主體提供向多元主體提供過渡，從國家包攬社會福利轉(zhuǎn)變?yōu)閲?、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，尤其是擴(kuò)大、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)，部分取代社會保險(xiǎn)的責(zé)任；三是增加個(gè)人承擔(dān)份額；四是改變醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、基本特征和基本原則 1. 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 所謂醫(yī)療保險(xiǎn)就是國家和社會為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失，保障勞動者的身心健康，通過立法的形式建立的一項(xiàng)為勞動者提供一定的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療技術(shù)服

3、務(wù)的社會保險(xiǎn)制度。2. 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征 （1）保障的內(nèi)容是勞動者的身體健康 （2）待遇的形式是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù) （3）待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償 （4）補(bǔ)償期短，但受益時(shí)間長 （5）涉及面廣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，管理與實(shí)施的難度大 （6）醫(yī)療保險(xiǎn)市場是市場失靈和政府干預(yù)的市場二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行 1. 醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和供給及其之間的矛盾性 （1）醫(yī)療保險(xiǎn)的需求 醫(yī)療保險(xiǎn)需求是指醫(yī)療保險(xiǎn)的需方在一定時(shí)期內(nèi)，在一定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（或保險(xiǎn)價(jià)格）的條件下，愿意并且可能購買的醫(yī)療保險(xiǎn)。 （2）醫(yī)療保險(xiǎn)的供給 醫(yī)療保險(xiǎn)供給是指醫(yī)療保險(xiǎn)供方在一定時(shí)期內(nèi)，在一定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（或保險(xiǎn)價(jià)格）的條件下，愿意并且可能提供的

4、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的總量。 影響醫(yī)療保險(xiǎn)供給的因素很多價(jià)格因素。保險(xiǎn)的資本因素。成本因素。其他因素。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)總供給與總需求之間的矛盾性 2. 三方醫(yī)療保險(xiǎn)模式的運(yùn)行 （1）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中保險(xiǎn)方、供方、需方三者的關(guān)系 保險(xiǎn)方、供方、需方三者之間的關(guān)系供方與需方的關(guān)系主要是指醫(yī)療服務(wù)的提供供方與醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方或保險(xiǎn)方的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)方與需方之間的關(guān)系 （2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法通過對法定范圍內(nèi)的單位和人群征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（稅）來籌集的。在籌集的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常體現(xiàn)出強(qiáng)制性、費(fèi)用共擔(dān)及收支平衡的原則。在財(cái)務(wù)機(jī)制方面，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)

5、機(jī)制與養(yǎng)老保險(xiǎn)類似，也可以分為現(xiàn)收現(xiàn)付制、積累制和混合制三種情況，但大多數(shù)國家均選擇現(xiàn)收現(xiàn)付制。 （3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的給付 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。 按人頭付費(fèi)。 總額預(yù)算制。按病種付費(fèi)（亦稱按疾病診斷分類定額支付）。 工資制。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督 1. 管理體制與組織機(jī)構(gòu) （1）管理體制 由于對基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的認(rèn)識不一致，因此導(dǎo)致管理模式多樣，有衛(wèi)生部門主管、社會保障部門主管、政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門與衛(wèi)生部門分工合作等。 （2）組織機(jī)構(gòu) 行政管理、業(yè)務(wù)管理分立設(shè)置。獨(dú)立的基金監(jiān)管部門。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督 2. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理 第一，加強(qiáng)基金的財(cái)政性管理。第二，加強(qiáng)內(nèi)

6、部管理，包括建立、健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。第三，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，堅(jiān)持量入為出的原則，控制總量平衡。 3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督的內(nèi)容 （1）對供方的管理和監(jiān)督 第一，與供方簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范供方的行為。 第二，通過確定適宜的費(fèi)用支付方式，實(shí)現(xiàn)對供方的費(fèi)用控制。 第三，對供方的監(jiān)督。 3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督的內(nèi)容 （2）對需方的管理和監(jiān)督 第一，簽訂保險(xiǎn)合同，確定享受的待遇，規(guī)范就醫(yī)行為。第二，通過制定用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、定點(diǎn)醫(yī)療以及一定的分擔(dān)力度等，限制需方無限度的醫(yī)療需求膨脹。第三，通過對需方的監(jiān)督檢查，對需方不合理的行為作出處

7、理；情節(jié)嚴(yán)重的，可以取消需方的參保資格等，以達(dá)到規(guī)范需方行為的目的。第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)模式 一、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式 政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分配給政府開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或是通過與民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人醫(yī)生簽訂合同購買其醫(yī)療服務(wù)）；衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管理等；衛(wèi)生資源按計(jì)劃進(jìn)行配置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。 二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式 社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員個(gè)人按照一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（或包括家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 這種模式的醫(yī)療保險(xiǎn)具

8、有國家強(qiáng)制性，通過法律強(qiáng)制參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由國家設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對基金進(jìn)行統(tǒng)一籌集、管理和使用。三、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式 以新加坡等少數(shù)國家為代表。儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)是依據(jù)國家法律強(qiáng)制性地以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金，并逐步積累，用以支付日后個(gè)人患病所需的醫(yī)療費(fèi)用。 這種模式的特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)基金的一部分以儲蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金。 四、混合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 混合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式又稱商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以美國為代表。該模式既有國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為國民提供醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的相關(guān)項(xiàng)目，又有私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。 五、合作醫(yī)療保障模

9、式 合作醫(yī)療保障模式又稱社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)或基層醫(yī)療保險(xiǎn)集資醫(yī)療保障制度。它是立足社區(qū)或基層，按照“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則多方籌集資金，用以支付參加人及其家庭成員的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療保健措施。 第四節(jié) 中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展及改革歷程 1. 中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展 第一，缺乏社會統(tǒng)籌和互助共濟(jì)，社會化程度低。 第二，由于醫(yī)療費(fèi)用支出的不確定性以及無限制擴(kuò)張趨勢，國家和企業(yè)已經(jīng)不堪重負(fù)，尤其是國有企業(yè)的狀況堪憂。 第三，對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)成本高、效率低，浪費(fèi)嚴(yán)重。 第四，醫(yī)療保險(xiǎn)資源分布不合理，費(fèi)用負(fù)擔(dān)苦樂不均。 第五

10、，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和個(gè)人積累機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用沒有穩(wěn)定來源，醫(yī)療費(fèi)用緊缺，難以保證醫(yī)療質(zhì)量。 第六，管理不規(guī)范，管理體系不健全，制度不統(tǒng)一。 一、中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展及改革歷程 2. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革 （1）20世紀(jì)80年代醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的探索 （2）1994年開始的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn) （3）1998年以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度相比，主要表現(xiàn)在以下幾方面的不同： 第一，保險(xiǎn)形式不同。 第二，籌資機(jī)制不同。 第三，保險(xiǎn)水平不同。 第四，覆蓋面不同。 第五，管理體制不同。 二、現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架 第一，明確強(qiáng)制性參保的人

11、員范圍，即城鎮(zhèn)所有的用人單位及職工和退休人員都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第二，確立新的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，明確醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位（或雇主）和職工共同負(fù)擔(dān)。 第三，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。 第四，建立統(tǒng)賬分開，范圍明確的支付機(jī)制；統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。 第五，堅(jiān)持屬地化原則，建立統(tǒng)一的社會化管理、服務(wù)體制。社會化的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和支付。 第六，建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，實(shí)行有效的監(jiān)管。 第七，特殊政策規(guī)定。 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評估 1. 積極作用一是它對促進(jìn)國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用。二是促進(jìn)了參保人員的

12、就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場的競爭和健康發(fā)展。四是抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長勢頭。 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評估 2. 存在的問題 （1）醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過度膨脹，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍舊較重 （2）人群覆蓋面有限、保障程度較低 （3）政府對醫(yī)療資源投入不足，衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)過度市場化 （4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成本效益較差 （5）政府對醫(yī)院、醫(yī)療市場的監(jiān)管不力 （6）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 四、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想 1. 確立合理的目標(biāo)定位 2. 政策建議 （1）明確政府在醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中的職能和作用 一是政府應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服

13、務(wù)的責(zé)任。 二是轉(zhuǎn)變政府職能，政府向側(cè)重監(jiān)管轉(zhuǎn)變。 （2）加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ) 四、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想 （3）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥要“三改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境 首先，政府對公立醫(yī)院或其他非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。 其次，加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立科學(xué)的費(fèi)用控制機(jī)制。 最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。 四、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想 （4）引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 首先，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類定點(diǎn)制度，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置。 其次，制定診療規(guī)范、就

14、醫(yī)指南，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。 最后，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)師制度。 四、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想 （5）適度引入市場機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院內(nèi)部形成競爭，以提高效率 （6）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理，用科學(xué)的復(fù)合式付費(fèi)方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償 （7）完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)管力度 （8）加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推進(jìn)提供法律保證 （9）構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系 發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，逐步建立包括醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次的醫(yī)療保障體系。 把與用人單位形成勞動關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。第五節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展

15、和改革歷程 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架 1. 建立新農(nóng)合應(yīng)遵循的原則 第一，自愿參加，多方籌資。 第二，以收定支，保障適度。 第三，先行試點(diǎn)，逐步推廣。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架 2. 籌資標(biāo)準(zhǔn) 新農(nóng)合本著自愿參加的原則，以大病統(tǒng)籌為主，個(gè)人、集體和政府多方籌資，建立了以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架 3.組織管理 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，并按照精簡、效能的原則，建立新農(nóng)合制度管理體制。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架 4. 資金管理 農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、

16、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須專款專用、專戶儲存，不得擠占挪用，主要用于補(bǔ)助參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)或住院醫(yī)療費(fèi)用，要充分發(fā)揮資金的使用效益。三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度評估 1. 積極作用 農(nóng)村居民受益面不斷擴(kuò)大，部分緩解了因病致貧問題。 促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用。 三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度評估 2. 存在的問題 (1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的缺陷 籌資體制方面的缺陷。 第一，籌資“大病統(tǒng)籌”的目標(biāo)定位與農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療需求不符。 第二，籌資的自愿原則造成的逆向選擇和逆向轉(zhuǎn)移支付問題。 第三，籌資水平、比例和順序引致的缺陷。

17、 三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度評估 三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度評估 2. 存在的問題 (1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的缺陷 報(bào)銷補(bǔ)償體制方面的欠缺。 第一，報(bào)銷范圍窄。 第二，報(bào)銷比例不合理。 第三，報(bào)銷手續(xù)繁瑣。 圖63參保農(nóng)民住院或市外就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度評估 2. 存在的問題(2)管理執(zhí)行力與費(fèi)用嚴(yán)重不足 管制能力主要體現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量和人員素質(zhì)方面。 管理費(fèi)用不足是開展新農(nóng)合的瓶頸。 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏制度性約束。 制度實(shí)施缺乏有效的法律保障。四、逐步建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療 1. 建立完善的長效機(jī)制 要明確政府職責(zé)，規(guī)范政府投入，建立出資額穩(wěn)定增長機(jī)制。 不斷完善報(bào)銷制度也是建立新農(nóng)合長效機(jī)制的關(guān)鍵。 加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管力度也是必要手段。 四、逐步建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療 2. 加大宣傳力度，進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率 加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍，要著重從農(nóng)民的切身利益出發(fā)。 其次，應(yīng)逐步改變農(nóng)民對眼