外傷性后顱凹硬膜外血腫圍手術(shù)期觀察與護(hù)理

1、外傷性后顱凹硬膜外血腫圍手術(shù)期觀察與護(hù)理【關(guān)鍵詞】顱凹硬膜外血腫觀察護(hù)理后顱凹血腫臨床少見，約占顱腦損傷的0.2，占顱內(nèi)血腫的2.6，其中以硬膜外血腫最多見。由于后顱凹容積小，對(duì)占位性病變的代償才能差，加之血腫易壓迫腦干呼吸、心血管中樞及腦脊液循環(huán)通路，因此少量血腫即可引起嚴(yán)重后果，因此術(shù)前術(shù)后認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察和護(hù)理，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)改善預(yù)后極為重要。我科自1995年4月-1998年4月共收治外傷性后顱凹硬膜外血腫8例，住院后8例均及時(shí)進(jìn)展了枕下開顱血腫去除術(shù)，其中3例放置腦室外引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑、激素、神經(jīng)保護(hù)劑及抗生素治療，并加強(qiáng)病情觀察及護(hù)理。出院時(shí)8例患者均恢復(fù)良好。本組

2、1例因術(shù)前誤吸并發(fā)肺炎，以后治愈，無顱內(nèi)感染、泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。1術(shù)前觀察及護(hù)理1.1嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，警覺腦疝的發(fā)生。生命體征：定時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關(guān)系，假如發(fā)現(xiàn)“二慢一高現(xiàn)象即患者進(jìn)展性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內(nèi)壓增高，腦干受壓，應(yīng)加以注意。低血壓者提示有復(fù)合傷，體溫高者應(yīng)進(jìn)展物理降溫，以減少腦耗氧量。瞳孔:觀察瞳孔變化對(duì)理解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時(shí)每使瞼結(jié)合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止方法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送。注意定時(shí)觀察瞳孔的形狀、大小及對(duì)光反響，掌握瞳孔的動(dòng)態(tài)變化。假如發(fā)

3、現(xiàn)瞳孔不等大，或雙側(cè)均擴(kuò)大，或忽大忽小，或形狀不規(guī)那么，對(duì)光反響遲鈍或消失，說明病情變化，應(yīng)立即給以脫水劑，并報(bào)告醫(yī)生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側(cè)同時(shí)改變，此點(diǎn)與幕上病變不同，因此，須結(jié)合其它表現(xiàn)如意識(shí)變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點(diǎn)必須注意。意識(shí)：GS評(píng)分(語言、睜眼、運(yùn)動(dòng))是目前公認(rèn)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的指標(biāo)，臨床易于操作，實(shí)用性強(qiáng)。通過動(dòng)態(tài)評(píng)估GS評(píng)分，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)惡化。警覺枕骨大孔疝的發(fā)生：對(duì)突然出現(xiàn)的躁動(dòng)、頻繁嘔吐、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、呼吸頻率及節(jié)律的改變應(yīng)予極端重視，呼吸停頓、意識(shí)加深、瞳孔散大時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)展搶救，本組有1例術(shù)前呼吸驟降至6-8次分，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)

4、，搶救及時(shí)，得以存活。1.2護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，到達(dá)降低顱內(nèi)壓的目的。方法：徹底去除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深化吸痰，動(dòng)作易輕柔，頭偏向一側(cè)；舌后墜者托起下頜，必要時(shí)應(yīng)行氣管插管或氣管切開。吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補(bǔ)因呼吸頻率改變?cè)斐傻姆闻萃饬拷档?，使腦血管床的總體積減少。并做好相關(guān)護(hù)理。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.降低顱內(nèi)壓的處理：抬高頭部15-30，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20甘露醇(低血壓及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者慎用)1-2劑

5、，經(jīng)利尿去除腦水腫；防止顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。如有尿潴留者應(yīng)立即留置導(dǎo)尿；躁動(dòng)者應(yīng)鎮(zhèn)靜，注意防止墜床。及時(shí)進(jìn)展術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。2術(shù)后觀察及護(hù)理除嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，警覺術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)性血腫的發(fā)生、開展外，還應(yīng)做好以下護(hù)理：(1)重視對(duì)臥床綜合征的預(yù)見性護(hù)理，患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，而幾小時(shí)-數(shù)十日才能恢復(fù)，因此重視對(duì)臥床綜合征的預(yù)見處理具有重要意義。預(yù)防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者應(yīng)留置氣囊導(dǎo)尿管(患者常有躁動(dòng))為宜，做好相應(yīng)護(hù)理，注意掌握早期(留置尿管24小進(jìn)后夾閉引流管，每4小時(shí)放尿一次，但靜滴完甘露醇第一次放尿應(yīng)縮短至2個(gè)半小時(shí)為宜)膀胱訓(xùn)練時(shí)機(jī)，可縮

6、短留置尿管時(shí)間，降低泌尿系感染時(shí)機(jī)。預(yù)防肺部并發(fā)癥：患者因意識(shí)障礙而咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。應(yīng)隨時(shí)清理呼吸道分泌物，每2小時(shí)翻身、叩背一次。叩背時(shí)手指并擾，彎曲略呈弓形，按自下而上，由外向內(nèi)順序進(jìn)展，有利于痰液排出。吸痰管應(yīng)口、鼻專用，分別浸于盛有0.1。新潔爾滅的無菌溶器中，每次用前、用后，均須用鹽水沖洗。吸痰管及容器每日行高壓蒸汽消毒。皮膚的護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)仍未清醒者，應(yīng)給予氣墊床。保持床部枯燥、平整、松軟、透氣，每2小時(shí)更換體位一次，建立翻身卡，按摩受壓部位，并保持皮膚清潔。(2)腦室外引流管的護(hù)理：此種引流時(shí)，腦室借引流管與外界相通，應(yīng)嚴(yán)格地把握無菌原那么，反之

7、有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，因此除保持引流管暢，準(zhǔn)確記錄引流量，嚴(yán)密觀察引流液的性狀外，還應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：病人回病室后，立即在嚴(yán)格無菌條件接上引流瓶，將引流瓶掛于床頭，高度以10-15為宜，保持頭部敷料枯燥、整潔，并定時(shí)更換，病房應(yīng)每日進(jìn)展紫外線消毒。每日定時(shí)更換引流瓶，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原那么，并應(yīng)夾閉引流瓶，以免管內(nèi)引流液流入腦室。接頭處嚴(yán)密消毒后，暫用無菌紗布包裹以保持無菌。拔管：開顱術(shù)后腦室引流一般不超過3-4天，病情穩(wěn)定需拔管時(shí)，應(yīng)按程序拔管(試夾管觀察拔管)，拔管前后，切口處有腦脊液漏出，應(yīng)配合醫(yī)師妥為縫合以免引起顱內(nèi)感染，在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)、掌握指征，盡早拔管，可以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1房文峰,蔡學(xué)見,胡開