醫(yī)療質(zhì)量考核表

1、臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（10分0）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。一票否決。2認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣分，遲到達(dá)半小時扣分；經(jīng)查擅離職守扣分；曠工與擅離職守，另行處理。3行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣分，吵架扣分并另行處理。4執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣分，情節(jié)嚴(yán)重報院辦公會討論處罰5醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利日內(nèi)無醫(yī)患溝通及記錄，每次扣分，記錄簡單不全面扣分，缺相關(guān)知情同意書扣分6醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣分，另報

2、院辦公會討論處罰7合理用藥重點(diǎn)查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)扣分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣分。8合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣分；查當(dāng)月光片，陽性率V分別扣分9合理治療查閱病歷，無適宜治療計(jì)劃扣分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣分；輸血無明確指征扣分0查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣分1科內(nèi)質(zhì)控未做到扣分2各科室各質(zhì)控報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報醫(yī)教科內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣分;不及時上報每次扣分；未上報扣分、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)0人以上不合格扣分4醫(yī)療安全小差錯一次扣分；重

3、大差錯扣分，醫(yī)療事故另行處理兒科住院部醫(yī)療質(zhì)量考核表（20分0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分a扣分存在的問題、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣分例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰2三級醫(yī)師查房制（凡新人病人小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房次扣分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級醫(yī)師查房實(shí)行審簽制，一例審簽不合格者扣分、分級護(hù)理制度根

4、據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時、準(zhǔn)確、逐項(xiàng)填寫護(hù)理記錄執(zhí)行有缺陷，扣分例次；嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣分例次，另報院辦公會討論處罰考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分Lal扣分存在的問題、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣分、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后，一周內(nèi)進(jìn)行查對統(tǒng)計(jì)報表，每少一例記錄登記扣分；討論內(nèi)容記錄不完善扣分。無死亡討論扣分6危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣分；搶救藥品及器材管

5、理不到位扣分；搶救不及時扣分7接會診通知后小時內(nèi)必須完成會診，急會診分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時會診扣分次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣分次、查對制度嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查發(fā)現(xiàn)一例扣分9病歷書寫：入院記錄（入院小時內(nèi)），首次病程錄（入院小時內(nèi)），搶救記錄l小時內(nèi)），病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣分例次。病程記錄未完成，扣分例次0病歷歸檔及時。病人出院后日內(nèi)病歷應(yīng)及時歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時歸檔扣分份天、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報

6、（一次用血超過履行報批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣分例次；未執(zhí)行扣分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理2醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與護(hù)士資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣分例次3入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格掌握治療的制度或程序（如專科專治）發(fā)現(xiàn)一例扣分4各種化驗(yàn)、檢查申請單書寫合格率三（具體標(biāo)準(zhǔn)見檢驗(yàn)單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低扣分5輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣分6執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣分7交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療又危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣分，缺一次醫(yī)生簽字扣分

7、婦產(chǎn)科住院部醫(yī)療質(zhì)量考核表（30分0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣分例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰2三級醫(yī)師查房制（凡新入病人小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房次扣分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級醫(yī)師查房實(shí)行審簽制，一例審簽不合格者扣分3分級護(hù)理制度根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)

8、行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時、準(zhǔn)確、逐項(xiàng)填寫護(hù)理記錄執(zhí)行有缺陷，扣分例次；嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣分，另報院辦公考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題會討論處罰4疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣分、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后，一周內(nèi)進(jìn)行查對統(tǒng)計(jì)報表，每少一例記錄登記扣分；討論內(nèi)容記錄不完善扣分。無死亡討論扣分6危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣分；搶救藥品及器材管理不到位扣分；搶救不及時扣分7接會

9、診通知后小時內(nèi)必須完成會診，急會診分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時扣分次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣分次8手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等開展工作凡違反規(guī)定，扣分例次，嚴(yán)重者扣分例次，并另行處理9術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣分，內(nèi)容不完善扣分例次、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天，急診手術(shù)及時處理每超過天，扣分。未達(dá)到要求扣分1手術(shù)記錄手術(shù)情況、經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫

10、，特殊情況可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審簽（進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生所寫視無記錄），手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時l小時內(nèi)）完成記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號、手術(shù)時間、診斷、名稱等）扣分例次，無記錄扣分，并另行處理2無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣分；術(shù)中一般性失誤一例扣分；嚴(yán)重失誤者扣分3無菌手術(shù)切口甲級愈合率三每降低扣分4無菌手術(shù)切口感染率W每上升，扣分5查對制度嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查發(fā)現(xiàn)一例扣分6病歷書寫首次病程錄（入院小時內(nèi)），搶救記錄（小時內(nèi)）、病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣分例次。病程記錄未完成，扣分例次7病歷

11、歸檔及時。病人出院后日內(nèi)病歷應(yīng)及時歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時歸檔扣分份、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過履行報批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣分例次；未執(zhí)行扣分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題9醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與護(hù)士資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣分例次0入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格掌握治療的表、制度或程序（如專科專治）發(fā)現(xiàn)一例扣分1各種化驗(yàn)、檢查申請單書寫合格率三（具體標(biāo)準(zhǔn)見檢驗(yàn)單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低扣分2輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣分3執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例

12、違規(guī)者扣分、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣分，缺一次醫(yī)生簽字扣分5非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生一例扣分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表（10分0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣分2麻醉死亡率W未做到不記分3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣分、麻醉藥品專人負(fù)責(zé)、保管、專柜存放、專用帳冊，帳物相符一項(xiàng)未做到扣分5手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項(xiàng)未做到扣分6有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣分7按要求認(rèn)

13、真填寫好麻醉記錄記錄不完善、準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)一處扣分。8麻醉中，麻醉師堅(jiān)守工作崗位認(rèn)真仔細(xì)觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣分9各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（分鐘內(nèi)）以科室投訴后核實(shí)，未做到者一例扣分0對麻醉后小時內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析查統(tǒng)計(jì)報表，未做到扣分考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床輸血指南規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣分例次2積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論征求臨床醫(yī)生意見，根據(jù)反饋意見評分3非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生一例扣分醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（10分0）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)

14、有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。一票否決。、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣分，遲到達(dá)半小時扣分；經(jīng)查擅離職守扣分；曠工與擅離職守，另行處理。3行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣分，吵架扣分并另行處理。4執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣分，情節(jié)嚴(yán)重報院辦公會討論處罰5醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣分6醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣分，另報院辦公會討論處罰7查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣分8科內(nèi)質(zhì)控未做到扣分9各科室各質(zhì)控報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報醫(yī)教科內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣分；不及時上報每次扣分；未上報扣分、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知

15、識、基本技能”合格率達(dá)0人以上不合格扣分1醫(yī)療安全小差錯一次扣分；重大差錯扣分，醫(yī)療事故另行處理檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表（10分0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題、各室建立表操作程序（文件）抽查操作，不符每次扣分。無文件扣分項(xiàng)、各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控，繪制室內(nèi)質(zhì)控圖抽查每日質(zhì)控記錄，每缺次扣分、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。不同儀器間有對比試驗(yàn)且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺次扣分4實(shí)驗(yàn)室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣分5建立投訴處登記本未做到不記分、所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊、帳物相符一項(xiàng)未做到扣分、各種化驗(yàn)單必須雙簽，報告單整齊，清潔，無錯項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報

16、告單有專人審查無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治者一例扣分，錯漏項(xiàng)者一例扣分，簽名不清，扣分例，報告單無專人審查扣分次、急會診化驗(yàn)必須及時檢查，將結(jié)果電話通知送檢科室。急診結(jié)果w分鐘。根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。超時一次扣分。、各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣分，丟失標(biāo)本一例扣分0參加臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)控，應(yīng)達(dá)到或高于全省平均水平未達(dá)到省級平均水平扣分1按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例各種檢驗(yàn)污物，嚴(yán)格消毒后處理未做到不記分2科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄未做到不記分3危急值報告制度根據(jù)舉報、投訴，查記錄，發(fā)現(xiàn)一例扣分輸血科工作質(zhì)量考核表（10分

17、0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范違反則每項(xiàng)扣分2血液入庫、核對、儲血、發(fā)血登記內(nèi)容符合規(guī)范要求登記不完善的，每缺項(xiàng)扣分、按A、血型將全血、血液成份分別儲存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)，并有明顯標(biāo)識達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣分考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題4血庫冰箱每周消毒一次，作細(xì)菌培養(yǎng)每月一次并有記錄達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣分5監(jiān)督輸血申請單內(nèi)容填寫完整給內(nèi)容填寫不全的申請單配血，每發(fā)現(xiàn)一張扣分6指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，有信息反饋及處理記錄有信息反饋，但無記錄，每發(fā)現(xiàn)一次扣分7保證急診用血不能保證(排除客觀因素)每次扣分8

18、建立輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度并落實(shí)未建立制度，扣分。無登記記錄本，扣分。有情況無記錄每次扣分9儲存專用冰箱每日兩次測量記錄，不得存放血液以外的物品未做到不記分0各種血液管理制度、執(zhí)行記錄抽查血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢記錄，血袋回收登記等記錄，無記錄不得分、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣分藥劑科工作質(zhì)量考核表(20分0)日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分Lal扣分存在的問題、藥房窗口服務(wù)質(zhì)量：()每一配方窗口候藥人數(shù)少于人()發(fā)藥袋上寫清藥名及用法()保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤()耐心解釋病人的詢問()嚴(yán)格審方，對于不合格處方，及時與醫(yī)師聯(lián)系修改。抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項(xiàng)未做

19、到者扣分2嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)未做到一項(xiàng)，一例次扣分3嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，雙人雙鎖保險柜存放，發(fā)放簽字登記、建立帳冊日清月結(jié)，帳物相符不符合麻醉藥品管理?xiàng)l例規(guī)定扣分，無專柜存放扣分，帳物不相符扣分(并另行處理)4嚴(yán)格執(zhí)行查對制度發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣分，發(fā)錯藥造成后果另行處理5根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣分張6執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣分7跟蹤隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時上報醫(yī)教科根

20、據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理、做好用藥咨詢窗口服務(wù)工作，及時向公眾宣傳合理用藥知識。未開展用藥咨詢扣分，記錄不全扣分，未開展合理用藥宣傳扣分考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分Lal扣分存在的問題9內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫時間、失效期清楚擺放零亂扣分窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣分，并另行處理0有發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣分1嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定不得分，并另行處理2嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣分3藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)

21、警報告，定期上報、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣分例次4麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安甑廢貼回收、麻精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣分例次5定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無培訓(xùn)扣分；考核記錄不完善扣分6每月及時上報各種統(tǒng)計(jì)報表，及時上報醫(yī)教科、藥事管理委員會等未及時完成不得分7科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作質(zhì)量，做好記錄查看記錄，未做到不記分放射科工作質(zhì)量考核表（10分0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題、按照放射診療管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控

22、表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣分例次2急診線照片，隨到隨檢查，及時報出結(jié)果。實(shí)行小時服務(wù)。一例未做到扣分。3嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等工作人員未按流程不得分，未達(dá)到規(guī)定要求扣分4片檢查陽性率三降低扣分，并要求有改進(jìn)措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分5報告及時、規(guī)范、有審核急診影像W分鐘；常規(guī)影像W小時。現(xiàn)場抽查或查閱報告，未做到扣分例次6報告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽名，誤報影響診治一例扣分7嚴(yán)格執(zhí)行影像報告的分級審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣分。不按簽收制送報告單一次扣分8對員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案無記錄不得分，記錄不完善扣分考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)

23、準(zhǔn)分值扣分存在的問題9定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣分、開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于次，有記錄每缺一次扣分，無記錄不得分，并追究相關(guān)責(zé)任人1科主任每半年到臨床征求意見未做到不評分。做的不好，酌情扣分2開展臨床隨訪每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表（65分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1一般檢查不預(yù)約時間，檢查開始到出具結(jié)果時間w分鐘，急診w分鐘無特殊原因每延長一天一例扣分，無故拖延不記分。超過時間一次扣分。2報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報告內(nèi)容與病人情況不符一例扣分，結(jié)論與描述

24、不一致扣分，未簽名扣分3報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，不記分4對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字隨機(jī)抽查報告單，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分5建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣分6業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修資料完整無相關(guān)記錄不得分7科主任每月按質(zhì)控要求檢查工作，做記錄，及時填報統(tǒng)計(jì)月報表，報質(zhì)醫(yī)教科不按時完成不記分8嚴(yán)禁非法鑒定胎兒性別發(fā)生一次扣分，另報院務(wù)會。9報告陽性率三%查看報表或抽查，下降扣分。門診婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核表（15分0）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1堅(jiān)持天天開診，不隨意停診、拒診如隨意停診一例次扣分，對直接責(zé)任人另行處理，特殊情況停診事先報醫(yī)教科同意2督促患者出示門診病歷本，并認(rèn)真書寫門診病歷未執(zhí)行不得分，書寫不完善扣分份3認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時、合理。根據(jù)病員投訴，違反一例次扣分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理、門診病歷書寫率三抽查人份，每減少扣分5門診病歷書寫合格率三每降低扣分6處方書寫合格率三（具體標(biāo)準(zhǔn)見處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)）每降低扣分、各項(xiàng)檢查申請單書寫合格率三（具體表見檢驗(yàn)單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低扣分8就診病員登記漏記率少于每增加扣分9疫情報告準(zhǔn)確、及時并有登記報告不及時，不準(zhǔn)確，每例次扣分，漏報超過不記分0搶救