醫(yī)學(xué)專題輸血適應(yīng)癥與安全輸血

1、獨(dú)山縣中醫(yī)院1獨(dú)山縣中醫(yī)院臨床安全輸血講座 輸血適應(yīng)癥與安全輸血 （獨(dú)山縣中醫(yī)院 輸血科 雷善光）2018.7.52021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院2前言 輸血是對(duì)外科病人的重要治療措施之一。然而輸血可能引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其是在目前艾滋病等發(fā)病率已進(jìn)入快速增長期，輸血傳染疾病的潛在危險(xiǎn)增加。 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院3 自1998年以來，國家有關(guān)部門相繼頒布了獻(xiàn)血法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行) 等系列法規(guī)，使輸血步入法制化軌道。近年來，輸血引起的醫(yī)療糾紛逐年增多一方面要根據(jù)病情權(quán)衡輸血的治療作用和風(fēng)險(xiǎn)，為病人選擇安全科學(xué)合理的血液成份和輸血方法，

2、最大限度發(fā)揮輸血的治療作用；另一方面，要增強(qiáng)法制觀念,學(xué)會(huì)保護(hù)自己。2021/7/19 星期一第一節(jié)輸血適應(yīng)癥與方法 獨(dú)山縣中醫(yī)院42021/7/19 星期一4ACD血9種因子變化（） 0d（即刻）1d3d 8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572. 386.388.674.473.988.038.1/85. 253.377.685.973.753.377.021.9/80.4/89.370.049.774.015.6/75.7/87.061.819.757.8/66

3、.1/獨(dú)山縣中醫(yī)院52021/7/19 星期一因子半存期（d）止血所需濃度（IUml血漿）FFP所含濃度（iUml）穩(wěn)定性I3605（mgml）3（mgml）穩(wěn)定II2404009穩(wěn)定IIIIVV1/2101503不穩(wěn)定VII3h10h01009穩(wěn)定VIII6h12h04008不穩(wěn)定IX1204009穩(wěn)定X1501009穩(wěn)定XI2503009穩(wěn)定XII209穩(wěn)定XIII2400209穩(wěn)定凝血因子特點(diǎn)獨(dú)山縣中醫(yī)院62021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院7失血量估算 Hb每下降10 g/L，失血量約400ml；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每下降1.01012/L，Hb約下降3040 g/L2021/7/19 星期一

4、失血量與輸血量 輸血量 自身血換出量1倍血容量2倍血容量3倍血容量63%血容量85%血容量95%血容量獨(dú)山縣中醫(yī)院82021/7/19 星期一輸血適應(yīng)癥 1.大量失血 2.貧血少量多次紅細(xì)胞 3.凝血異常血小板、凝血因子 4.低蛋白血癥或嚴(yán)重感染5.血漿、血漿蛋白及免疫球蛋白等獨(dú)山縣中醫(yī)院92021/7/19 星期一失血量目標(biāo)成分血20%100%血容量晶、膠2030%運(yùn)氧（Hb100g）紅細(xì)胞3050%血漿蛋白（52g/L）紅普漿（2:1或貯存全血）50%凝血因子、血小板（APPT50109/L ）紅鮮漿血小板（或新鮮全血）獨(dú)山縣中醫(yī)院102021/7/19 星期一紅細(xì)胞輸注根據(jù)Hb或Hct

5、提升Hb 10g/L 或Hct 0.03需輸紅細(xì)胞2U（由200ml 全血制備的為1U）Hb 100g/L 不輸血Hb 80 輸濃縮紅細(xì)胞Hb 80 100g/L，據(jù)情獨(dú)山縣中醫(yī)院112021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院12紅細(xì)胞的選用一般用少白懸浮紅細(xì)胞對(duì)血漿過敏或?qū)野l(fā)輸血反應(yīng)者用洗滌紅細(xì)胞器官移植及免疫功能低下患者用輻照紅細(xì)胞Rh陰性患者可用冰凍紅細(xì)胞2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院13血小板輸注單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約為2.51011/ 單位，約相當(dāng)于新鮮全血2000ml中血小板含量），約提升血小板10109/LPlt20109/L，需輸Plt50109/L，可輸Plt

6、50100109/L ，據(jù)情Plt100109/L ，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/31/22021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院14血漿輸注血漿不宜用作擴(kuò)容劑（可用代血漿） 普漿 補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白非大量輸血時(shí)每輸46單位的紅細(xì)胞加輸23單位普漿目標(biāo) 白蛋白濃度不低于2530g/L，總蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，組織水腫，影響傷口愈合2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院15劑量估算提升血清白蛋白濃度10g/L 需輸血漿5 U（1000ml）或 25%白蛋白200 ml公式 需輸白蛋白（g） =血漿白蛋白期望濃度（g /L）現(xiàn)有濃度

7、（g /L）血漿容量（L）2 輸后約有一半白蛋白進(jìn)入組織間隙，所以公式中2。 2021/7/19 星期一 目標(biāo) 維持 PT或APTT 正常1.5倍；鮮漿與冷沉淀 鮮漿可作為冷沉淀替代品，PT或APTT延長，F(xiàn)ib降低，輸冷沉淀10U或鮮漿8001000ml （15ml/kg） 大量輸血時(shí)為預(yù)防稀釋性凝血因子減少，每輸46單位的紅細(xì)胞加輸23單位鮮漿凝血因子輸注獨(dú)山縣中醫(yī)院162021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院17凝血因子（二）因子VIII目標(biāo) 維持不穩(wěn)定的凝血因子VIII40%劑量 凝血因子VIII1620 IU/kg；新鮮冰凍血漿1620ml/kg IU為國際單位，1 IU相當(dāng)于1ml新

8、鮮血漿中凝血因子VIII的含量無血容量丟失輸凍干因子VIII濃縮劑或冷沉淀；有血容量丟失輸新鮮冰凍血漿和冷沉淀2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院18凝血因子（三）纖維蛋白原 提升纖維蛋白原0.5g/L，成人需輸凍干纖維蛋白原2g治療消耗性凝血疾病，需肝素保護(hù)和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用藥過量有引起血栓的危險(xiǎn)性2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院19 凝血因子（四）凝血酶原復(fù)合物（II、VII、IX、X因子） 一般按1020 PE/kg 體重，成人一次5001000 PE（300 PE /瓶，24瓶）用藥過量有引起血栓的危險(xiǎn)性，滴注時(shí)若發(fā)現(xiàn)有DIC戓血栓癥狀，應(yīng)停藥并用肝素拮抗。

9、除肝病出血患者外，一般在用藥前應(yīng)確診是II、VII、IX、X因子缺乏，才能對(duì)癥用藥2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院20二輸血禁忌癥 1.急性肺水腫，肺栓塞2.充血性心力衰竭、惡性高血壓3.紅細(xì)胞增多癥4.嚴(yán)重腎功能缺損5.年輕婦女無繼續(xù)嚴(yán)重出血救護(hù)車一響2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院21（一）緊急復(fù)蘇晶體液2030ml/kg或膠體液1020ml/kg加溫后5min內(nèi)快速輸注，根據(jù)輸液效果決定進(jìn)一步如何輸血外科輸血 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院22外科輸血（二）（二）先晶后膠晶體液用量至少為失血量的34倍，失血量30%血容量可用膠體液，晶:膠比通常為3:12021/7/1

10、9 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院23外科輸血（三）（三）血液輸注擴(kuò)容恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注后，有明顯貧血癥狀者可輸注紅細(xì)胞糾正組織缺氧，如患者心肺功能良好可不必輸血2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院24外科輸血（四）1. 紅細(xì)胞 Hb70100g/L 2. 血小板 50109/L，考慮輸條件 （50100）109/L ，據(jù)情況而定3. 血漿 血漿不宜用作擴(kuò)容劑 鮮漿用于補(bǔ)充凝血因子；普漿補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。維持 PT或APTT 正常1.5倍 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院25燒傷輸血 （一）燒傷早期血液濃縮影響組織和器官的灌注，因此復(fù)蘇僅用晶體液是安全有效的，不宜將鮮漿作為擴(kuò)容

11、劑或傷口愈合劑，后期因凝血因子損耗可輸（二）早期貧血一般不重，但隨著時(shí)間的推移和治療的實(shí)施貧血日益明顯，可考慮輸紅細(xì)胞 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院26燒傷輸血（二）1.紅細(xì)胞貧血在Hb70g/L或HCT0.25且供氧不足時(shí)輸紅細(xì)胞2.血漿制劑大面積燒傷時(shí)補(bǔ)充各種凝血因子3.冷沉淀補(bǔ)充因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白等2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院27肝移植輸血 （一）患者多為終末期，嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙、低蛋白血癥，術(shù)中失血量較大，常需大劑量多品種輸血，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵（二）紅細(xì)胞、鮮漿、血小板、凝血因子及冷沉淀等，比例為4U紅細(xì)胞加2U鮮漿和適量血小板、凝血因子 2021

12、/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院28肝移植輸血（二）無肝期 須及時(shí)補(bǔ)充大量鮮漿或新鮮全血以維持循環(huán)的穩(wěn)定,凝血因子和纖維蛋白原下降有出血傾向，應(yīng)補(bǔ)充鮮漿、凝血因子及冷沉淀等,患者體溫下降至32，輸注的血液不能低于患者的體溫 供肝恢復(fù)前 每輸入1000ml含枸櫞酸鹽的血液時(shí)，需補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml避免低血鈣 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院29肝移植輸血（三）供肝血流恢復(fù)后 血管開放前短期可酌情補(bǔ)充碳酸氫鈉，血管開放后根據(jù)血?dú)庾兓?，再酌情補(bǔ)充，但應(yīng)避免過量以防代謝性堿中毒而不利于紅細(xì)胞氧釋放；手術(shù)的中、后期注意稀釋性血小板減少，及時(shí)補(bǔ)充。 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院30

13、腎移植輸血 大部分患者術(shù)前經(jīng)血透等治療，病情已穩(wěn)定。首先注射紅細(xì)胞生成素糾正貧血。術(shù)中若無大量失血一般不需輸血，移植后如無并發(fā)癥也不需輸血。因免疫干預(yù)需要輸血時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，最大限度地降低輸血給移植帶來的不良反應(yīng)。2021/7/19 星期一 腎移植術(shù)前輸血可以減少排斥反應(yīng)，延長移植的存活輸注紅細(xì)胞制劑可減少輸血所致循環(huán)超負(fù)荷，而且所含鈉、鉀、乳酸相對(duì)較少，故對(duì)腎功能衰竭者更適合移植前均應(yīng)檢測(cè)患者的特異性抗體，避免由輸血引起的排斥。 腎移植輸血（二）獨(dú)山縣中醫(yī)院312021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院32婦產(chǎn)科輸血恢復(fù)血容量 前5分鐘輸入量不少于1000ml晶體液，如沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即輸血以

14、提高氧灌注，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1 大量輸注庫存血前要預(yù)溫，必要時(shí)可加壓或多通道輸注 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院33兒科輸血 Hb 40g/L，或Hct0.12輸RBC Hb 4060g/L,或Hct 0.130.18，伴缺氧的臨床特征，如酸中毒、意識(shí)障礙5ml/kg紅細(xì)胞 2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院34 兒科貧血及血小板減少癥 貧血 5ml/kg紅細(xì)胞 Plt20109/L，可輸早產(chǎn)兒Plt50109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒50ml/kg/h， 兒童15ml/kg/h） 換血 冷凝集素 用專用加溫裝置加溫 （ 37 ）2021/7/19

15、星期一注意事項(xiàng)1.仔細(xì)查對(duì)2.檢查血液質(zhì)量3.不濫加藥液4.嚴(yán)密觀察病情5.保留余血1d, 血樣7d，供血者血清6個(gè)月，病歷資料10年以上獨(dú)山縣中醫(yī)院562021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院57簽署輸血治療同意書輸血前簽署同意書輸血前查傳染病(輸血前ICT)2021/7/19 星期一HIV陽性舉例 姓名 診斷 吸毒 冶游 輸血 盧某 膿痂皮炎+何某某 獻(xiàn)血者 +張某某 腦膜瘤 +秦某某全身皰疹+何華 腹股溝潰瘍 +戴某 獻(xiàn)血者 +獨(dú)山縣中醫(yī)院582021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院59仔細(xì)查對(duì)三查 抽配血標(biāo)本時(shí)查（臨時(shí)工） 取血時(shí)查（司機(jī)） 輸血時(shí)查七對(duì) 對(duì)病人姓名、ID號(hào)、本次血 型、既

16、往血型；對(duì)獻(xiàn)血者姓名，編號(hào)(條碼)、血型 2021/7/19 星期一 檢查血液質(zhì)量正常變質(zhì)血漿淡黃色透明或半透明無絮狀物紅色或灰褐色混濁較多絮狀物（柯印華）紅細(xì)胞暗紅色無凝塊紫紅色稀泥狀較大凝血塊交界面無溶血環(huán)有其他標(biāo)簽清楚血袋無滲漏不清破損滲漏獨(dú)山縣中醫(yī)院602021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院61不濫加藥液除生理鹽水代血漿外高滲、低滲、酸性、堿性、含鈣以及氫化可的松等加藥 細(xì)菌污染，血液變質(zhì)2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院62嚴(yán)密觀察病情面色、體溫、血壓、脈搏、呼吸、尿色輸血后黃疸 Hb下降【案例】 溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)。綿羊血2021/7/19 星期一獨(dú)山縣中醫(yī)院63保存血樣和

17、病歷資料 保留余血1d，血樣7d，供血者血清6個(gè)月 病歷資料（輸血記錄：適應(yīng)癥、反應(yīng)!）10年以上 【案例】 輸血后丙肝索賠 2021/7/19 星期一摘要1. 輸血適應(yīng)癥：出血、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血障礙2. 常用的血液成份制品：紅細(xì)胞（懸浮、洗滌、冰凍、少白、輻照）；血小板（手工、單采、冰凍）；血漿（新鮮冰凍、普通、冷沉淀）；血漿蛋白（白、球、凝血因子）3. 自身輸血三種方式：回收式、預(yù)存式、稀釋式；禁忌證：污染細(xì)菌、癌細(xì)胞、溶血、貧血、肝腎功能障礙4.主要輸血不良反應(yīng)：發(fā)熱、過敏、溶血、細(xì)菌污染及其它（傳染疾病、循環(huán)過荷、檸檬酸中毒、GVHD、免疫抑制、急性肺損傷、高鉀等）獨(dú)山縣中醫(yī)院642021/7/19 星期一溶血反應(yīng)主要癥狀：發(fā)熱、腰痛、休克、血紅蛋白尿、黃疸。治療：抗休克、保腎功輸血傳播疾?。翰《拘愿窝?、艾滋病、梅毒、瘧疾。輸血注意事項(xiàng)：1）仔細(xì)查對(duì)；2）檢查血液質(zhì)量； 3）不濫加