2022醫(yī)學(xué)課件冠心病診治中的常見(jiàn)誤區(qū)-龐文躍

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 龐文躍 第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸痛冠心病胸痛占心內(nèi)科門(mén)診第1位，1/2非冠心病胸痛占急診2030%，2/3非冠心病第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。典型心絞痛的定義部位：胸骨下，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛， 同一患者部位固定范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動(dòng)中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解1-3分鐘內(nèi)Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，10次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？10/1010/1010次胸痛中，有幾次是

2、在休息時(shí)出現(xiàn)？2/102/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？45歲、女性55歲的患者不建議常規(guī)篩選第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。1.預(yù)激綜合征 2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯 4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm 運(yùn)動(dòng)心電圖不是所有患者都適合第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷價(jià)值低危人群：假陽(yáng)性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？病例： 男，55歲。胸痛2年，活動(dòng)中加重，休息或服用硝酸甘油后病癥能緩解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之 ECG：正常 為了解患者運(yùn)動(dòng)耐量

3、，行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。 左冠正常 右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠脈造影大致正常病變穩(wěn)定Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495 脂核 B，C. 鈣化病變 D. 血管分叉第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。不穩(wěn)定斑塊 嚴(yán)重狹窄心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。早搏 冠心病1-h Holter1室性早搏無(wú)冠心病男性：33% 冠心

4、病男性：58% 無(wú)冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏1416歲健康男孩：41健康年輕人：50-60% 健康老年人：84% Framingham 心臟研究第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。心房顫抖 冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2CASS研究coronary artery surgical study18000例造影證實(shí)的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關(guān)，與冠心病本身無(wú)關(guān)第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。心絞痛冠心病引起心絞痛的其他原因主動(dòng)脈

5、瓣狹窄肥厚性心肌病梗阻性或非梗阻性重度貧血第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。CK升高心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CKCK-MB6肌炎他汀類(lèi)藥物等劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果非特異性的原因第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。病例1 多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲 無(wú)誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺(jué)行走無(wú)力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 無(wú)ST段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛 血沉66mm/h； 抗核抗體陽(yáng)性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解 CK升高心肌梗死第二十六頁(yè)，共六十

6、七頁(yè)。病例 2 干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，20歲 無(wú)誘因發(fā)熱1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常CAG 冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院 CK升高心肌梗死第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。CK升高心肌梗死 女，64歲 陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L； CK-MB 166 U/L， 血脂較高 第2天復(fù)查 CK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L ECG 廣泛ST段

7、壓低，T波倒置 UCG 少量心包積液 甲功檢查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反響遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥 診斷：甲狀腺功能減退 服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn) 病例 3 甲減誤診為急性心肌梗死第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。病例4 急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死 男，67歲 持續(xù)性右上腹疼痛3天入院 T 39 第1天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT檢測(cè)陰性，ECG 非特異性ST-T改變 PE 腹肌緊張，右上腹有壓痛，Murphy征陽(yáng)性 生化 WBC 14.4109/

8、L B超 膽囊炎 膽囊結(jié)石 手術(shù)治療后出院CK升高心肌梗死第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。CK升高心肌梗死病例5 服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死 男，71歲 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術(shù) 術(shù)后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術(shù)后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT檢測(cè)陰性 ECG 無(wú)動(dòng)態(tài)改變 停服辛伐他汀，復(fù)查CK，逐漸降至正常范圍第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病治療中的誤區(qū)第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。-受體阻滯劑使用率仍低 中國(guó)急性心肌梗死臨床診治情況調(diào)查 全國(guó)近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 35.3 43.0 -受體阻滯劑使用率%心梗后二級(jí)預(yù)防住院期急性心肌梗

9、死住院期 第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。-受體阻滯劑使用劑量缺乏 美托洛爾劑量 /日 100mg 使用比率% 58.8 35.2% 0.7% 指南推薦使用劑量 美托洛爾50-200mg/日 中國(guó)急性心肌堵塞臨床診治情況調(diào)查 全國(guó)近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果CMA心血管病分會(huì)不穩(wěn)定心絞痛治療指南 第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。 -受體阻滯劑耐受性沒(méi)有種族差異 研究期間口服藥提前終止率% 研究名稱(chēng) 倍他樂(lè)克組(%) 撫慰劑組(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 兩項(xiàng)研究所用的劑量均為200mg第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。無(wú)并發(fā)癥AMI不必臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓

10、和肺栓塞的發(fā)生率早期康復(fù)治療使患者早期回歸工作無(wú)心律失常、心力衰竭者應(yīng)在24h內(nèi)下床第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。心臟事件 0.03%非致死性MI 0.09%嚴(yán)重心律失常包括VT 1.4%AMI 7天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的平安性第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。禁用于收縮壓 90 mmHg 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 (HR50 bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMI不都適合使用硝酸類(lèi)藥物 第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。平均壓80mmHg時(shí)，可使MI面積AMI不都適合使用硝酸類(lèi)藥物 J

11、ugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg CK-心梗面積P20%）100mg/dl 任選目標(biāo)：70mg/dl中度高危：2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)1020%）130mg/dl 任選目標(biāo)：100mg/dl中危：2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)10%）130mg/dl低危：0-1危險(xiǎn)因子200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl4. 急性冠脈綜合征NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39使用他汀治療達(dá)標(biāo)第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。根據(jù)我國(guó)“血脂異常防治建議1997標(biāo)準(zhǔn)血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.52002年全國(guó)

12、高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使用他汀治療達(dá)標(biāo)第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。治療達(dá)標(biāo)停用他汀 他汀類(lèi)藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用 他汀類(lèi)藥物一般不必減量第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。未使用他汀類(lèi)藥物的原因北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258 例，平均隨訪17個(gè)月。期間共有89例患者停服他汀類(lèi)藥物具體原因如下圖：第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病阿司匹林使用率仍低中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CM

13、A in Tiantan Intl.Stroke Congress 第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。病癥緩解停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。長(zhǎng)期阿司匹林出血率升高小劑量75-150mg/d阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Womens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林撫慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。 小劑量：75-150mg 首劑：3

14、00mg服用時(shí)間：沒(méi)有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具體方法第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。CABG認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)獲益小，風(fēng)險(xiǎn)大 ??？高齡 COPD 腎功能不全 心力衰竭第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。CABG的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)ACC/AHA. CABG guideline 2004特征死亡率CVA縱隔炎年齡60-691.51.51年齡70-792.52.51.5年齡 806.532女性21.5BMI 31-362BMI 374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr 222MI7天1.5CABG史2.5EF12K2.5緊急CABG21.52急診CABG53.52根據(jù)病人特征記分(分)記分

15、死亡率CVA縱隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3 10.0 7.3136.9148.81511.51614.11718.71823.0根據(jù)記分判定風(fēng)險(xiǎn)(%)第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。CABG的預(yù)測(cè)死亡率ACC/AHA CABG指南2004第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。 病例女性， 80歲，EF40危險(xiǎn)積分為：6.5老年+2女性+2EF40=10.5分 CABG的預(yù)期死亡率為：3.5%CABG死亡率與積分第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。當(dāng)代CABG結(jié)果：死亡率STS：美國(guó)胸外科協(xié)會(huì) CCF:克里夫蘭臨床基金會(huì)第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。PCI正成為冠心病的首選治療方式 大局部患者可采取PCI治療 ACS的首選血運(yùn)重建措施 擇期PCI將來(lái)可在門(mén)診進(jìn)行 因急性血管閉塞需CABG的比例非常低 DES進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。PCICABG歐洲每100萬(wàn)居民年P(guān)C