《外科學》骨關節(jié)感染與結(jié)核例題及知識點總結(jié)

1、2017N106A -107A 10 歲男孩,左大腿下段疼痛伴高熱 40C1 天，懷疑為急性化膿性骨髓 炎。106A 體格檢查有力證據(jù)是A.左股骨下端皮溫升高B.左股骨下端腫脹C.左股骨下端(干骨骺)深壓痛D.左膝關節(jié)伸屈受限課本原文 （ P760）“凡有下列表現(xiàn)均應想到有急性骨髓炎的可能： 全身中毒癥狀， 高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體，局部深壓痛MRI 檢查具有早期診斷意義”(C 對)。分析:注意題目限定，“有力證據(jù)”意味著相對其他疾病有鑒別意義，而皮溫升高(熱)、 腫脹、關節(jié)伸屈受限均非該病獨有，所以深壓痛才是比較特異的體征。107A 下列有診斷意義的輔助檢查

2、是A.血培養(yǎng)B.血常規(guī)C. X 線檢查D.骨穿課本原文（P760）“5.局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端 刺入涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細胞或細菌即可明確診斷”（D 對）。分析:穿刺相當于一種“微創(chuàng)”病理活檢，是很多疾病的首選確診方法，例如血液系統(tǒng) 疾病的骨穿、淋巴結(jié)穿刺活檢，腹穿液淀粉酶也對急性胰腺炎很有意義等。2015N89A 慢性骨髓炎的治療，不適當?shù)奶幚硎茿.清除病灶、消滅死腔、傷口閉合B.可將不重要部位的病骨整段切除C.病程久不愈,可考慮施行截肢術D.急性發(fā)作時，抗生素治療、清除病灶課本原文 （ P763）“以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅無效腔 (2

3、017N105 涉及)”。 “慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病灶清除術，應以抗生素治療為主，積 膿時宜切開引流（ D 錯）”?！安恢匾课坏穆怨撬柩?，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將 病骨整段切除，一期縫合傷口。部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質(zhì) 損毀嚴重不可能徹底清除病灶者，可施行截肢術”。分析:急性發(fā)作時不是自以為的手術清除病灶，而是非常規(guī)認為的治療方案(即抗生素治 療為主) ，對比記憶急性胰腺炎的保守治療、AOSC 的大量補液同時急行手術(見 2017N63 、 2015N113 ，高齡患者要注意，見 2014N113)2018N65A 關于化膿性關節(jié)炎的敘述，正確的是A.

4、關節(jié)液外觀可為透明或渾濁黃白色B.關節(jié)液培養(yǎng)最常見白色葡萄球菌C.關節(jié)液鏡檢見多量革蘭陰性細菌D.多見于老年女性，可早期關節(jié)腔注射抗生素課本原文 （ P767）“多見于兒童，好發(fā)于髖關節(jié)、膝關節(jié)”。 “常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占 85左右； 其次為白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和腸道桿菌等”。 “關節(jié)液外觀可為漿液性（清亮的）、纖維蛋白性（渾濁的） 或膿性（黃白色）”（A 對）。分析:記憶性題，可能在 2019 年改成多選題考察大家，陷阱常設在性別、與常識相悖等 方面，例如 2016N175。2014N179X 骨關節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)中，下列描述正確的有A.淺表關節(jié)早期常有輕度腫脹、

5、疼痛與壓痛B.深部關節(jié)或脊柱腫脹不明顯C.膿腫常局限病灶附近，一般無紅、熱D.發(fā)病多隱潛、緩慢,常為多發(fā)病灶課本原文 （ P772）“淺表關節(jié)檢查可見關節(jié)腫脹和積液，并有壓痛”。 “由于無紅、熱 等急性炎癥反應表現(xiàn)，故結(jié)核性膿腫稱為冷膿腫或寒性膿腫。分析:需牢記該特殊點。無紅、熱，有腫、痛。故謂之“冷”膿腫。2018N106A-107A 女性, 30 歲。腰背痛伴低熱、盜汗 1 個月。既往有肺結(jié)核病史。體格 檢查發(fā)現(xiàn)胸 11 12 棘突明顯壓痛。106A 最可能的診斷是A.脊柱腫瘤B.強直性脊柱炎C.脊柱結(jié)核D.化膿性脊柱炎課本原文 （ P775）“【臨床表現(xiàn)】 1.結(jié)核全身中毒癥狀 起病緩慢

6、，有午后低熱、疲倦、 消瘦、盜汗、食欲差與貧血等全身癥狀”，“初期疼痛多較輕，痛點也不局限，隨病變進展， 痛點多固定于脊柱病變平面的棘突或棘突旁”（C 對）。分析:掌握結(jié)核中毒癥狀+肺結(jié)核病史+明顯壓痛(再次考察 2017N106 的考點) 107A 最具有診斷價值的檢查是A.MRIB.X 線片C.CTD.結(jié)核菌素試驗課本原文（P776）“MRI（A 對） 在結(jié)核炎性浸潤階段即可顯示異常信號，能清楚顯示 脊柱結(jié)核椎體骨炎，椎間盤破壞，椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無受壓和變性。對脊柱結(jié)核具有早 期診斷價值，是脊柱結(jié)核必不可少的檢查方法”。分析:少有的首選 MRI 的疾病(2017N104) ，務必記住！

7、 (對比首選 X 線的胃潰瘍穿孔，見 2017N95 ，B 超最簡便及增強 CT 最清楚的肝膽胰疾病，見 2015N112 、2018N102;2014N115、 2015N115 、2016N111)(另需對比 2017N107 ，化膿看膿液首選骨穿，結(jié)核看關節(jié)首選 MRI)2015N149B X 線表現(xiàn)為骨破壞和椎間隙狹窄，常見于A.脊柱結(jié)核B.脊柱惡性腫瘤C.強直性脊柱炎D.退行性脊柱骨關節(jié)病課本原文 (P776) “X 線平片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主(A 對)”。分析:務必區(qū)分開脊柱結(jié)核與脊柱惡性腫瘤，二者?！俺呻p入對”， 互相干擾?？捎洃洖?腫瘤使椎間隙擴大，故椎間隙狹窄是脊柱

8、結(jié)核。(2017N103 再次考察)2017N103A-105A 女，28 歲,右髖關節(jié)疼痛伴腫物 3 個月，低熱、咳嗽 1 個月。查體:右 髖關節(jié)呈屈曲畸形，可觸及一直徑約 5cm 左右的腫物，屈伸活動受限，Thomas 征(+) ，血沉 58mm/h 。X 線:右髖關節(jié)間隙變窄,關節(jié)面有蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，右髖臼有約 2cm 大小的空洞103A 最可能的診斷是A.肺癌骨轉(zhuǎn)移B.髖關節(jié)骨關節(jié)炎C.髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎D.全髖關節(jié)結(jié)核課本原文 （ P778）“起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲差、消瘦及貧血等全身癥 狀”（P779）“患肢出現(xiàn)屈曲、外展、外旋畸形，隨病情發(fā)展髖關節(jié)即表現(xiàn)為屈曲、內(nèi)收、

9、內(nèi) 旋畸形，髖關節(jié)強直與下肢不等長最為常見”，“3.托馬斯（Thomas ）征陽性”（P780）“X 線 平片檢查對診斷髖關節(jié)結(jié)核十分重要如有關節(jié)間隙輕度狹窄更應引起注意偶爾可在數(shù) 周內(nèi)迅速出現(xiàn)關節(jié)的完全破壞，出現(xiàn)空洞和死骨”（D 對）。104A 下列檢查中對確診最有價值的是A.胸部 X 線片B.骨掃描C.髖部 B 超D.髖部 MRI課本原文（P780）“CT 與 MRI 可幫助早期診斷，能清楚顯示髖關節(jié)內(nèi)積液量，顯示普 通 X 線平片不能發(fā)現(xiàn)的微小骨破壞病灶。MRI 更能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤”（D 對）。105A 住院治療 4 周后，患者精神狀況和食欲改善，復查血沉 20mm/h,但是腫物沒有消失，進一步治療方案為A.腫物切除術B.髖人形石膏固定C.人工關節(jié)置換術D.病灶清除術課本原文 （ P774）“在全身性抗結(jié)核藥物治療下作