醫(yī)療質(zhì)量管理講稿

1、 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全目標考核管理成都市新都區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科 張捷8/27/20221 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 1.1.1 醫(yī)療機構(gòu)是否按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容執(zhí)業(yè)，如診療科目、床位數(shù)、法人等； 考核標準:發(fā)現(xiàn)一項科目為超范圍行醫(yī)不得分 1.1.2 是否聘用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或護士執(zhí)業(yè)證書人員獨立從事診療、護理執(zhí)業(yè)活動；是否有起范圍從事診療活動情況; 8/27/20222考核標準:查現(xiàn)場.抽查架上病歷5份,出院病歷10份和科室排班本發(fā)現(xiàn)1人非法行醫(yī)或起范圍從事診療活動扣2分排班本:要求同一時段內(nèi)有具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在崗8/27/20223（二）領(lǐng)導責任1.2.1 檢查有無院領(lǐng)導定期研究

2、醫(yī)療質(zhì)量工作制度；要求:內(nèi)容涵蓋是全方位的,包括醫(yī)療.護理和醫(yī)院感染;所以在制定此制度時要明確時間(時段)和方式問題8/27/20224 1.2.2 查閱院長辦公會記錄和相關(guān)職能科室質(zhì)控會議記錄，每季度以醫(yī)療質(zhì)量工作為主題的院長參加的會議不得少于1次；考核標準:無記錄不得分;與醫(yī)院工作實際不相符或記錄內(nèi)容無具體內(nèi)容(缺陷及整改措施)扣0.2分體現(xiàn)資料:醫(yī)院院長辦公會記錄和8/27/20225醫(yī)療質(zhì)量控制檢查匯報會議記錄;1.2.3 通過隨機走訪醫(yī)務人員和職能科室、查閱有關(guān)記錄等方式對醫(yī)院領(lǐng)導參與醫(yī)療質(zhì)量管理的力度和效果進行評價?？己藰藴?此項由檢查組成員根據(jù)醫(yī)院當天具體醫(yī)療工作情況進行調(diào)查,有

3、缺陷酌情扣分8/27/20226力度和效果評價方式:倒推檢查,檢查組成員在進行臨床科室檢查時收集相關(guān)信息之后,考核醫(yī)院醫(yī)務科長和分管業(yè)務院長對醫(yī)院當天醫(yī)療工作信息掌握情況,如當天在院病人數(shù).病重.病危病人數(shù)(診斷.治療現(xiàn)狀.存在的不安全隱患等)8/27/20227（三）醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設1.3.1 有醫(yī)療質(zhì)量、藥事、院感、輸血、病歷和醫(yī)療缺陷管理委員會資料進行專卷管理;有上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件和醫(yī)院組織成立文件（職責清楚）、工作制度、年工作計劃、半年或季度工作總結(jié)。各線條開展質(zhì)控檢查運行資料(檢查計劃.檢查者所檢查內(nèi)容記錄.檢查內(nèi)容匯總和簡報)完整.8/27/20228考核標準:未建立完善

4、的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責扣0.5分;每個職能科室資料總分為0.5分，其中一項資料占0.1分。開展工作要點不明確或無反應缺陷管理的約束與激勵機制的酌情扣分；未定期與不定期相結(jié)合開展扣0.2分。8/27/20229醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設要求:1.以上各項內(nèi)容要求專卷歸檔管理(二級甲等醫(yī)療機構(gòu)和大豐公立衛(wèi)生院除外);2.內(nèi)容要求:相關(guān)內(nèi)容歸入相關(guān)卷宗1)法律.法規(guī).規(guī)章制度2)相關(guān)文件上級衛(wèi)生行政部門文件; 本院文件; 相關(guān)通知.通告.8/27/202210 (按上級.本院順序)3)方案.標準及措施:注意:制度與方案.標準及措施的制定第一要與本院的實際情況相符,要具有可措做性;第二要明確依據(jù);第三要明

5、確執(zhí)行時間;第四之前的制度與方案.標準及措施何時停止執(zhí)行8/27/2022114)計劃重點內(nèi)容:準備做什么,具體要求和指標是什么,將要達到什么樣的預期目標為保證計劃的完成,準備怎樣做,將要采取的措施(包括實施的時間或時段)8/27/202212注意:鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院必須報相關(guān)業(yè)務院長審定或業(yè)務院長直接起草制定;區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)務科長視情況自行把握.5)運行資料(注重原始資料的收集)相關(guān)會議.討論(爭議分析討論到科室一級,明確缺陷和責任人)和活動記錄檢查記錄資料(定期和不定期檢查)定期檢查資料要求:8/27/202213A檢查計劃:時間.參加人員.檢查內(nèi)容(分組)B各組檢查情況記錄(可制定相關(guān)表格

6、),必須有檢查者親筆簽名,以體現(xiàn)其真實性;C檢查情況匯總記錄D檢查匯報會議記錄(有相關(guān)院領(lǐng)導指示)8/27/202214E其他相關(guān)質(zhì)量控制的原始資料(統(tǒng)計表)統(tǒng)計表:處方質(zhì)量.病歷質(zhì)量等級評審.輸血:每例病人(區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)臨床科室;鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院院部)和輸血量月匯總表(成份輸血比例).醫(yī)療爭議年匯總表(項目內(nèi)容包括:發(fā)生時間.患者姓名.發(fā)生科室或人.爭議簡要8/27/202215內(nèi)容.爭議簡要分析.處理情況(法律程序.協(xié)商解決.金額),醫(yī)療爭議每例形成單列系統(tǒng)資料(病歷資料.醫(yī)務人員和患者個人資料.分析討論資料.報保障公司資料.協(xié)議書等)6)總結(jié)(充分利用數(shù)據(jù)說明)法律.法規(guī).規(guī)章制度執(zhí)行情況

7、,以證實醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量控制的合法性.規(guī)范性和有效性;各重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制措施和效果8/27/202216存在問題分析整改措施(具有可操作性)6)相關(guān)簡報(藥事和輸血簡報鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院視情況自行決定是否開展)說明:1.以上也許與二級甲等醫(yī)院有差距,僅供參考2.方案.標準及措施的制定,8/27/202217第一要具有可操作性;第二要點在重點部門或科室.重點環(huán)節(jié).重點崗位.重點人員的質(zhì)量控制;第三管理人員要對方案.標準及措施進行反復推敲,以利于持續(xù)改進-書讀百遍,其意自現(xiàn),您將會成為醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)人士!8/27/202218 二、醫(yī)療質(zhì)量管理(一) “三基”管理2.1.1 年初有三基訓練年工作計劃及措

8、施。年終有三基訓練工作總結(jié)及工作開展效果分析。 及時按制定的方案進行三基訓練(分為理論和操作兩項內(nèi)容),現(xiàn)場考核2名醫(yī)師人員心肺復蘇的技能，抽查1名值班醫(yī)師對危重搶救處理原則（心衰、休克、中毒等任選其中一項）；8/27/202219考核標準: 無“三基”訓練年工作計劃及措施扣0.2分。年終無三基訓練工作總結(jié)（考核人員成績匯總表）及工作開展效果分析扣0.2分。 未及時按制定的方案進行三基訓練(分為理論和操作兩項內(nèi)容)扣0.5分;(二)維護患者合法權(quán)益2.2.1 抽查出院病歷10份手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫(yī)療器械臨床實驗前是否及時告知患者或其法定代理人書面知

9、情同意；重要病情變化是否告知患者或其法定代理人。8/27/202220考核標準: 手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫(yī)療器械臨床實驗前未及時向患者或其法定代理人進行書面知情同意,每缺1項扣0.5分;考核重點:具體疾病或操作要有具體的醫(yī)療相關(guān)風險告知,而非一般性告知(三)核心制度執(zhí)行首診負責制度.三級醫(yī)師查房制度.分級護理制度.疑難病例討論制度.死亡病例討論制度.危重病人搶救制度.會診制度.手術(shù)分級制度.術(shù)前討論制度.查對制度.病歷書寫規(guī)范與管理制度.交接班制度等8/27/202221 強調(diào):各級醫(yī)療機構(gòu)各科室必須制定有交接班本2.3.1 隨機考核醫(yī)療科室負責人對醫(yī)

10、療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項。2.3.2 檢查10份出院病歷、5份運行病歷，(區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)死亡病歷2份，手術(shù)病歷5份，輸血病歷2份)，檢查病歷中各項制度落實情況；輸血病歷:輸血病人病歷病程記錄中必須要有輸血記錄(輸血指征.輸血量.患者及其家屬同意情況.執(zhí)行時間.輸血執(zhí)行時和完畢后患者情況,以及是否有輸血反應和相關(guān)處理)8/27/2022222.3.3 現(xiàn)場檢查內(nèi)科、外科(區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)婦產(chǎn)科)核心工作制度執(zhí)行相關(guān)討論記錄.登記本記錄(八大本和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療六大卷)執(zhí)行情況八大本:交接班本.業(yè)務學習記錄本.疑難病例討論記錄本.死亡病例討論記錄本.疑難危重病人討論記錄本.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)會診記錄本

11、. 術(shù)前討論記錄本.危急重病例搶救登記本8/27/202223(四)病歷質(zhì)量管理2.4.1嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范,并按四川省住院病歷質(zhì)量評分標準開展住院病歷終末評審工作病歷終末評審:1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院只要求出科病歷評審2.如開展院級病歷終末評審,其數(shù)量由醫(yī)院視本院工作能力自行決定8/27/202224 2.4.2 留觀輸液病人按要求進行相關(guān)病歷記錄1)體溫表2)臨時醫(yī)囑單3)護理記錄4)病程記錄5)出觀記錄8/27/202225(五)臨床用血安全管理2.5.1 醫(yī)院開展臨床用血,應具有區(qū)衛(wèi)生局授予的臨床用血資質(zhì),制定有臨床用血相關(guān)工作制度2.5.2 醫(yī)院血庫或檢驗科相關(guān)工作人員開展臨床用血工作,必須進行相關(guān)工作制度的培訓和考核;以及臨床醫(yī)師用