腔鏡組掌握制度 2020

1、消毒供應(yīng)中心工作制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、嚴(yán)格執(zhí)行由中華人民共和國國家衛(wèi)健委公布的強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：CSSD管理規(guī)范CSSD清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范CSSD清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。2、嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”、“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”，保持環(huán) 境清潔整齊，物表擦拭2次/天。嚴(yán)格依照規(guī)范執(zhí)行各項物理、化學(xué)及 生物監(jiān)測，定期對消毒滅菌效果進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測， 留存監(jiān)測資料。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度，污物與潔物分開放置；滅菌物 品與未滅菌物品分開放置；人流與物流通道分開：物流由污一潔；人流、 氣流

2、由潔一污，單線行走，不可逆行。4、工作人員應(yīng)按崗位要求著裝上崗，著裝整齊。參觀者須經(jīng)院方同意方可 按要求換鞋(工作區(qū)應(yīng)穿參觀衣、帽)后入內(nèi)參觀。5、嚴(yán)格按規(guī)范要求完成醫(yī)院復(fù)用器械清洗、消毒、滅菌工作，保證無菌物 品滅菌合格并及時供應(yīng)。6、根據(jù)臨床科室需要，配備一定基數(shù)無菌物品，及時下收、下送，收取臨 床反響意見，及時整改。7、器械、物品回收與下送應(yīng)分車進(jìn)行，潔污車標(biāo)識醒目。臨床使用后器械 應(yīng)及時沖洗、密閉、保濕，再由CSSD密閉回收處理，嚴(yán)禁在病區(qū)清點(diǎn)。8、特殊感染器械(如骯毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明傳染病患者使用后供應(yīng)室參觀接待制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6第二次修

3、訂時間：2020.81、凡參觀者一律與醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)系，批準(zhǔn)后方予接待.2、科內(nèi)指定專人接待。3、進(jìn)入供應(yīng)室須換鞋,戴帽子，穿隔離衣，按規(guī)定路線參觀.具體路線：輔助區(qū)域f檢查包裝滅菌區(qū)一無菌物品存放區(qū)一污染區(qū).未經(jīng)允許,不得隨意穿行，以防止交叉污染.4、對來訪者，熱情接待，詳細(xì)講解，耐心解答.5、來訪者未經(jīng)許可不得將消毒供應(yīng)中心資料帶出及復(fù)印.6、記錄來訪者的姓名、人數(shù)、工作單位.10消毒供應(yīng)中心設(shè)備平安管理制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、加強(qiáng)對設(shè)備操作人員的平安教育，強(qiáng)化平安意識、各操作區(qū)域設(shè)立清晰的設(shè)備使用平安警示和操作手冊。2、建立設(shè)

4、備操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案指引，督導(dǎo)操作人員嚴(yán)格遵守，防止操作不當(dāng)造成的平安事故。3、設(shè)備操作人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，理論與技能考核合格，方可上崗操作,消毒員應(yīng)持有效的“特種設(shè)備作業(yè)證”。4、操作員在開機(jī)前必須檢查設(shè)備的平安性、開機(jī)后嚴(yán)密觀察設(shè)備運(yùn)行狀況,關(guān)機(jī)后及時關(guān)閉電源、汽源、氣源、水源。5、各類設(shè)備按照規(guī)范要求做好日常及定期監(jiān)測，滅菌器平安附件定期接受質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局的檢測，合格后方可使用。6、各項設(shè)備必須由生產(chǎn)廠家工程師安裝調(diào)試、設(shè)備科負(fù)責(zé)驗收設(shè)備性能。7、各類設(shè)備存放的環(huán)境應(yīng)避風(fēng)、陰涼、清潔，溫度、濕度適宜，防止設(shè)備銹蝕。8、加強(qiáng)設(shè)備的保養(yǎng)維護(hù)、維修檢測，保證設(shè)備處于正常、平安的使用狀態(tài),對設(shè)

5、備的平安性能等達(dá)不到要求的應(yīng)停止使用，按流程報修，符合報廢條件的設(shè)備按要求報廢。11去污區(qū)工作制度制定時間：2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、按規(guī)范要求著裝上崗，嚴(yán)格執(zhí)行手工清洗或機(jī)械清洗標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，做好環(huán)境評估與物品準(zhǔn)備。2、禁止人員隨意串崗，如工作需要，必須脫去防護(hù)用具洗手后進(jìn)入其它區(qū)域。3、認(rèn)真履行去污區(qū)崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵循器械清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范，遵守去污區(qū)各項操作流程，物品處理由污到潔，禁止逆行。4、嚴(yán)密觀察清洗消毒設(shè)備運(yùn)行及參數(shù)，清洗消毒資料存檔保存呈6個月。5、保持區(qū)域設(shè)備正常運(yùn)行，及時補(bǔ)充清洗液、清洗用具等各種耗材，發(fā)現(xiàn)問題及時排查和報告維

6、修，有記錄。6、根據(jù)器械的材質(zhì)、精密程度、污染程度及使用科室分類處理，選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)械清洗程序或手工清洗程序。7、回收污染物品時如有異議時應(yīng)及時與使用科室反響協(xié)商解決。8、特殊感染器具按特殊感染器具處理流程處理，生銹器械應(yīng)按生銹器械清洗流程處理。9、去污區(qū)設(shè)備、物表每周一全面維護(hù)保養(yǎng)及徹底清潔一次。10、器械分類臺面每日用2000mg/L含氯消毒劑擦拭2次，遇污染隨時擦拭;地面每日用2000mg/L含氯消毒液濕拖2次，有明顯污染時隨時擦拭，消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用。11、每天工作結(jié)束清洗池、清洗用具、移動設(shè)備等整理歸位，擦干備用，防護(hù)用品及時用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后，清洗晾干12備用

7、。完成去污區(qū)工作記錄，關(guān)閉水、電、汽、氣及門窗后方可下班。12、做好溫濕度登記工作。13檢查、包裝及滅菌區(qū)工作制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、按要求著裝上崗，完成環(huán)境評估并保持包裝臺的清潔，做好物品準(zhǔn)備。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒供應(yīng)中心管理制度及操作規(guī)程，遵守各項規(guī)章制度及崗位 職責(zé)。3、器械與敷料分室包裝，嚴(yán)格掌握消毒滅菌指征。壓力蒸汽滅菌禁止滅菌 油劑、粉劑；過氧化氫低溫滅菌器禁止滅菌植入性器械、液體、吸附性 物品、W 1mm的管腔器械。4、穿刺針、管腔類可用95%酒精干燥或檢查處理。5、檢查包裝待滅菌物品清洗質(zhì)量，不合格的返回去污區(qū)重新按流

8、程處理； 功能不全器械應(yīng)及時更換，按要求登記存檔。6、器械包裝時物品放置有序，數(shù)目準(zhǔn)確無誤；包內(nèi)放置包內(nèi)化學(xué)指示卡， 植入性器械滅菌放置五類化學(xué)指示卡；滅菌包外注明滅菌六項信息。7、包裝應(yīng)符合要求：封包嚴(yán)密，閉合封口前檢查封口效果，密封寬度26mm, 器械距包裝袋封口處22.5cm；器械包重量W7kg,敷料包W5kg；包裝 體積 W30cm X 30cm X 50cm o8、檢查包裝及滅菌區(qū)設(shè)備、物表每周全面維護(hù)保養(yǎng)及徹底清潔一次。9、每天擦拭工作臺、移動設(shè)備2次，地面每日用清水拖拭2次，有污染時 使用500mg/L含氯消毒液擦拭。10、工作結(jié)束，物品、移動設(shè)備清潔整理歸位，完成檢查包裝及滅菌

9、區(qū)工 作記錄，關(guān)閉水、電、汽、氣、門窗后方可下班。11、做好溫濕度登記工作。14消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度制定時間:2010.6 修訂時間：2016.61、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的定義為：實(shí)現(xiàn)一個新水準(zhǔn)運(yùn)作的程序，而且質(zhì)量達(dá)超前水 平.其基本觀點(diǎn)是指過程管理及改進(jìn)使產(chǎn)品得以滿足消費(fèi)者的需求.它 是一種持續(xù)性的研究，探索更有效的方法，使質(zhì)量到達(dá)更優(yōu)更高標(biāo)準(zhǔn)，是 新時期醫(yī)院質(zhì)量管理開展的重點(diǎn).2、供應(yīng)室工作人員應(yīng)樹立持續(xù)改進(jìn),追求卓越品質(zhì)的理念，不斷地對制度進(jìn) 行完善，使其適應(yīng)“以人為本”的管理理念,且成為護(hù)理人員自覺遵守的 行為準(zhǔn)那么.3、遵照IS09001要求的主體思路，該說的一定說至力說到的一定要做

10、到.“寫 你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄你做的，評價其效果，改你不對的”，到達(dá)質(zhì)量 保證與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn).4、健全各種制度，制定崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程，明確責(zé)任到人.5、每月最后一周下發(fā)滿意度調(diào)查表,了解科室對供應(yīng)室工作的滿意度.6、質(zhì)控組每月護(hù)士長每周隨機(jī)從環(huán)境、質(zhì)量、流程、平安、文件記錄、執(zhí) 行力等方面進(jìn)行全方位檢查督導(dǎo).7、每月質(zhì)控小組會、平安形式分析會對存在的質(zhì)量問題和服務(wù)缺陷進(jìn)行總 結(jié)分析，提出整改措施，每月召開全科會議，要求全科工作人員進(jìn)行改進(jìn), 同時進(jìn)行效果評價.并及時評價改進(jìn)效果.8、每月進(jìn)行一次平安形式分析，查找潛在的平安隱患，召開有關(guān)會議,建立不 平安信息報告與反響制度，為有關(guān)人員提

11、供足夠的平安意識教育培訓(xùn)、 資料和指導(dǎo).在質(zhì)量管理的過程中自我把關(guān)，注重整體全程質(zhì)量管理，使 質(zhì)量缺陷減少到最低限度.控制不平安因素及不良危害因素的發(fā)生，達(dá)15到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo).16滅菌物品召回制度制定時間:2010.6修訂時間：2016.61、建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，包括清洗消毒和滅菌器的運(yùn)行參數(shù)、滅菌器每次運(yùn)行情況、監(jiān)測結(jié)果等關(guān)鍵要素。清洗、消毒監(jiān)測結(jié) 果保存6個月，滅菌監(jiān)測結(jié)果保存23年。2、滅菌包外有標(biāo)識，包括物品名稱、檢查包裝者姓名、滅菌器編號、批次 號、滅菌日期與失效期。3、物理監(jiān)測不合格的物品不得發(fā)放，并分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果 符合要求。4、包外化學(xué)監(jiān)測不

12、合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用，并分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。5、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，無菌物品方 可放發(fā)放。緊急情況滅菌植入型器械時，五類化學(xué)指示物合格可作為提 前放行植入物的標(biāo)志。6、生物監(jiān)測不合格時立即通知臨床科室停止使用，召回上次生物監(jiān)測合格 以來所有尚未使用的滅菌物品。同時書面報告相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、感染 科、護(hù)理部）說明召回原因。認(rèn)真查找滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，分析生物 監(jiān)測不合格的原因。改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后滅菌器方能使用, 召回的所有物品須重新滅菌處理。17消毒供應(yīng)中心平安管理制度制定時間:2010.6第一

13、次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、各工作崗位人員必須經(jīng)過崗前平安知識培訓(xùn)與教育，做好防火、防盜、 防職業(yè)暴露及意外事件應(yīng)急預(yù)案工作。2、消毒員必須經(jīng)過國家質(zhì)量監(jiān)督局崗位學(xué)習(xí)班，取得“特種設(shè)備作業(yè)證” 的技術(shù)人員承當(dāng)，消毒員必須嚴(yán)格遵守滅菌器操作規(guī)程，做好平安工作。3、各類滅菌器新安裝、移位和大修后應(yīng)按照要求進(jìn)行各項監(jiān)測，合格后方 可使用。4、污染物品清洗工作必須穿防護(hù)服、戴面罩或眼罩、手套、穿防水鞋等防 護(hù)用品，消毒物品卸載時，須戴防燙手套。5、進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)時，應(yīng)在緩沖間洗手或衛(wèi)生手消毒，防止清潔物 品二次污染；進(jìn)入無菌物品存放區(qū)時，應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。6、操作

14、各種設(shè)備儀器，必須嚴(yán)格遵守設(shè)備的操作規(guī)程。各種設(shè)備儀器使用 前、使用中及使用后均需認(rèn)真檢查，及時發(fā)現(xiàn)平安隱患，杜絕意外事故 的發(fā)生。發(fā)生故障或突發(fā)事件時，按照應(yīng)急預(yù)案處理，并及時報告。7、各區(qū)物品準(zhǔn)備齊全，設(shè)備儀器相對固定放置。按“五常法”進(jìn)行管理。8、工作區(qū)內(nèi)禁止吸煙，注意用電平安以防發(fā)生火災(zāi)。9、做好平安檢查工作。下班前檢查水、電、氣、汽、設(shè)備、空調(diào)、電腦及 門窗的關(guān)閉情況。18消毒供應(yīng)中心職業(yè)平安防護(hù)制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度和操作流程。消毒液配置 和手工清洗時應(yīng)穿防水圍裙、戴橡膠袖套和手套

15、、穿膠鞋，必要時戴 防護(hù)眼罩。不能直接用手對尖銳物品進(jìn)行分類、清洗，防止污物與身 體直接接觸。2、回收物品時必須按規(guī)范要求著裝，戴口罩和手套，處理所有銳器時注 意防刺傷。3、工作過程中一被銳器刺傷，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并上報院感 科。填寫護(hù)理不良事件報告表。4、在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不 當(dāng)可能造成的人身損害。5、紫外線消毒時，防止紫外線直接對人體照射，消毒后開窗通風(fēng)。6、使用干燥柜時勿與干燥柜底部及四壁接觸，取放物品時應(yīng)戴防燙手套, 防止?fàn)C傷。7、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟常規(guī)保養(yǎng)和檢查應(yīng)按廠家說明書的 要求嚴(yán)格執(zhí)行.19 器械）應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)

16、明感染性疾病名稱后由CSSD單獨(dú)回收。CSSD 經(jīng)高水平消毒處理后（骯毒體污染器械應(yīng)以lmol/L氫氧化鈉溶液浸泡 60分鐘，氣性壞疽污染器械用用含氯消毒劑2000mg/L浸泡30分鐘-45 分鐘，有明顯污物的應(yīng)采用5000mg/L-10000mg/L含氯消毒劑至少浸泡 60分鐘，突發(fā)原因不明傳染病患者污染的器械應(yīng)根據(jù)當(dāng)時行政管理部門 要求處理后），再按常規(guī)方法處理。9、清洗消毒后的器械應(yīng)干凈無血跡、污跡、銹跡；包裝材料清潔無破損； 包布一用一清洗；不合格器械、包裝材料應(yīng)及時更換。10、治療包應(yīng)貼好滅菌指示標(biāo)簽，標(biāo)明品名、注明鍋號、鍋次、滅菌日期、 失效期、包裝者姓名（或黏貼追溯條碼），過期物

17、品須重新按流程處理。11、做好物品清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測，保證物品質(zhì)量平安。12、做好物品申領(lǐng)、設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)、保管及報廢工作，修舊利廢，厲行 節(jié)約。13、留班工作人員關(guān)好水、電、汽、門、窗，加強(qiáng)平安控制。14、嚴(yán)格按照人事科要求執(zhí)行上下班打卡制度。15、按要求參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)及相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)。消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度制定時間：2010.6第一次修訂時間：2016.6第二次修訂時間：2020.81、工作人員進(jìn)入供應(yīng)室應(yīng)衣帽整潔，著裝符合要求。外來參觀者應(yīng)在更衣?lián)Q鞋后才能進(jìn)入?；加袀魅静≌卟《净顒悠诓坏脧氖鹿?yīng)室工作。2、室內(nèi)保持清潔整齊，每周一大掃除。每天小掃，工作臺、地面每天濕拖兩次，物

18、體外表監(jiān)測菌落數(shù)按規(guī)定達(dá)標(biāo)。3、嚴(yán)格區(qū)分三區(qū)、三類物品。4、各類物品清洗按衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范流程進(jìn)行，不得擅自簡化程序。5、特殊感染的物品、器械應(yīng)有標(biāo)志，并作特殊處理。室內(nèi)每日濕式清掃,紫外線照射1小時，按要求做空氣培養(yǎng)監(jiān)測。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可移入無菌物品存放間。7、工作人員雙手及物體外表按院感要求做細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測。8、嚴(yán)格掌握消毒規(guī)程及監(jiān)測制度。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行并做好記錄，生物監(jiān)測每周一次合格后方可使用。9、工作人員每年健康體檢一次。10、消毒員持證上崗。20消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度制定時間：2010.6 修訂時間：2016.61、工

19、作人員上崗必須衣帽整齊，進(jìn)入無菌室要更換拖鞋，嚴(yán)格遵守各 項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染。2、供應(yīng)室分區(qū)合理，無菌、清潔、污染區(qū)區(qū)域應(yīng)有實(shí)際屏障，路線及人 流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。3、各區(qū)桌面、地面每日擦拭，保持各室的清潔、整齊。4、但凡回收的器械均應(yīng)進(jìn)行沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、濕熱消毒、 烘干后再進(jìn)行檢查包裝。特殊感染器械按衛(wèi)生部公布的規(guī)定處理。5、各種包布一用一更換一清洗，保證無破損。6、每日晨滅菌前作BD試驗，每鍋進(jìn)行物理和化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物 監(jiān)測一次，滅菌植入性器械應(yīng)每次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后, 方可發(fā)放。7、隨時檢查滅菌器的運(yùn)作情況，每鍋有監(jiān)測，

20、有記錄，確保滅菌效果。 無菌物品存放區(qū)地面桌面、柜內(nèi)每日擦拭，每日空氣消毒三次，每次 2小時，記錄完整。8、無菌物品存放區(qū)護(hù)士嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效期，確保無誤后方可發(fā) 放。21更衣室管理制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.8工作人員上班前一律更衣?lián)Q鞋方可上崗。工作衣及工作工作鞋整齊排列，禁止亂放、亂掛。每日區(qū)域內(nèi)負(fù)責(zé)人做好督查工作。清潔鞋與污染鞋嚴(yán)格分開放置。保持室內(nèi)衛(wèi)生，每天一小掃，每周一大掃。22123456789消毒供應(yīng)中心準(zhǔn)入制度制定時間：2010.6、消毒供應(yīng)室護(hù)士必須依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，消毒員必須持有壓力容器上 岡證。、首次從事消毒供

21、應(yīng)中心工作的護(hù)士，安排專職帶教老師，實(shí)行科室輪轉(zhuǎn), 經(jīng)考核合格后方可從事相關(guān)工作。、了解消毒供應(yīng)中心在院內(nèi)感染控制上的智能及其重要性，具有高度工作 責(zé)任心和慎獨(dú)精神。、嚴(yán)格執(zhí)行消毒供應(yīng)中心工作制度和崗位職責(zé)。、熟練掌握消毒滅菌理論知識和實(shí)際操作使用。、熟練掌握各類清洗、消毒、滅菌設(shè)備操作使用。、熟練掌握各種各種生物監(jiān)測手段。、具有良好的專業(yè)技術(shù)水平，熟練判斷各類物品的清洗、消毒、滅菌方法 選擇。、有良好的應(yīng)對突發(fā)事件的處置能力。23消毒供應(yīng)中心護(hù)理人力資源調(diào)配制度制定時間：2016.6 第一次修訂時間：2020.81、護(hù)士長根據(jù)各班工作量及性質(zhì)實(shí)行彈性排班，配備一定人力。2、遇到晚間有需緊急消

22、毒的狀況，科室人員需服從護(hù)士長安排調(diào)配。3、如遇臨床科室大批量傷員或大量手術(shù)等突發(fā)事件需臨時調(diào)配人員，工作 人員應(yīng)服從護(hù)士長臨時調(diào)配。4、周末及節(jié)假日備有值二線班護(hù)士，值班人員手機(jī)24小時保持通暢，隨叫 隨到。5、護(hù)士長不在時，如遇突發(fā)應(yīng)急事件，質(zhì)控護(hù)士應(yīng)及時向護(hù)士長匯報，護(hù) 土長應(yīng)能及時趕到現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)和做好人員調(diào)配工作，并酌情向護(hù)理質(zhì) 量管理委員會匯報。6、凡請假、事假2天以內(nèi)必須提前告知護(hù)士長，護(hù)士長未安排好之前，不 準(zhǔn)離崗。7、遇有事需換班時，應(yīng)提前一天告知護(hù)士長，護(hù)士長同意后方可換班。8、凡科室人力資源缺乏，時間一周以內(nèi)的，由科室內(nèi)部予以調(diào)整解決；時 間一周以上，科室內(nèi)部無法予以調(diào)

23、整解決的，提交護(hù)理部主任在其他護(hù)理 單元中調(diào)配人員予以解決。24消毒供應(yīng)中心器械管理制度制定時間：2016.6 第一次修訂時間：2020.81、設(shè)專人管理,建立科室器械的賬本，各個科室進(jìn)行基數(shù)管理,根據(jù)臨床科室 使用及周轉(zhuǎn)情況，給予增減基數(shù).2、供應(yīng)室備用一定量基數(shù)，保證供應(yīng)的周轉(zhuǎn)數(shù)，合理庫存.3、規(guī)范器械申領(lǐng)使用和報廢流程，同時進(jìn)行本錢分析，控制合理使用范圍.4、每月進(jìn)行器械盤點(diǎn)一次，做到賬目和實(shí)際相符。5、完善器械清洗消毒日常維護(hù)，滅菌使用相關(guān)的流程.（1）重復(fù)使用器械應(yīng)根據(jù)物品的材質(zhì)性能及污染程度選擇合適的清洗消毒 滅菌程序.（2 ）病房或手術(shù)室發(fā)現(xiàn)特殊污染的器械要用雙層黃色塑料袋或密封

24、專用箱 回收至供應(yīng)室，回收袋或回收箱外注明特殊感染的類型器械名稱及數(shù)量.（3 ）疑似或確認(rèn)特殊感染的病人盡量使用一次性診療器械，使用后的器械應(yīng) 使用雙層密閉封袋燃燒處理，可重復(fù)使用的器械首先行化學(xué)消毒再清洗 的方法.（4 ）被骯毒體污染的器械應(yīng)先浸泡在1MOL/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘, 再按規(guī)范清洗消毒包裝滅菌程序進(jìn)行.（5 ）被氣性壞疽污染的器械應(yīng)先采用含氯或含漠消毒劑 1000MG/L-2000MG/L浸泡30分鐘-45分鐘,有明顯污染時，應(yīng)采用含氯 消毒劑5000MG/L-10000MG/L浸泡60分鐘以上，再按規(guī)范清洗消毒包 裝滅菌程序進(jìn)行.（6 ）骯毒體感染的器械采用蒸汽滅菌（

25、滅菌溫度134-138,滅菌時間18MIN;25滅菌溫度132,滅菌時間30MIN ）（7 ）突發(fā)不明原因的傳染病病源體污染處理應(yīng)符合國家當(dāng)時發(fā)布的規(guī)定要 求.（8 ）重復(fù)使用器械應(yīng)滅菌合格并在有效期內(nèi)使用.被污染的無菌包不能使 用.（9）外來醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)定由供應(yīng)室統(tǒng)一清洗消毒滅菌，使用后再次返回 CSSD,進(jìn)行清洗消毒后方可帶回。所有外來醫(yī)療器械商必須遵守醫(yī)院 外來器械管理制度.26辦公生活區(qū)工作制度制定時間：2016.61、工作時間更衣、換鞋，著裝整潔。2、更衣室僅限于工作人員更衣，非本室人員一律禁止使用。3、消毒供應(yīng)室工作區(qū)域內(nèi)禁止吸煙。4、其他按消毒供應(yīng)室一般工作制度執(zhí)行。27手術(shù)器

26、械交接制度制定時間：2016.61、手術(shù)后的器械由手術(shù)室護(hù)士與消毒供應(yīng)中心護(hù)士按器械交接卡的形 式進(jìn)行交接。器械串連整齊后放入整理箱密閉封裝，洗手護(hù)士在器械交 接卡上簽名。由回收員統(tǒng)一封閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心處置。2、每臺手術(shù)器械在手術(shù)前由洗手護(hù)士檢查器械的完好性，對手術(shù)中發(fā)生損 壞、性能不佳、有缺損的手術(shù)器械，用黑色絲線捆扎作標(biāo)記并在器械交 接卡上注明更換理由。3、精細(xì)及特殊器械須單獨(dú)封裝后放在器械的最上面，以防止運(yùn)輸過程中受 壓及損壞。4、術(shù)后手術(shù)器械放于干燥的整理箱內(nèi)密閉送洗，箱內(nèi)不得夾帶任何物品， 如液體、血紗布、手術(shù)刀片及縫針等。5、供應(yīng)中心護(hù)士接收手術(shù)器械后，及時清點(diǎn)，6 0分鐘內(nèi)發(fā)

27、現(xiàn)實(shí)際數(shù)目與 總數(shù)有誤時，及時與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系，并上報護(hù)士長。6、每臺手術(shù)在器械包翻開后，手術(shù)室洗手護(hù)士按器械交接卡及時清點(diǎn)，30分鐘內(nèi)實(shí)際器械數(shù)目與每包器械總數(shù)有誤時，及時與供應(yīng)中心護(hù)士聯(lián) 系，并上報護(hù)士長。7、供應(yīng)中心將器械清洗、保養(yǎng)、質(zhì)檢、核查后在器械交接卡上簽名再進(jìn)行 包裝、滅菌。28消毒供應(yīng)中心診療器械管理制度制定時間：2016.6第一次修訂時間：2020.81、常用診療器械的使用管理1） CSSD的常用器械管理由專職人員負(fù)責(zé)，做好請領(lǐng)、保管工作.2）發(fā)現(xiàn)器械有質(zhì)量問題應(yīng)及時反響器械科，并做好記錄.3）管理員協(xié)助護(hù)士長定期分析，統(tǒng)計各類器械的使用情況及使用周期，及時發(fā)現(xiàn)使用或管理不當(dāng)

28、的問題并提出整改措施.4）護(hù)士長收集臨床科室對器械的使用意見，必要時給予指導(dǎo)，提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品便于臨床使用.2、常用診療器械的報廢管理1） CSSD應(yīng)加強(qiáng)對器械本錢的控制和管理.2）應(yīng)設(shè)立器械報廢登記本，內(nèi)容包括：報廢器械的名稱、型號、報廢原因、數(shù)量、科室等工程.3）不能維修的器械，應(yīng)雙人核查確認(rèn)后方予以報廢.4）管理員每月統(tǒng)計、分析器械報廢的原因，提出并落實(shí)器械維護(hù)保養(yǎng)的措施。5）管理員每月與發(fā)放班人員進(jìn)行器械盤點(diǎn)并登記，做到賬目相符.3、外來醫(yī)療器械管理1）所有外來醫(yī)療器械應(yīng)由器械科根據(jù)相關(guān)條例嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)器械科批準(zhǔn)后方可使用.2）外來醫(yī)療器械由消毒供應(yīng)中心專職人員統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、包裝及滅

29、菌處理，確保外來醫(yī)療器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生.29消毒供應(yīng)中心查對制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、回收器械查對制度：在去污區(qū)回收清點(diǎn)器械包時，查對器械名稱、數(shù)量、 規(guī)格、功能性狀及清潔處理情況并及時記錄異常情況。2、器械清洗消毒查對制度：查對機(jī)械清洗消毒的運(yùn)行參數(shù)、清洗機(jī)內(nèi)器械 的裝載及清洗效果、化學(xué)消毒劑的濃度、濕熱消毒的溫度與時間。3、器械包裝查對制度：雙人查對器械及包裝材料的質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格、功 能、清潔度及干燥程度。查對高低溫醫(yī)用封口機(jī)的性能、溫度、打印設(shè) 置參數(shù)。4、滅菌工作查對制度：裝載物品時查對待滅菌包體積

30、、重量、包裝閉合性、 裝載規(guī)范性和密封完好性、標(biāo)簽信息。滅菌工作前查對水、電、器運(yùn)行條件及滅菌器附件準(zhǔn)備、B-D監(jiān)測結(jié)果。滅菌時查對滅菌器運(yùn)行情況、滅菌的關(guān)鍵參數(shù)。滅菌結(jié)束后查對物理監(jiān)測結(jié)果、滅菌過程驗證結(jié)果。5、無菌物品發(fā)放查對制度：滅菌物品科室、品名、滅菌日期、失效日期及 無菌物品的有效期，植入物發(fā)放查對生物監(jiān)測結(jié)果。3）與供應(yīng)商按器械清單共同清點(diǎn)、核對器械與植入物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu) 和功能的完好性，并認(rèn)真做好交接登記和標(biāo)記，確保使用的準(zhǔn)確性。4）清洗前清點(diǎn)、核對所有外來手術(shù)器械及植入物，并拆卸至最小單位后清 洗，注意同臺手術(shù)分類清洗，勿遺漏，勿混放.5）嚴(yán)格按照要求核對包裝，放置第五類化

31、學(xué)指示物監(jiān)測，超重的組合式手 術(shù)器械，由供應(yīng)商提供滅菌參數(shù)。重器械在下，輕器械在上，并用吸水 巾分隔.6）包外貼清晰的器械包標(biāo)識，內(nèi)容包括：器械包名稱、滅菌器編號、滅菌 批次、滅菌日期、失效日期、包裝員，標(biāo)識具有可追溯性.7）植入物發(fā)放要求：必須每批次生物監(jiān)測合格后發(fā)放科室使用，緊急情況 （急診手術(shù)）滅菌植入物時，在生物PCD中加第五類化學(xué)指示物，第五類 化學(xué)指示物合格作為提前放行的標(biāo)志。生物監(jiān)測結(jié)果閱讀后質(zhì)控員及時記 錄監(jiān)測結(jié)果并把結(jié)果通報使用部門.8）術(shù)畢應(yīng)由專業(yè)清洗人員按手術(shù)器械去污流程進(jìn)行清洗、消毒、潤滑、干 燥.器械取走時與供應(yīng)商做好器械交接登記.30消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌監(jiān)測

32、管理制度制定時間：2016.61、清洗質(zhì)量監(jiān)測（結(jié)果保存半年以上）：1）每日器械、器具和物品包裝時目測或借助帶光源放大鏡檢查，質(zhì)量控制 小組每月定期抽查35個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量.2）每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運(yùn)行情況，每年用清洗效果測試指 示物進(jìn)行監(jiān)測.3）清洗消毒器的安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方 法時遵循廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行監(jiān)測.2、消毒質(zhì)量的監(jiān)測（結(jié)果保存半年以上）：1）濕熱消毒：監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度和時間；每年檢測清洗消毒器的 性能參數(shù).2）化學(xué)消毒：每日監(jiān)測消毒劑的濃度、時間.3）消毒效果監(jiān)測：每季度檢測35件有代表性的物品，符合消毒衛(wèi)

33、生標(biāo) 準(zhǔn)。3、壓力蒸汽質(zhì)量監(jiān)測（結(jié)果保存三年以上）：1）工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行。2）化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行，高度危險性器械必須進(jìn)行包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。3）生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌（嗜熱脂肪桿菌芽抱）每周監(jiān)測，滅菌植入物 時每鍋監(jiān)測。過氧化氫低溫等離子滅菌每天至少監(jiān)測一次.4） B-D監(jiān)測：脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前空鍋監(jiān)測.5）滅菌器新安裝、移位和大修進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測合格后進(jìn)行空載生物監(jiān) 測連續(xù)三次并進(jìn)行B-D監(jiān)測三次，合格后方能使用.314、消毒物品監(jiān)測（結(jié)果保存三年以上）：每進(jìn)行消毒物品微生物檢測，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)范要求。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每 季度一次，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)范要求（無菌物品存放區(qū)、檢查包裝滅

34、菌區(qū)空 氣和物體外表、工作中手等）32消毒供應(yīng)中心在職人員繼續(xù)教育制度制定時間：2016.81、CSSD應(yīng)建立培訓(xùn)教育組織，制定符合CSSD崗位的培訓(xùn)計劃，明確各個崗 位的崗前培訓(xùn)內(nèi)容和在崗后基礎(chǔ)知識、崗位技能的培訓(xùn)范圍，并逐步落 實(shí)。2、對新入科工作人員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，在崗一年以上人員的培訓(xùn)按照各 級培訓(xùn)計劃進(jìn)行。3、培訓(xùn)人員應(yīng)掌握適合本院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研需要的消毒技術(shù)。應(yīng) 對CSSD的設(shè)備、更新的診療器械和新技術(shù)操作人員進(jìn)行及時的培訓(xùn)，制 定相應(yīng)的操作流程和規(guī)范，指導(dǎo)工作人員正確處置。4、科室骨干定期進(jìn)行專題講座，提高?？评碚撍健?、進(jìn)行專業(yè)對口參觀、進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加護(hù)理學(xué)術(shù)及各級

35、繼續(xù)教育。6、各級護(hù)理人員年繼續(xù)教育學(xué)分人人達(dá)標(biāo)。33消毒供應(yīng)中心質(zhì)控管理制度制定時間：2016.6 第一次修訂時間：2020.81、建立健全各項質(zhì)量管理制度，強(qiáng)化科室質(zhì)量管理，加強(qiáng)質(zhì)量意識.2、嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程及規(guī)章制度，嚴(yán)格控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，落實(shí)崗位責(zé)任制.3、完善工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立各區(qū)域化工作質(zhì)量控制重點(diǎn)，對于重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行雙 人核對制度.4、每個人對自己的每項工作進(jìn)行把關(guān)，清楚知道質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，不能將不 合格的物品進(jìn)入下一個環(huán)節(jié)，對自己工作質(zhì)量未達(dá)標(biāo)的原因要進(jìn)行分析，并 加以改進(jìn).5、科室設(shè)立質(zhì)控小組和品管小組,定期召開會議，既是自查自糾的會議，也是科 室針對問題討論，總結(jié)提高的重要環(huán)

36、節(jié).6、發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，定期和不定期對操作規(guī)程執(zhí)行情況,工作質(zhì)量進(jìn)行 認(rèn)真監(jiān)察，每周1次，及時反響，及時記錄.對于出現(xiàn)頻率高的問題應(yīng)重新審 視工作制度,崗位培訓(xùn)是否符合崗位需求，發(fā)生質(zhì)量問題后，及時分析，并提 出整改措施.7、護(hù)士長要督查整改措施實(shí)施情況，并對實(shí)施效果進(jìn)行評價.8、建立質(zhì)量追溯管理制度，對清洗消毒滅菌關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?于查找和追尋相關(guān)事件的原因和責(zé)任.9、完善召回制度，對于生物監(jiān)測不合格的及時給以召回.10、做好綜合質(zhì)量反響,護(hù)士長要組織好本科室質(zhì)量分析會，針對本科室日常 檢查，定期檢查及每月一次收集全院有關(guān)科室對我們工作質(zhì)量評價進(jìn)行 通報，對工作中存在的問題

37、及可能出現(xiàn)的平安，質(zhì)量隱患進(jìn)行討論，分析34發(fā)生的原因，以提高認(rèn)識，提出防范措施并組織實(shí)施.11、建立前瞻性的質(zhì)量管理，每年進(jìn)行科內(nèi)災(zāi)害脆弱性分析，選出高危風(fēng)險 事件，找出預(yù)防不良事件發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)采取有效的預(yù)防控 制,進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練.35消毒供應(yīng)中心與臨床科室聯(lián)系制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6第二次修訂時間：2020.81、加強(qiáng)與職能部門的聯(lián)系。2、配合智能部門對設(shè)備水電管道維護(hù)及定期檢查工作,保證供應(yīng)室工作的正常運(yùn)行。3、加強(qiáng)與科室臨床信息溝通：（1）公開護(hù)士長24小時熱線 。（2）建立與手術(shù)室的微信群。（3）實(shí)行科內(nèi)人員臨床科室無菌包使用包干制。（4

38、）科內(nèi)專職人員每月深入臨床各科室征求意見一次。（4）每月發(fā)放“消毒供應(yīng)中心臨床服務(wù)滿意度調(diào)查表”。4、在回收各臨床科室的復(fù)用器械時，如發(fā)現(xiàn)有器械遺失、遺漏、損壞情況,應(yīng)及時告知其科室負(fù)責(zé)人，并共同核實(shí)查找，防止發(fā)生過失。5、了解所發(fā)放物品的質(zhì)量、復(fù)用器械使用情況和病房一次性醫(yī)療物品使用保管情況，每月底以報表形式反響給臨床科室。6、每月整理所提供的意見和建議，分析原因，制定整改措施，并抓落實(shí)，必要時上報護(hù)理部。消毒供應(yīng)中心一次性醫(yī)療物品管理制度制定時間:2010.6 第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、服從醫(yī)院一次性醫(yī)療物品的購進(jìn)渠道管理.（1）醫(yī)院所有的一次性醫(yī)療物品

39、必須由器械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不 能擅自采購.（2 ）醫(yī)院采購的一次性醫(yī)療物品，供貨單位必須要有規(guī)定的證件，驗證合格 后才能購進(jìn)合格的產(chǎn)品.2、產(chǎn)品的驗收.（1）由供應(yīng)室的發(fā)放班護(hù)士負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療物品的申領(lǐng)工作.領(lǐng)取時要進(jìn) 行產(chǎn)品的質(zhì)量驗收，每批次產(chǎn)品必須外包裝嚴(yán)密,無破損及潮濕，并檢查合 格證,消毒滅菌日期，有效期,產(chǎn)品的批號品名數(shù)量滅菌的方式.（2 ）領(lǐng)取一次性醫(yī)療物品后必須及時登記,記錄每次入庫的時間，名稱，數(shù)量. 批號，有效日期.（3 ）科室發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)品或質(zhì)量不合格的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用,并及時 報告設(shè)備科,相關(guān)科室及時與供應(yīng)商聯(lián)系，采取緊急措施,使用科室不得 自行作退、換貨處

40、理.3、儲存與發(fā)放.（1）根據(jù)臨床科室使用需要，有計劃的進(jìn)行電腦申領(lǐng)，防止造成積壓與浪 費(fèi).（2 ）加強(qiáng)庫房的管理.庫房應(yīng)保持地面清潔干燥，定時開門通風(fēng)。（3 ） 一次性物品必須嚴(yán)格按要求存放，防止受潮，防止受壓，輕拿輕放，防止污染.（4 ）必須撤除外包裝才能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)進(jìn)行存放.（5 ）不能將包裝破損，超過有效期的一次性醫(yī)療物品發(fā)放給臨床科室使用.（6）使用科室要有計劃的領(lǐng)取，防止積壓浪費(fèi).4、科內(nèi)盤點(diǎn)：科室每月安排專職人員進(jìn)行一次性物品的盤點(diǎn)，并登記。4、使用后的追蹤：使用過程中，假設(shè)發(fā)現(xiàn)熱源反響、感染,其他異常情況，必須 留取樣品，按規(guī)定詳細(xì)記錄，及時報告相關(guān)科室，不得自行辦理退換手續(xù).5、建立質(zhì)量追蹤制度，進(jìn)行使用后意見反響制度，以便改進(jìn)產(chǎn)品的質(zhì)量.外來器械及植入物管理制度制定時間:2010.6 第一次修訂時間：2016.6 第二