根本原因分析法課件

1、根本原因分析法Root Cause Analysis (RCA)3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)?！綜】. 1.定期分析安全信息。 2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。【B】.符合“C”.并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。 2.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。【A】符合“B”.并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。 （科主任例會分析、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄、醫(yī)療安全專題會議記錄、重大事件分析 ）主 要 內(nèi) 容 RCA的概念 RCA的目標(biāo)RCA的四個(gè)

2、階段 RCA案例應(yīng)用當(dāng)意外/事故發(fā)生后，您會做出什么選擇？選擇忽略未遂事件 因?yàn)椴辉富ㄙM(fèi)資源去調(diào)查沒有造成損失(仍然)的事情。這個(gè)選擇是小精明大愚蠢。未遂是一個(gè)在無損失階段找出問題的免費(fèi)機(jī)會，防止將來造成傷害。 ？選擇找出誰要為事故受責(zé)和受罰當(dāng)組織的人感覺這是調(diào)查的真正成果時(shí)，他們就不會報(bào)告事故，除非實(shí)在沒有辦法掩蓋。這使得小問題惡化，直到它們變成大問題，實(shí)際上這是非常耗成本的方法 ？選擇關(guān)注每一個(gè)意外事件，并識別那些損失潛在性高的事件 我們可以用行動表明，組織的目的是為了修正問題，而不是為了咎責(zé)。當(dāng)這成了一個(gè)文化，它的成功就不會局限于安全領(lǐng)域-整個(gè)團(tuán)隊(duì)的機(jī)能將更完善。 如何關(guān)注每一個(gè)意外事件

3、？從而找出問題所在！根本原因分析法（RCA）的起源根本原因分析法（RCA）起源于美國海軍核部門。1979年三里島核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實(shí)驗(yàn)室對核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。美國JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院不良事件調(diào)查。近年來，國際醫(yī)療界已認(rèn)同RCA是提升病人安全的重要方法之一。RCA的基本原理瑞士乳酪理論防線上的空洞可根據(jù)原因分為前端誘發(fā)性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發(fā)性失誤主要發(fā)生于工作人員的不安全行為、儀器設(shè)備失常等

4、狀態(tài)，其錯(cuò)誤容易被發(fā)現(xiàn)。后端潛在性失誤歸因于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)、管理錯(cuò)誤、組織問題等。潛在性失誤相對于誘發(fā)性失誤更容易造成安全上的威脅，因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要。 進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)發(fā)掘問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會進(jìn)行到此地步？ 提問為什么發(fā)生當(dāng)前情況，對可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對每個(gè)答案問為什么，并記錄原因，通過反復(fù)問為什么把問題引向深入，直到發(fā)現(xiàn)根本原因措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件？ 找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時(shí)對找出的每一個(gè)原因進(jìn)行評估，找出改正的辦法，從而有助于整體改善和提高。第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一：組成RCA團(tuán)隊(duì)小組成員為事件發(fā)生流程中

5、的一線人員 審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人最好不超過十個(gè)人成員要求具備批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧組織者為RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人（要有相關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作）第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對于輕微的異常事件：可由單一人進(jìn)行，如主任、護(hù)士長或質(zhì)量管理人員要求：具有獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、有優(yōu)秀的分析技巧第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：事件調(diào)查與資料收集 事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供證據(jù)，避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘。資料收集：訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等內(nèi)容。第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件還原并確認(rèn)問題(原因分析)首先要詳細(xì)地?cái)⑹鍪录陌l(fā)生始末(

6、包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生)，同時(shí)利用“敘事時(shí)間表” “時(shí)間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。 做錯(cuò)什么事造成什么結(jié)果不是直接放在“為什么會發(fā)生”第二階段 找出近端原因列出可能造成事件的醫(yī)療操作程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計(jì)相一致，另一方面評估設(shè)計(jì)的操作程序是否有問題；列出事件的近端原因(人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子)；該步驟中可以采用“魚骨圖”原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因。頭腦風(fēng)暴法（Brain StormingBS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS有四大原則：暢所欲言、強(qiáng)調(diào)數(shù)量、不

7、作評論、相互結(jié)合魚骨圖分析法：通過頭腦風(fēng)暴法找出的因素，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖），它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。 第四階段 制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃RCA前的準(zhǔn)備 成立RCA小組，確立調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)日當(dāng)天至手術(shù)前，并把問題定義為患兒燙傷。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對象為患兒禁食后的夜班護(hù)理人員及護(hù)工。手術(shù)日白班的護(hù)理人員及護(hù)工，患兒的家長，護(hù)士長等。找出近端原因原因一：護(hù)士忙于進(jìn)行上午的集中治療工作，無時(shí)間看護(hù)患兒，把看護(hù)患兒的工作交給護(hù)工；原因二：護(hù)工清點(diǎn)病員服。離開患兒時(shí)未把床擋上到

8、最高，以致患兒可以下床；原因三：未對家屬進(jìn)行安全宣教，以致家屬在探視時(shí)自行插上飲水機(jī)的電源；原因四：交接班時(shí)未把安全列入交接班內(nèi)容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機(jī)接電源；原因五：患兒術(shù)前水杯仍留在床頭桌上，導(dǎo)致患兒口渴時(shí)有容器盛水?；純籂C傷案例魚骨圖為什么患兒會燙傷人設(shè)備制度環(huán)境看護(hù)不到位水杯放在床頭桌病人無自我防護(hù)意識年齡小護(hù)士、護(hù)工人員短缺家屬失責(zé)安全隱患意識差重視不夠飲水機(jī)插電源床擋未上到最高患兒監(jiān)護(hù)責(zé)任不明確預(yù)防燙傷相關(guān)措施不健全無相關(guān)的健康宣教確認(rèn)根本原因根據(jù)RCA分析，患兒燙傷的根本原因是： 1、看護(hù)患兒的職責(zé)沒有明確規(guī)定； 2、未對相關(guān)人群進(jìn)行安全防范的針對性教育培訓(xùn)；1、護(hù)士的人數(shù)及患者的人

9、數(shù)？護(hù)士是否缺？2、為什么護(hù)士讓護(hù)工去看護(hù)患兒？護(hù)工是專門看護(hù)個(gè)別患兒的？3、這是兒科病房普遍存在的？還是僅有個(gè)別的低齡患兒？改進(jìn)措施針對根本原因提出改進(jìn)措施：即建立照看患兒人員管理規(guī)定，明確職責(zé)；對相關(guān)人員實(shí)施安全防范理念及措施的培訓(xùn)，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓(xùn)；加強(qiáng)病房安全管理，列入年終考核計(jì)劃。 RCA的積極作用醫(yī)療不良事件的防范是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控制度及不可控制的外在環(huán)境因素等密切相關(guān)根本原因分析法可對醫(yī)療不良事件形成的多種因素進(jìn)行分析，從而達(dá)到以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結(jié)于個(gè)人行為，使醫(yī)務(wù)人員能夠更加深入而且廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進(jìn)工作

10、程序以減少失誤的發(fā)生所以通過根本原因分析可以制定出切實(shí)可行的工作流程，不斷提高醫(yī)療安全質(zhì)量。RCA的核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。是找出預(yù)防措施的必備工具?？捎行У念A(yù)防類似事件不再發(fā)生。最終結(jié)果是產(chǎn)出可行的“行動計(jì)劃”。營造良好的醫(yī)院安全文化。RCA成功要素領(lǐng)導(dǎo)階層的支持與參與團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰的文化醫(yī)療安全（不良）事件記錄卷（醫(yī)療）1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與管理辦法2、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告與處理流程3、醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定4、科室醫(yī)療糾紛（事故）預(yù)警報(bào)告表5、科室不良事件上報(bào)表（2份）6、科室討論分析記錄7、上半年分析總結(jié)記錄8、下半年分析總結(jié)記錄9、年終分析總結(jié)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件記錄卷（護(hù)理）1、護(hù)理安全員職責(zé)2、醫(yī)療安全（不良）事