胸部物理治療(2)課件

1、海南省人民醫(yī)院RICU 謝敏 胸肺部物理治療1定 義 胸肺部物理治療（Chest physical therapy，CPT）是采用規(guī)范的護(hù)理程序，以簡單的手法或以改變病人體位、訓(xùn)練病人調(diào)整呼吸的動作或咳嗽的技巧為基礎(chǔ)的治療手段的總稱。 胸肺部物理治療不僅可以治療肺部疾病，而且對長期臥床患者，以及術(shù)前術(shù)后患者的早期干預(yù)治療均可以起到預(yù)防呼吸道并發(fā)癥，降低呼吸道感染發(fā)生率，尤其是長期臥床或依賴呼吸機(jī)的重癥患者。21、防止氣道分泌物潴留， 促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥目的2、改善通氣功能， 促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量3、通過功能鍛煉， 改善心肺功能,防止深靜脈血栓3其主要是訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位

2、，改善通氣，減輕呼吸困難的癥狀。用于長期治療和肺康復(fù)鍛煉。1、控制性深呼吸2、用力腹式呼吸3、縮唇呼吸4、深呼吸訓(xùn)練器控制性呼吸技術(shù)一5方法：訓(xùn)練病人有意識地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，有意識地控制吸氣、呼氣時間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓13秒再行呼吸。作用有利于肺內(nèi)氣體分布，改善V/Q比，消除肺內(nèi)氣體陷閉，預(yù)防肺不張。 1、控制性深呼吸 （Controlled deep breathing，CDB）6 2、用力腹式呼吸 (Forced exhalation abdominal breathing)方法臥位時雙膝向上屈曲放松前腹壁用鼻吸氣時腹部膨出呼氣時囑患者緊縮上腹部，盡

3、可能延長呼氣將手放在腹部感受呼吸運動作用增強(qiáng)腹壁肌肉的收縮力適用于呼吸肌無力而導(dǎo)致無效咳嗽的患者78因活動導(dǎo)致呼吸困難或呼吸急促時應(yīng)用縮唇呼吸，可立即緩解呼吸困難癥狀?？s唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出。 10 使用方法：鍛煉時吸嘴含在口中應(yīng)保持與唇周的密合，呼吸鍛煉時間一般限制在520min，每天23次。注意事項：使用中應(yīng)切實做到頻率慢、吸氣慢，注意防止過度通氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒,對肺過度膨脹者應(yīng)禁忌。12 1、用力呼吸技術(shù) （ Forced expiration technique，F(xiàn)ET）方法張口深吸氣后用力

4、呼氣或吹氣呼氣時收縮腹肌和肋間肌使肺容量降低放松呼吸后重新開始 作用幫助呼吸道內(nèi)分泌物由遠(yuǎn)端移向近端提高咳嗽的有效性主要用于支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化及慢阻肺患者142、咳嗽訓(xùn)練咳嗽是去除肺部分泌物的一個重要機(jī)制，深吸氣，聲門關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，聲門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成咳嗽15患者取坐位，上身可略前傾，緩慢深吸氣，屏氣3秒、然后進(jìn)行爆發(fā)性短促有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動作。 連做23次后，休息或正常呼吸后重新開始。 對咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時加壓。 163

5、、體位引流 （ Postural drainage，PD） 體位引流是指對分泌物的重力引流，通過配合使用拍背、振顫等胸部手法治療，多能獲得明顯的臨床效果。17體位引流 目的 生理影響 注意事項 原理 18原 理 利用重力調(diào)整患者體位，使各肺葉或肺段分泌物流入大氣道內(nèi)，借助于咳嗽而排出體外，因而又稱重力引流。基本原則是使病變部位放在高位，引流支氣管的開口方向朝下，以促進(jìn)分泌物的引流，改善動脈血氧合，緩解呼吸困難。20體位引流 基礎(chǔ)在于了解支氣管樹的解剖，左右支氣管進(jìn)入左右兩側(cè)肺內(nèi)，右肺分為上、中、下3葉，左肺分上、下兩葉，在每葉中的區(qū)域劃分是體位引流中正確位置設(shè)置的重要參考資料。2123生理影響

6、體位改變與肺容量從直立到仰臥位，功能殘氣量減少約1000ml。受力大的部位肺灌注相對增加。機(jī)械通氣時，機(jī)械正壓增加橫隔的被動運動。對原有肺部疾患或肺部手術(shù)后病人，側(cè)臥位壓迫患側(cè)肺時，PO2下降。當(dāng)病人咳嗽和處于頭低位時，可使顱內(nèi)壓升高。244、胸部扣擊、震顫 （Chest percussion vibration and shaking） 原理通過扣擊、震顫可間接地使附 著在肺泡周圍及支氣管壁的痰 液松動脫落。振動肺泡、肺泡管及細(xì)支氣管， 促使氣流進(jìn)入側(cè)支及小氣道內(nèi)。26胸部叩擊 時間：宜在餐后2小時或餐前30分鐘進(jìn)行 叩擊頻率約每分鐘60次，23 次/天 每側(cè)肺叩擊15分鐘扣擊同時鼓勵患者做

7、深呼吸、咳嗽、咳痰27震 顫操作者雙手掌重疊，置于要引流的胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，并作輕柔地上下抖動。震顫頻率為35次/秒 ，每一部位重復(fù)67個呼吸周期，每次時間1520分鐘。285、體位引流治療 （Postural drainage therapy，PDT）常規(guī)翻身 定時采取特殊的引流體位引流時結(jié)合胸部扣拍、震顫 引流結(jié)束時進(jìn)行咳嗽或氣道內(nèi)吸引以清除分泌物 30物理治療新進(jìn)展振動排痰機(jī)人工咳痰機(jī) 俯臥位通氣高頻胸部振動31振動排痰機(jī)振動：頻率2030CPS ，可使支氣管擴(kuò)張，淋巴管擴(kuò)張，使氣道通過性增強(qiáng)。叩擊：所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落粘性分泌物；水

8、平力可推動分泌物定向移動。時間： 1020min/次，tid 或qid 32禁忌證出血部位皮膚及皮下感染部位肺結(jié)核、氣胸、胸壁疾病肺部血栓、胸部腫瘤肺出血及咯血肺膿腫急性心梗凝血機(jī)制異常的病人不能耐受震動的病人33排痰機(jī)使用注意事項操作時間選擇在清晨、臨睡前及餐前或餐后12h ，24次/天，避免引起消化液返流。操作前1520min行霧化吸入治療，治療后及時吸痰，避免脫落的痰栓隨呼吸氣流堵塞下一級支氣管。對于體弱及術(shù)后病人，開始采用較低頻率，建議從20CPS開始，頻率不能超過35CPS。叩擊頭應(yīng)避開胃腸、心臟，脊柱等部位。建議使用一次性紙制叩擊頭罩，避免交叉感染。34特性：穿透性、功效性、穩(wěn)定性

9、將面罩緊扣患者口鼻，使用自動檔模式，機(jī)械性吸氣壓力由20 cmH2O加至40 cmH2O大氣流，時間為2 s，呼出壓力2545 cmH2O，時間為1 s，治療5個片段，休息30 s，重復(fù)45個循環(huán). 無創(chuàng)咳痰機(jī)35 俯臥位通氣是指在實施機(jī)械通氣時，把患者置于俯臥位，從而使肺內(nèi)的分泌物清除更有效，肺內(nèi)分流減少及肺內(nèi)功能殘氣量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。俯臥位通氣36觀點1 ： 當(dāng)病人處于俯臥位時, 橫膈肌向下移動, 比鄰的腹腔臟器也下移, 肺能較大的擴(kuò)張, 從而改善肺部的功能性通氣量, 利于氣體交換。觀點2： 俯臥位能改

10、善氧合是由于重力作用, 使血流朝著肺部損害少的區(qū)域重新分布, 另外由于重力的因素, 支氣管分泌物有利于排出是改善氧合的另一解釋。俯臥位通氣的研究進(jìn)展37觀點3 ： 經(jīng)過動物試驗發(fā)現(xiàn), 俯臥位形成的區(qū)域肺組織之間的壓差對肺膨脹不全、肺內(nèi)的分流、通氣與血流灌注比例失調(diào)的改善有益。俯臥位通氣的研究進(jìn)展38 患者的俯臥位，減小了重力性胸腔壓力梯度的變化，改善了肺部V/Q比值，減少分流，促使各部分的通氣趨向均勻，改變局部膈肌運動，從而改善氧合。 俯臥位時心臟縱隔對背側(cè)肺區(qū)的壓迫減少，有利于萎陷的受壓肺泡復(fù)張。俯臥位改善氧合的可能機(jī)制39俯臥位通氣時的護(hù)理要點加強(qiáng)生命體征監(jiān)測1保持氣道通暢2保持各管道通暢

11、3注意患者體位，保證通氣效果440胸肺部物理治療的原則依靠多學(xué)科間的合作。進(jìn)行全面的科學(xué)論證。要考慮患者的整體情況：中樞性呼吸問題、肺的器質(zhì)性問題、營養(yǎng)與呼吸肌力量的問題 41胸肺部物理治療的適應(yīng)癥人工氣道的病人 缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險 。需要機(jī)械通氣的病人 黏液增加，纖毛活動減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險。慢性呼吸疾病者 易產(chǎn)生復(fù)發(fā)性肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預(yù)防因排痰不暢而導(dǎo)致的肺炎或呼吸衰竭。長期臥床不動病人 呼吸道分泌物容易瘀滯。 42胸部物理治療的循環(huán)管理模式分析計劃實施評價評估

12、43胸部物理治療的步驟評估：起病、基礎(chǔ)肺功能、活動耐量、診斷、既往史等。體格檢查：視、觸、叩、聽。監(jiān)測：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測值。治療后的評估：痰量、生命體征、血氣分析等。 44胸部物理治療的療效標(biāo)準(zhǔn)分泌物減少25mld。病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰。胸x片改善。呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低?；颊邔χ委煹姆磻?yīng)良好。SpO2與血氣分析好轉(zhuǎn)。病人無發(fā)熱。 45胸部物理治療的并發(fā)癥大出血。因體位改變引起血管內(nèi)導(dǎo)管或氣管套管移位、骨折移位等。低氧血癥。急性心肌梗死。46胸部物理治療的注意事項胸部物理治療需在患者耐受的情況下進(jìn)行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止。觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如為血性、黃色痰或量增多等情況應(yīng)及時告知醫(yī)生進(jìn)行處