2號(hào)省本級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星報(bào)銷辦法

1、PAGE PAGE 7贛社保中心心函20011552號(hào)關(guān)于印發(fā)江西省本本級(jí)城鎮(zhèn)職職工基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和和零星報(bào)銷銷經(jīng)辦管理理暫行辦法法的通知知省本級(jí)醫(yī)療療保險(xiǎn)參保保單位、省省本級(jí)醫(yī)療療保險(xiǎn)定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)：根據(jù)省人力力資源和社社會(huì)保障廳廳、省財(cái)政政廳關(guān)于規(guī)范范和調(diào)整我我省醫(yī)療、工傷和生生育保險(xiǎn)封封閉運(yùn)行管管理的通知知（贛人社社字20010506號(hào)）和江江西省省本本級(jí)基本醫(yī)醫(yī)療、工傷傷和生育保保險(xiǎn)實(shí)施辦辦法（贛贛人社發(fā)2011122號(hào)號(hào)）等規(guī)定定，我們制制定了江江西省本級(jí)級(jí)城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)療療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院和零零星報(bào)銷經(jīng)經(jīng)辦管理暫暫行辦法，現(xiàn)印發(fā)發(fā)給你們，請(qǐng)請(qǐng)認(rèn)真貫徹徹執(zhí)行。二一一年年四月

2、二十九日江西省本級(jí)級(jí)城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)療療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和和零星報(bào)銷銷經(jīng)辦管理暫行辦法第一條 總則為加強(qiáng)省本本級(jí)參保人人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院和零星星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理理，按照省省委、省政府深深化醫(yī)藥衛(wèi)衛(wèi)生體制改改革精神，根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳關(guān)于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)封閉運(yùn)行管理的通知（贛人社字2010506號(hào)）和江西省省本級(jí)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法（贛人社發(fā)201022號(hào)）規(guī)定，制定本辦法。第二條 人員范圍圍轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是是指參保人人員在定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)診治治時(shí)，定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)因醫(yī)療儀儀器設(shè)備條條件或技術(shù)術(shù)方面原因因，必須轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)由上一級(jí)級(jí)或省外定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)、?？瓶贫c(diǎn)醫(yī)療療

3、機(jī)構(gòu)或有有特長(zhǎng)的定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步步診治。零星醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用是指因因各種非主主觀原因，未未能在省本本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)或在省省本級(jí)定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算算時(shí)，參保保個(gè)人現(xiàn)金金墊付的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。省本級(jí)參保保人員發(fā)生生的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院和零星星醫(yī)療費(fèi)用用，符合本本辦法第四四條規(guī)定的的，統(tǒng)籌基基金予以支支付。第三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院分類轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分分省內(nèi)和省省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院二類：省內(nèi)轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院指參參保人員由由就診定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往本省內(nèi)內(nèi)上一級(jí)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)或?qū)？瓶贫c(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)或有有特長(zhǎng)的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；省外轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院原則則上指轉(zhuǎn)往往省外三級(jí)級(jí)以上定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)。第四條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院和零星報(bào)報(bào)銷條

4、件（一）轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院條件件：1、省內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條條件：（1）經(jīng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)多次檢檢查、會(huì)診診仍未確診診的疑難病病癥；（2）病情情嚴(yán)重而所所在定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無無條件（無無設(shè)備或技技術(shù)）進(jìn)行行檢查治療療的；2、省外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條條件：（1）經(jīng)省省三級(jí)定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)多次檢查查、會(huì)診仍仍未確診的的疑難病癥癥；（2）病人人病情嚴(yán)重重而省三級(jí)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)無條條件（無設(shè)設(shè)備或技術(shù)術(shù)）進(jìn)行檢檢查治療的的；（3）省外外接診醫(yī)療療機(jī)構(gòu)對(duì)相相關(guān)疾病的的診療水平平高于轉(zhuǎn)出出醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)，一般應(yīng)應(yīng)為當(dāng)?shù)厝?jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、同等級(jí)級(jí)、同性質(zhì)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)之間不能能相互轉(zhuǎn)院院；綜合性性醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)可轉(zhuǎn)向?qū)？瓶漆t(yī)療機(jī)構(gòu)

5、構(gòu)（主要指指?jìng)魅静?、精神?。?；?duì)于參保保患者病情情穩(wěn)定后，高高一級(jí)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)可轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向低一級(jí)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)。（二）零星星報(bào)銷條件件：1、參保人人員因公出出差、學(xué)習(xí)習(xí)、探親、休假、旅旅游等期間間因急診入院，在在當(dāng)?shù)鼗颈踞t(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)發(fā)生生的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用；2、經(jīng)省社社保中心確確認(rèn)的因各各種原因?qū)?dǎo)致參保人人員在省本本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)未能正正常即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；3、其他符符合醫(yī)療保保險(xiǎn)基金支支付管理規(guī)規(guī)定的醫(yī)療療費(fèi)。第五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院審核程序（一）省內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院參保人員員由就診醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主主管醫(yī)師以上上的醫(yī)生提提出建議，出出具疾病證證明書，填填寫江西西省本級(jí)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審審核表（一一式三份）

6、（見見附表1），并并附病歷摘摘要和檢查查結(jié)果報(bào)告告書，經(jīng)科科主任簽字字，醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保保險(xiǎn)管理部部門蓋章，送送省社保中中心審核。（二）省外外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院參保人員員由省三級(jí)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)主治治醫(yī)師以上上的醫(yī)生提提出建議，出出具疾病證證明書，填填寫江西西省本級(jí)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審審核表（一一式三份）（見附表1），并附病歷摘要和檢查結(jié)果報(bào)告書，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門蓋章，經(jīng)所在單位同意，填寫江西省本級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書（見附表2），報(bào)省社保中心審核。（三）如遇遇特殊情況況，確需緊緊急轉(zhuǎn)診的的，在時(shí)間間上不允許許按以上程序報(bào)報(bào)省社保中中心審核批批準(zhǔn)的，可可由定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)（或總總值班）簽簽

7、署意見后后立即轉(zhuǎn)診診，但辦理理出院后10個(gè)個(gè)工作日內(nèi)內(nèi)病人或家屬必須到省社社保中心補(bǔ)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手手續(xù)。（四）轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院審核核時(shí)間為提提交審核表24小時(shí)時(shí)內(nèi)。（五）省外外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院治療時(shí)間間原則上應(yīng)應(yīng)控制在330天內(nèi)，超超過30天天須到省社社保中心辦辦理延期手手續(xù)。（六）參保保人員轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院后，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵守守定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的各各項(xiàng)管理規(guī)規(guī)定，主動(dòng)動(dòng)配合治療療，不得提提出與治療療不相符的的醫(yī)療服務(wù)務(wù)要求。凡凡轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢檢查結(jié)果已已能滿足診診斷治療要要求的，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原原則上不得重做做。第六條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）參保保人員轉(zhuǎn)往往實(shí)現(xiàn)了即即時(shí)結(jié)算的的定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)時(shí)，其押金

8、的交納納、個(gè)人住院費(fèi)費(fèi)用的結(jié)算算以及轉(zhuǎn)入入醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)與省社保保中心住院院費(fèi)用的結(jié)結(jié)算，均按按江西省本級(jí)級(jí)城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)療療保險(xiǎn)醫(yī)療療費(fèi)用結(jié)算算管理暫行行辦法規(guī)規(guī)定辦理。（二）參保保人員轉(zhuǎn)往往未實(shí)現(xiàn)即即時(shí)結(jié)算的的定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)，其發(fā)生的費(fèi)費(fèi)用先由個(gè)個(gè)人或所在在單位墊付付。在治療療終結(jié)后，由由所在單位位或個(gè)人填填寫江西西省本級(jí)零零星結(jié)算申申請(qǐng)表（見見附表3），并并附患者門門診病歷、處方、住住院病歷首首頁(yè)和醫(yī)囑囑單復(fù)印件件、出院病病情診斷書書、費(fèi)用清清單、檢查查檢驗(yàn)報(bào)告告單（手術(shù)術(shù)者須提供供手術(shù)記錄錄、手術(shù)明明細(xì)、麻醉醉明細(xì)）、有效費(fèi)用用單據(jù)等材材料，于出出院后的110個(gè)工作作日內(nèi)交于于單位。單單

9、位初審匯匯總后，填填寫江西西省本級(jí)零零星報(bào)銷待待遇審核匯總表表（見附表表4），于于次月200日前交于于省社保中中心審核。（三）凡轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)省外的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)發(fā)生的的住院費(fèi)用用，報(bào)銷比比例在省本級(jí)實(shí)實(shí)施辦法規(guī)規(guī)定的報(bào)銷銷比例基礎(chǔ)礎(chǔ)上降低110個(gè)百分分點(diǎn)。（四）經(jīng)審審核，對(duì)所所在單位提提供的有關(guān)關(guān)材料有疑疑義的，暫暫緩結(jié)算費(fèi)費(fèi)用。待進(jìn)進(jìn)一步調(diào)查查核實(shí)后，再再進(jìn)行費(fèi)用用結(jié)算。（五）對(duì)未未按規(guī)定辦辦理審核手續(xù)而而自行轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院的，或或未按要求求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院的，報(bào)銷銷比例在轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院正正常報(bào)銷比比例的基礎(chǔ)礎(chǔ)上再降低10個(gè)百分分點(diǎn)。第七條 零星醫(yī)療療費(fèi)用結(jié)算算（一）參保保人員發(fā)生生的零星醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，先

10、由個(gè)人人墊付，報(bào)銷時(shí)由所在單位位或個(gè)人填填寫江西西省本級(jí)零零星結(jié)算申申請(qǐng)表（見見附表3），并并附門診病病歷、處方方、檢查化化驗(yàn)單及住住院病歷首首頁(yè)、醫(yī)囑囑單復(fù)印件件、出院小小結(jié)、費(fèi)用用清單、有有效收費(fèi)憑憑據(jù)等材料料，單位初審審匯總后，填填寫江西西省本級(jí)零零星報(bào)銷待待遇審核匯總表表（見附表表4），于于次月200日前交于于省社保中中心審核。（二）因醫(yī)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)通通信故障等等非主觀原因因造成參保保人員在定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)發(fā)生的的零星醫(yī)療療費(fèi)用，按按省本級(jí)實(shí)實(shí)施辦法規(guī)規(guī)定比例報(bào)報(bào)銷。（三）其他他零星醫(yī)療療費(fèi)用按照照已審核的轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院報(bào)銷銷比例進(jìn)行行報(bào)銷。第八條 本辦法由由省社會(huì)保保險(xiǎn)管理中中心負(fù)責(zé)解解釋。

11、第九條 本辦法自自發(fā)布之日日起實(shí)施。PAGE PAGE 12附表1江西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院審核表省內(nèi)轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院 省外轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝幻Q（章章） 審審核編號(hào) 姓 名性別社會(huì)保障號(hào)號(hào)單位類型企業(yè) 個(gè)體工商商戶 機(jī)關(guān) 事業(yè)單位位 社團(tuán) 其他 身 份在職 退休病人住址聯(lián)系人電話轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)初步診斷擬轉(zhuǎn)入醫(yī)療療機(jī)構(gòu)級(jí) 別病情摘要及及會(huì)診意見見：主管醫(yī)師簽簽字： 科主任簽簽字： 年 月 日轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保保險(xiǎn)管理部部門意見（章章）負(fù)責(zé)人簽字字： 年 月 日省社保中心心意見經(jīng)辦人： 審審核人： 年年 月 日注：1、本本表一式三三份，參保保人員、所所在單位、省社社保中心各執(zhí)一一份。2、審核編編號(hào)由省社社保

12、中心編寫。附表2江西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院證明書江西省社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)管理理中心：我單位參保保人員 （社會(huì)保障號(hào) ），于 年 月 日在 院院 科診治，因因病情需要要轉(zhuǎn)往 進(jìn)一步步診治，請(qǐng)請(qǐng)予以審核核并辦理有有關(guān)手續(xù)為為感。注：此證明明如無單位位公函無效效。 （參保單位位簽章） （定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽簽章） 年 月月 日 年 月 日附表3江西省本級(jí)級(jí)零星結(jié)算算申請(qǐng)表 非定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)急診 非定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)住院院異地急診診（出差或或準(zhǔn)假外出出等） 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院?jiǎn)挝幻Q（章章）： 編號(hào)號(hào)：姓名社會(huì)保障號(hào)號(hào)申報(bào)時(shí)間單位類型企業(yè) 個(gè)體工商商戶 機(jī)關(guān) 事業(yè)單 社團(tuán) 其他身份在職 退休病歷份數(shù)處方份數(shù)收據(jù)份數(shù)收據(jù)金額醫(yī)療機(jī)構(gòu)名名稱醫(yī)療費(fèi)起止止時(shí)間年 月 日 年 月 日日單位聯(lián)系人人聯(lián)系電話注：1、本本表一式兩兩份，由所所在單位統(tǒng)統(tǒng)一上報(bào)。2、申請(qǐng)結(jié)結(jié)算時(shí)間要要求：非定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)急診、異地急診診醫(yī)療費(fèi)用用于出院后后20個(gè)工工作日上報(bào)報(bào)；非定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)住院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用于于出院后110個(gè)工作作日內(nèi)上報(bào)報(bào)。3、申報(bào)上上報(bào)有關(guān)材材料：急診診病歷、處處方、住院院病歷首頁(yè)頁(yè)和醫(yī)囑單單復(fù)印件、出院病情情診斷書、費(fèi)用清單單、檢查檢檢驗(yàn)報(bào)告單單（手術(shù)者者須提供手手術(shù)記錄、手術(shù)明細(xì)細(xì)、麻醉明明細(xì)）等有有效費(fèi)用單單據(jù)等材料料。