-慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(版)

1、-慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識（版） 作者:日期:慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(2017)王東信（執(zhí)筆人）王天龍（負責(zé)人）歐陽文嚴敏梅偉李民肖瑋穆東亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。手術(shù)患者合并COPD會使術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加，心臟、腎臟等肺外器官并發(fā)癥風(fēng)險增加，并導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用提高、圍術(shù)期死亡率增加。為了提高COPD患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量，特制定COPD患者接受非肺部手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理專家共識。一、

2、COPD的定義、病理生理學(xué)特征及診斷標準（-）COPD的定義COPD是一種可預(yù)防、可治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致COPD特征之一的慢性氣流受限是由小氣道病變?nèi)缱枞约氈夤苎祝┖头螌嵸|(zhì)破壞（肺氣腫）共同導(dǎo)致，兩者所起的相對作用因人而異。（二）COPD的病理生理學(xué)特征COPD的病理生理改變包括氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpir

3、atoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣；過度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運動能力受限。過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)是引起活動后氣促的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質(zhì)和肺血管床的破壞加重/使肺通氣和換氣能力進一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，肺血管內(nèi)膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。慢性炎癥反

4、應(yīng)的影響不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術(shù)期及預(yù)后，應(yīng)進行評估和恰當(dāng)治療。（三）COPD的診斷標準及分級診斷標準任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰和（或）COPD危險因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD診斷。對于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細病史。確診COPD要求進行肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COPD。氣流受限嚴重程度分級評估氣流受限嚴重程度的肺功能檢查應(yīng)在給予至少一種足量的短效支氣

5、管擴張劑吸入后進行，以盡可能減少變異性（表1）。表1COPD氣流受限嚴重程度分級（基于使用支氣管擴張劑后的FEV1值）FEVVFVC0.70的患者；*G0LD1】輕度Q預(yù)計值QG0LD2）中度衣?0%PEVi関預(yù)計值盧GOLD齊重度心3PEVS0%預(yù)計值心GOLD斗）極重度屮FEVi30%計值卩GOLD二GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease（慢性阻塞性肺疾病全球倡議）二、COPD患者的術(shù)前評估評估的目的是明確氣流受限的嚴重程度、對患者健康狀況和未來事件發(fā)生風(fēng)險的影響，并指導(dǎo)圍術(shù)期治療。應(yīng)從以下方面進行評估，包括肺功能異常的存在和嚴重程

6、度、患者目前癥狀的性質(zhì)和程度、急性加重的病史和未來風(fēng)險，以及存在的合并癥。（一）影像學(xué)檢查胸片對診斷COPD的特異性不高，但在進行鑒別診斷以及確定有無其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴張、胸膜疾?。┕趋兰∪夂喜Y（脊柱后凸）心血管合并癥（肺心?。┑?，圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)檢查。COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項目，但需對疑問病例進行鑒別診斷或?qū)ζ渌喜Y進行確診時有較高價值。此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術(shù)必需的術(shù)前檢查。（二）肺功能檢查肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標，對明確COPD的

7、診斷和嚴重程度、了解疾病進展?fàn)顩r、評估圍術(shù)期風(fēng)險、判斷預(yù)后和對治療的反應(yīng)等都有重要意義。氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴張劑后FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）和FEV1/FVC的降低來確定的。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預(yù)計值是中、重度氣道受限的良好指標。COPD患者早期即會出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進展，出現(xiàn)過度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）功能殘氣量（functionalresidualcapacity,FRC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalca

8、pacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）升高。肺實質(zhì)和肺血管的破壞會影響氣體交換。當(dāng)臨床癥狀與氣道受限嚴重程度不符時，爾散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對于評估肺氣腫的嚴重程度有一定價值。（三）活動耐量檢查客觀的活動耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗（6-minwalktest,6MWT）簡便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評價、療效比較和結(jié)局預(yù)測。6MWT結(jié)果表示為6分鐘步行距離(6-minwalkingdistanee，6MWD)，其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關(guān)。Enright等報告290例健

9、康成年人(117例男性、173例女性，年齡4080歲)的6MWD中位數(shù)分別為男性576米女性494米。對處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過54米(95%CI3771米)時具有臨床意義。但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗中不能達到最大運動量，沒有測定峰值耗氧量等客觀生理指標，只能反映日常體力活動時的功能代償水平。相比而言，心肺運動試驗(cardiopulmonaryexercisetesting,CET)可以更客觀全面地評價心肺功能，該試驗可檢測氧攝取量(VO2)、無氧閾值(anaerobicthreshold,AT)、代謝當(dāng)量(metabolicequivalent,MET)

10、等生理指標。其中最大運動負荷時所達到的MET是評估心肺功能受損的重要指標。MET10分作為決定治療或判斷預(yù)后的分界點。若采用mMRC評分，可以mMRC2作為等交攵分界點。表2mMRC呼吸困難評分請在與您情況相符的方框中打勾（只能選擇一項）（CM級屮史幽0級我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難。心跡匹譏級-我在平地快走步行或步行爬小坡時岀現(xiàn)氣短屮迪2級我由于氣短，平地行走比同齡人慢或需要停下來休息。心跡妙0級我在平地行走100米左右或幾分鐘肓需要停下來喘氣。4跡匹g斗級我因嚴重呼吸困難不能離家，或者在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。屮mMRC=modifiedBritishMedicalResearchCoun

11、cil時以下嗎一錄在植庖也劉內(nèi)）a共描邇崽戍在怫況，哺喪毎*1邂只豉-境*我菲常汗心肚盪荷佳何需閃餉膽童oooififlifl嚴匡的陽何芻氏起履就上一尿樓梶可.自我起覽此上-民時厭紂，21FEV他預(yù)測值）4506436-4933鹽込Q乎吸困難評分衛(wèi)A6分鐘步行距離%）心35250349p巧024如60mmHg或SpO290%，但需要警惕高濃度吸氧可能會導(dǎo)致二氧化碳潴留的風(fēng)險?？股谻OPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時有兩個癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重COPD急性加重常由細菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細菌感染引起。比時，除一般治療外通常還需加用抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)以當(dāng)?shù)?/p>

12、細菌耐藥性為基礎(chǔ)。初步可給予經(jīng)驗性治療，同時應(yīng)進行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗生素的藥代動力學(xué)?？股刂委煹耐扑]時間為5d至7d。四、COPD患者的術(shù)中管理()麻醉方式全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉對于合并COPD的患者，全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加和死亡風(fēng)險增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。對其他患者人群的硏究也顯示類似結(jié)果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。因此，對于合并COPD的患者，條件允許時應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%的肺功能，因此COP

13、D患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。全身麻醉與硬膜外-全身復(fù)合麻醉對于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者，接受硬膜外-全身復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快。對其他患者人群的硏究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢，即復(fù)合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。對于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時建議復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯-全身復(fù)合麻醉椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉。腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。7卜周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、

14、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢。對于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯。（二）全身麻醉藥物選擇吸入麻醉藥揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴張支氣管，降低氣道阻力；旦地氟烷的支氣管擴張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時可能會存在氧化亞氮排出延遲。靜脈麻醉藥與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風(fēng)險。1|斗I&*pkt丫_lJ|4；、i因此，COPD者避免使用仲鈉。鎮(zhèn)靜藥有硏究報告.COPD患者全

15、身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，降低死腔通氣量，增加肺動態(tài)順應(yīng)性。對于ICU內(nèi)接受機械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴張作用。但對非機械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類、右美托咪定和丙泊酚有可能通過抑制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增加COPD患者的風(fēng)險。例如，苯二氮卓類藥物用于改善COPD患者睡眠時可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類藥物；全麻蘇醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。阿片類藥物對于COPD患者，偶然使用阿片類藥物可能會顯著增加肺炎、肺炎相關(guān)性死亡和急診就診率。這可能與阿片類藥物對呼吸中樞的抑制作用有關(guān)，建議選擇短效阿片類藥物且合

16、理控制用藥劑量。肌肉松弛藥全身麻醉術(shù)后的肌肉松弛藥殘余是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加的主要危險因素之一，建議對COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。順式阿曲庫銨因其組胺釋放少、肌松恢復(fù)時間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢。羅庫溴銨和阿曲庫銨等會誘發(fā)組胺釋放，曾加氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風(fēng)險，吏用時應(yīng)謹慎。局部麻醉藥霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。（三）氣道管理與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩對于氣道的刺激性較小。對于無呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者

17、多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動。因此，氣道高反應(yīng)狀態(tài)的COPD患者應(yīng)謹慎選用喉罩控制氣道。對于必須實施氣管插管的COPD患者，術(shù)前霧化吸入支氣管擴張藥和糖皮質(zhì)激素治療有助于降低氣道的反應(yīng)性。對于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴張劑（b2受體激動劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。嚴重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經(jīng)氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1pg5pg靜脈注射，或靜脈輸注）；同時靜脈給予糖皮

18、質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴重支氣管痙攣。（四）機械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護策略通氣模式COPD患者在機械通氣時跨肺壓增加這會導(dǎo)致回心血量降低。壓力控制通氣pressurecontrolledventilation,PCV）模式通過限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機械通氣中具有一定的優(yōu)勢。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。潮氣量對于非POCD患者，保護性通氣策略推薦小潮氣量(6ml/kg8ml/kg)機械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉

19、，本身存在氣體潴留；為了避免肺過度膨脹，需要設(shè)置更小的潮氣量。吸呼比COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低可以適當(dāng)延長呼吸時間，例如降低呼吸頻率并調(diào)整吸呼比為1：31:4，以保障氣體充分呼出。呼氣末正壓COPD患者因小氣道在呼氣期提前關(guān)閉導(dǎo)致氣體潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，iPEEP)。給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關(guān)閉，改善肺動態(tài)順應(yīng)性。通常設(shè)置初始PEEP5cmH2O。需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關(guān)指標選擇適宜的外源性PEEP，過高的外源性PEEP會加重肺過度膨脹，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定和氣體交換。通氣參數(shù)調(diào)節(jié)COPD

20、患者術(shù)前多合并高碳酸血癥。通氣過度對COPD患者不利，因可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長拔管時間。另一方面，通氣設(shè)置中低氣道壓、低潮氣量、長吸呼比可能導(dǎo)致通氣不足而加重高碳酸血癥。術(shù)中機械通氣期間的目標是，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)需維持在術(shù)前基線水平。嚴重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥(pH7.207.25)COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過高更容易發(fā)生肺不張。術(shù)中機械通氣期間的吸入氧濃度不應(yīng)超過50%，一般為40%左右，目標動脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。發(fā)生肺不張的患者，肺復(fù)張手法有助于恢復(fù)肺的膨脹，但需調(diào)節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。

21、機械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。（五）術(shù)中肺功能及其他監(jiān)測術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，氣管插管后應(yīng)行動脈血氣分析，以評價呼氣末二氧化碳監(jiān)測的準確性。有條件時應(yīng)監(jiān)測呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護設(shè)備均可監(jiān)測靜態(tài)或動態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線?？梢酝ㄟ^靜態(tài)或動態(tài)P-V曲線獲得內(nèi)源性PEEP數(shù)值。測定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過氣道閉合法或低流速法，操作復(fù)雜不適于臨床工作。而動態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認為動態(tài)P-V曲線的低位拐點+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選

22、擇外源性PEEP的參考。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)情況監(jiān)測血流動力學(xué)指標和尿量，以指導(dǎo)循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測，以指導(dǎo)肌松藥的使用，減少術(shù)后肌松殘留。長時間手術(shù)者應(yīng)監(jiān)測體溫，以指導(dǎo)體溫維護，避免低體溫。（六）液體管理COPD患者圍術(shù)期液體治療的管理目標是避免容過負荷容量過負荷會增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。大手術(shù)患者或危重患者建議采用目標導(dǎo)向液體治療，可降低非心臟大手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時需要立即進行利尿治療。（七）蘇醒期管理實施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術(shù)間拔管，拔管前應(yīng)該避免或盡可能減

23、少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類藥物作用和肌松藥作用。術(shù)中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術(shù)畢前O.5h1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對缺氧的反應(yīng)性。苯二氮卓類藥物應(yīng)慎用。術(shù)中首選短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤，其次是非阿片類鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長效阿片類藥物，必須從小劑量開始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術(shù)前已經(jīng)存在的高碳酸血癥。術(shù)中應(yīng)選擇無組織胺釋放作用的短效肌松藥，術(shù)畢前積極給予肌松拮抗藥物。可借助呼出氣二氧

24、化碳波形監(jiān)測，判定有無因上述藥物的殘余效應(yīng)而導(dǎo)致的呼吸暫停.呼吸抑制和過度二氧化碳潴留。拔管前還需降低吸入氧濃度目標是維持脈搏血氧飽和度在88%92%或術(shù)前基線hi水平，以恢復(fù)低氧對自主呼吸的刺激作用。需要時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣分析，以準確評估動脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無麻醉藥物殘留作用且能將血氣維持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管?；颊咚突豍ACU或者外科病房時，應(yīng)該仔細交接術(shù)中用藥和患者反應(yīng)情況，是醒接班者注意事項，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術(shù)后管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的咳嗽排痰及早期活動有助于減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥。為避

25、免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動，應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開腹手術(shù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。局部浸潤局麻藥傷口浸潤可有效緩解傷口疼痛，采用傷口導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長局部浸潤的作用時間。對于四肢手術(shù)患者，局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)；對于上腹部開腹手術(shù)患者,術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤差于硬膜外阻滯，旦術(shù)后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；對于下腹部手術(shù)患者，連續(xù)傷口浸潤的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，旦引起尿潴留更少。局部浸潤實施簡便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有交攵替代方法。區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸功能影響小，是COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）

26、硬脊膜外阻滯：是胸、腹部及下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準。常采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物，以減輕運動阻滯并達到良好的鎮(zhèn)痛效果。對于開腹手術(shù)患者，更膜外阻滯與全身阿片類藥物相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，宿短ICU停留時間，并加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。對于合并COPD的開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯能維持更好的術(shù)后肺功能。硬膜外阻滯存在神經(jīng)損傷和硬膜外血腫風(fēng)險，會增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯：常用于胸科和乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相

27、比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率/常見并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。（3）外周神經(jīng)阻滯：常用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛時可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點是單次阻滯作用時間有限，持續(xù)阻滯會因運動神經(jīng)阻滯而影響術(shù)后肢體功能鍛煉。腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤相當(dāng)?shù)掷m(xù)時間更長。局麻藥與糖皮質(zhì)激素或右美托咪定合用可延長阻滯時間，推遲對輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進一步評估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。靜脈鎮(zhèn)痛作為輔助措施用于局部浸潤或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效

28、果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類藥物：對于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時可片類藥物易引起呼吸抑制故應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用。建議復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類藥物時需小劑量分次滴定給藥。非甾體類抗炎藥物：用于術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類藥物的用量、減少其不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。亥類藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風(fēng)險，應(yīng)注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過3d5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類物質(zhì)的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風(fēng)險，有相關(guān)危險因素的患者應(yīng)慎

29、用。(3)對乙酰氨基酚：是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。單獨應(yīng)用對輕、中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs類聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。應(yīng)注意的是，對乙酰氨基酚成人日劑量不超過3000mg;聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過2000mg，否則可能引起嚴重肝損傷和急性腎小管壞死。術(shù)后呼吸管理有創(chuàng)機械通氣麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓(bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)或同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryven

30、tilation,SIMV)等通氣模式，以減少人機對抗、呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。長期機械通氣可能帶來呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸機依賴、撤機困難等問題。建議機械通氣患者抬高床頭30。45。、定期口腔護理清除聲門下分泌物、早期活動，以降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。拔管時機COPD患者術(shù)前肺功能受損；術(shù)后由于臥床、腹帶固定、膈肌運動功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風(fēng)險增加，機械通氣時間及ICU停留時間延長COPD是計劃拔管后非預(yù)計再插管的獨立危險因素。此外，術(shù)后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲和再插管率增加。術(shù)后早期（術(shù)后6h內(nèi)）拔管可減少肺炎發(fā)生率。COP

31、D患者早期拔管并使用無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）過渡可顯著縮短機械通氣時間，減少機械通氣相關(guān)肺炎，縮短ICU停留時間，而不增加再插管風(fēng)險。無創(chuàng)正壓通氣常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP）。CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功；壓力支持通氣pressuresupportventilation，PSV）可緩解呼吸肌疲

32、勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機及呼吸衰竭的早期干預(yù)其適應(yīng)證包括：中、重度呼吸困難（COPD患者的呼吸頻率24次/分）；伴輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運動；中、重度酸中毒（pH7.307.35）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg60mmHg）。但以下情況禁忌使用NIPPV:循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、嚴重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術(shù)史；或臉部畸形。COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要氣管插管行有創(chuàng)機械通氣的比例、縮短住院時間、降低院內(nèi)死亡率。對于術(shù)后發(fā)生急性呼衰的患者，無創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時間，并改善住院存活率。腹部大手術(shù)后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。高流量鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生類似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時需警惕因氧分壓過高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。氧療COPD患者術(shù)后氧療的指征為：靜息時PaO255mmHg或SaO288%,伴或不伴高碳酸血癥；56mmHgPaO260mmHg或SaO255%）肺動脈高壓（平均肺動脈壓25mmHg）、右心功能不全導(dǎo)致水腫。需注意的是，對于術(shù)前存在慢性低氧血癥和（或）肺動脈高壓的COPD患者，PaO2驟然大幅升高可能會因低氧的呼吸興奮作用消失而導(dǎo)致CO2潴留，故氧療時應(yīng)謹慎