新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授

1、中國2型糖尿病防治指南高血糖控制原則 (2007新版） 賈偉平上海市糖尿病研究所上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血糖控制目標(biāo)與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考既往糖尿病指南的血糖控制目標(biāo)HbA1C （ %）餐前血糖（mmol/L)餐后血糖（mmol/L）中國糖尿病防治指南 20046.54.4-6.14.4-8.0CDA 200374-75-10ADA 2004 7 5.0-7.210IDF 20056.56.08.0HbA1c7.0 （如無明顯低血糖則盡量降至正常 6%）餐前毛細(xì)血管血漿血糖 5.07.2 mmol/L餐后毛細(xì)血管血漿血糖峰值 10.0

2、 mmol/LADA 2008指南血糖控制目標(biāo)2007年中國2型糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)降低 HbA1c 減少并發(fā)癥危險(xiǎn)微血管并發(fā)癥 心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相關(guān)死亡21%1%Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412強(qiáng)化血糖控制有效降低糖尿病血管并發(fā)癥Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.20406080Incidence per1,000 patient-years567891011Updated mean HbA1c (%)00NormalHbA1clevelsMyocardial infar

3、ctionMicrovascular complications推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)7%控制空腹/餐后血糖黑色: 空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色: 餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%) 50% 線Diabetes care2003;26(3):8815降低餐后血糖顯著降低心血管疾病和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)2hPG (mmol/l)7.8(n=4753)7.8-11.0(n=1106)11.1(n=447)P值CVDModel 1Model 2111.3 (0.9-1.9)1.3 (0.9-1.9)3.2 (2.2-4.7)3.4 (2.1-5.4)0.0010.001全因死亡Model 1Model 2111.3 (1.

4、0-1.7)1.4 (1.0-1.8)2.9 (2.2-3.8)3.0 (2.2-4.2)0.001=30kg/m2)WHO 肥胖的定義中國糖尿病防治指南（1）WHO/WPR肥胖的定義中國慢性病預(yù)防與控制.2004年12月月第12 卷第6 期.中國糖尿病防治指南（2）肥胖的定義向心性肥胖：腰圍，男85cm,女80cm中國慢性病預(yù)防與控制.2004年12月月第12 卷第6 期.全國超重人群的地區(qū)分布北方高于南方，大城市高于中小城市，中小城市高于農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)051015202530354045BMI25kg/m2BJHBNMTJHLJXJSHHNSDJSZJ2002年中國居民營

5、養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告向心性肥胖增加了T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)Adapted from Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:6149 96.324201612840T2DM的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)腰圍(cm)Nurses 健康研究N= 43,581向心性肥胖是2型糖尿病患者心血管危險(xiǎn)的重要因素向心性肥胖高血壓血脂紊亂2型糖尿病危險(xiǎn)因素冠心病Despres JP. BMJ. 2001;322:716-720中國2型糖尿病患者的肥胖現(xiàn)狀與對(duì)照組比較: * P23 kg/m2與歐洲患者BMI 25kg/m2具有相似的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性Asian Pacific Reco

6、mmendations 4th Edition 2005肥胖與胰島素抵抗Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22; 肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗的機(jī)理Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22; 脂肪組織是炎癥因子的重要來源2008 年ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指出對(duì)于所有超重或肥胖（BMI25kg/m2）且具有1個(gè)或多個(gè)額外糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成人，均應(yīng)考慮進(jìn)行糖尿病前期和2型糖尿病的檢測(cè)DIABETES CARE, 2008; 31( SUPPLEMENT 1):S12-S54.血糖控制目標(biāo)與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙

7、胍治療獲益的思考UKPDS34: 格華止改善超重或肥胖患者的胰島素敏感性，有效控制血糖UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 血漿胰島素0 2 4 6 8 10磺脲類胰島素飲食格華止-50-2502550隨機(jī)分組后時(shí)間(年)中位變化(pmol/L)糖化血紅蛋白 (HbA1C)格華止磺脲類飲食胰島素隨機(jī)分組后時(shí)間(年)中位%HBA1c678902468100大部分T2DM口服藥會(huì)增加1-5公斤體重，而二甲雙胍不會(huì)增加體重Shari Bolen, MD, et al. Ann Inter

8、n Med. 2007;147:386-399.ADOPT 研究結(jié)果：5年體重變化Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443+4.8kg+1.6kg-2.9kg體重（kg）086100969498929088羅格列酮 vs 格華止6.9 (6.3 to 7.4), P0.001羅格列酮 vs 格列本脲2.5 (2.0 to 3.1), P0.001格列本脲格華止羅格列酮012345時(shí)間 (年)Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005 Apr 19;142(8):611-9格華止顯著減少向心性肥胖發(fā)生率158933

9、930102030405060708090100向心性肥胖發(fā)生率（）格華止安慰劑*p0.001基線時(shí)不符合代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)的受試者 基線時(shí)符合代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)的受試者二甲雙胍對(duì)脂肪分布的影響Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5).數(shù)據(jù)為治療6個(gè)月的平均值體重(kg)體重指數(shù) (Kg/m2)總脂肪 (L)總皮下脂肪 (L)腹部皮下脂肪 (L)內(nèi)臟脂肪 (L)瘦體重 與基礎(chǔ)比較的改變值- 3.3- 1.2- 2.8- 2.1- 1.2- 0.6 0% 下降值 4% 4% 9% 7%11%15%無變化P 0.006

10、 0.006 0.014 0.025 0.0130.01NS胰島素分泌功能及敏感性評(píng)估對(duì)2型糖尿病治療的指導(dǎo) 資助項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金項(xiàng)目編號(hào)01ZD002(1)項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人：賈偉平 教授 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院分中心負(fù)責(zé)人： 高 鑫 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 刑惠莉 教授 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院 劉 偉 教授 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 劉志民 教授 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 盛正妍 教授 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 胡仁民 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 寧 光 教授 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 鄒大進(jìn) 教授 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 馮 波 教授 同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院研

11、究對(duì)象的基線臨床特征例數(shù) 40 例，男：20 ； 女：20年齡 3964（ 平均52.088.74）歲體脂 BMI 26.682.95 kg/m2 W 93.307.19 cm血壓 SBP 129.5315.69 mmHg DBP 83.0010.66 mmHg血糖 FPG 8.761.74 mmol/L 2hPG 13.093.32 mmol/LHbA1c 8.011.40 (%) 研究方法 多中心、分層隨機(jī)、開放 第一相胰島素分泌功能的判定 精氨酸刺激試驗(yàn) TI=INS（2+4+6）/3 - FIN 正常人群的下1/4位點(diǎn)24.95mU/L TI/PG =（INS2/PG2+INS4/PG

12、4+INS6/PG6）/3 -（INS0/PG0） AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6 (PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6 胰島素抵抗的判定 HOMA-IR 治療方案 胰島功能正常：諾和龍 文迪雅 二甲雙胍 胰島功能異常：諾和龍 文迪雅 優(yōu)噠靈Shanghai Diabetes InstituteSAT VATSCATIMATSFAT研究方法腹部及大腿部脂肪含量測(cè)定取樣框體位標(biāo)記ABD衰減系數(shù)（A-B）/（D3.0）研究方法肝臟脂肪含量測(cè)定（超聲直方圖）基線 治療3月 治療6月 治療9月 治療12月 二甲雙胍治療后糖代謝的改變FPG（mmol/L)2hP

13、G （mmol/L)HbA1c（%） 基線 治療3月 治療6月 治療9月 治療12月Shanghai Diabetes Institute二甲雙胍治療后脂代謝的改變 TC TG HDL LDL*mmol/L基線與基線比較：*P0.05，*P0.01治療后6月治療后12月Shanghai Diabetes Institute二甲雙胍治療后胰島素分泌及胰島素抵抗指數(shù)的改變 基線 治療后6月 治療后12月TI（mU/L）AUC（U/mol） TI/PG（U/mol）HOMA-IR與基線比較：*P0.05 基線 治療后6月 治療后12月*Shanghai Diabetes Institute 基線 治

14、療后6月 治療后12月 基線 治療后6月 治療后12月BMIWkg/m2cm二甲雙胍治療后體脂的改變Shanghai Diabetes Institute*與基線比較：* *P0.01二甲雙胍治療后腹部及大腿部脂肪分布的改變cm2 TAAT SAT VAT SCAT SFAT IMAT治療前治療后*Shanghai Diabetes Institute二甲雙胍治療后肝臟脂肪含量的改變 LL MR OR治療前治療后Shanghai Diabetes InstituteLL： 左葉劍突下縱切MR：右葉肋間切OR：右葉肋下斜切UKPDS 34: 格華止顯著降低糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)UK Prosp

15、ective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 終點(diǎn)事件患者百分比傳統(tǒng)治療(C)時(shí)間（年）其它強(qiáng)化治療(I)格華止(M)020406003691216M vs. C： p=0.0023M vs. I ： p=0.0034超重/肥胖亞組UKPDS 34: 二甲雙胍和終點(diǎn)事件糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件32%0.00237%NS糖尿病相關(guān)死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS中風(fēng)41%NS14%NS微血管病變 29%NS16%NS二甲雙胍磺脲類/胰島素 危險(xiǎn)變

16、化 p值 危險(xiǎn)變化 p值UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 超重/肥胖亞組Thank you !STOP-NIDDM研究證明，阿卡波糖可使任一心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低 STOP-NIDDM研究的隨訪時(shí)間較短（平均3.3年），此外心肌梗死的實(shí)際發(fā)生例數(shù)非常少（1 vs 12） 1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者12噻唑烷二酮類增加充血性心衰風(fēng)險(xiǎn) Lancet. 2007 Sep 29;370(9593):1129-36. 結(jié)果 羅格列酮 吡格列酮 總體 P值心力衰竭 2.18 (1.443.32)