中醫(yī)病歷模板匯總

1、上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中醫(yī)科床號12床住院號201407025陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 頁陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 頁入院記錄姓名：廖開桂籍貫：江西上猶性別：男性住址：上猶縣陡水鎮(zhèn)紅星村年齡：47歲入院日期：2014-07-2109:30婚否：已婚記錄日期：2014-07-2111:30民族：漢族病史陳述者：患者本人職業(yè)：農民發(fā)病節(jié)氣：大暑可靠程度：可靠主訴：反復腰部疼痛1+年，復發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天現(xiàn)病史：患者1年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)腰部刺痛，痛有定處，活動受限，痛處拒按，休息后疼痛減輕。就診于我科診斷為“急性腰扭傷”，入院后予針灸、拔罐、中頻、灸法等治療，治療15天后腰痛好轉出院。

2、此后上癥每因勞累或久站后反復發(fā)作，休息后減輕，時輕時重，未系統(tǒng)治療。3天前患者因搬運重物后，上癥再次加重，并伴雙下肢麻木疼痛，無潮熱、盜汗、乏力等癥，無尿頻、尿痛等癥，休息后未見緩解。今為綜合治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。入院癥見：腰部刺痛，痛有定處，轉側不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調。既往史：否認“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病病史。否認“傷寒、結核、肝炎”等傳染病病史。否認外傷、手術、輸血、中毒史。過敏史：患者5年前服用阿莫西林膠囊后，出現(xiàn)全身瘙癢，無皮疹，未予其他藥物治療，停用阿莫西林膠囊后，約1小時后瘙癢癥狀減輕。否認食物過敏

3、史。個人史：出生于陡水未曾到過疫區(qū)，生活環(huán)境尚可。有吸煙史25+年，12-15支/天。無飲酒史?；橛罚?1歲結婚，育有1子1女，配偶及子女體鍵。家族史：否認家族性遺傳病史。望聞切診：神清，雙目有神，表情痛苦，形體適中。步態(tài)跛行，無咳嗽、嘔惡，未聞及異常氣味。舌象：舌質暗、苔薄黃。脈象：脈澀。體格檢查T36.8P76次/分R20次/分BP124/68mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未捫及。頭顱對稱無畸形，五官端正，鞏膜無黃染，瞳孔等圓等大，對光反射存在。外耳道無膿性分泌物，聽力正常。鼻唇溝對稱，無鼻翼扇動，鼻通氣好，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？?/p>

4、唇無發(fā)紺，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟，氣管居中，雙側頸靜脈未見怒張，甲狀腺未觸及，頸部未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動及語顫對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心尖搏動在左側第五肋鎖骨中線內側2cm處最強，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腹壁左右對稱，無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及。腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及腹壁血管雜音。肛門外生殖器未查。神經系統(tǒng)檢查，生理反射存在。病理反射未引出。?？魄闆r腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試

5、驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關節(jié)病。末梢血糖：4.9mmol/L。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎骨性關節(jié)炎醫(yī)師簽名：2014-07-21.12:00首次病程記錄患者廖開桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:30由門診以“腰痛”收入我科。病例特點：1、患者中年男性，以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主。2、患者1年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)

6、腰部刺痛，痛有定處，活動受限，痛處拒按，休息后疼痛減輕。遂就診于我科診斷為“急性腰扭傷”，入院后予針灸、拔罐、中頻、灸法等治療，治療15天后腰痛好轉出院。此后上癥每因勞累或久站后發(fā)作，休息后減輕，時輕時重，未系統(tǒng)治療。3天前患者因搬運重物后，上癥復發(fā)加重，雙下肢麻木疼痛，無潮熱、盜汗、乏力等癥，無尿頻、尿痛等癥，休息后未見緩解。今為綜合治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。入院癥見：腰部刺痛，舌質暗、苔薄黃、脈澀，痛有定處，轉側不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調。3、查體：T36.8，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg雙肺呼吸音清

7、，未聞及干濕性啰音。心尖搏動在左側第五肋鎖骨中線內側2cm處最強，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。4、輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關節(jié)病。末梢血糖：4.9mmol/L。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”。患者不慎扭傷腰部，瘀血阻滯，氣血不通，不通

8、則痛，故見腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉側不利，活動受限。此次又因搬運重物，又致瘀血停著，故腰痛復發(fā)加重。氣血不通，阻滯下肢經脈，故雙下肢麻木疼痛。氣機阻滯，故腹脹、納呆。舌質暗、苔薄黃、脈澀為血瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實。中醫(yī)鑒別診斷：本病當與腰軟相鑒別：腰軟是以腰部軟弱無力為特征，少有腰痛，多伴見發(fā)育遲緩，而表現(xiàn)為頭項軟弱，手軟、足軟、雞胸等，多發(fā)生在青少年。二者容易鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、腰部疼痛1+年，復發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天2、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強

9、試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。3、輔查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關節(jié)病。西醫(yī)鑒別診斷：本病還需與骶髂關節(jié)結核鑒別，骶髂關節(jié)結核是腰痛常見原因之一，一般起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息后減輕，咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫。結合X片，CT檢查可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎骨性關節(jié)炎診療計劃：1、按針灸科常規(guī)二級護理。上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中醫(yī)科床號12床住院號201407025上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中

10、醫(yī)科床號12床住院號201407025陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 頁陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 頁2、囑患者平臥硬板床，注意休息。3、辨證施膳施護。4、針灸治療當以活血化瘀，通絡止痛為法，以足太陽膀胱經、足少陽膽經穴為主。處方如下：腎俞氣海俞大腸俞關元俞環(huán)跳承扶委中承山昆侖陽陵泉足三里太沖血海梁丘取雙側5、中藥湯劑以活血化瘀，通絡止痛為治，予身痛逐瘀湯加減，方藥如下：當歸10g川芎10g桃仁10g紅花10g沒藥15g五靈脂10g香附15g牛膝15g青皮9g3付，水煎溫服，3次/日，150ml/次，一日一劑6、予拔罐，灸法、神燈溫經通絡等治療。7、予中頻治療舒筋通絡治療。8、完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、乙肝

11、五項、HIV抗體、血糖等檢查。9、避風寒，暢情志，食清淡。醫(yī)師簽名：2014-07-22-09:30蔡昌鑫院長查房記錄今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉側不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調，舌質暗、苔薄黃、脈澀。查體：T36.8，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動在左側第五肋鎖骨中線內側2cm處最強，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直

12、腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關節(jié)病。蔡昌鑫院長查房后指示：一、病例特點：1、患者中年男性，有外傷史，病程長。2、因“腰部疼痛1+年，復發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”入院。3、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。4、腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、

13、腰椎退行性骨關節(jié)病。二、診斷及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷及鑒別診斷：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”?；颊咧心昴行?，搬運重物后瘀血阻滯經脈，氣血不通，以致血瘀氣滯，瘀血阻滯于腰部，不通則痛，故見腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉側不利，活動受限。氣血不通，阻滯下肢經脈，故雙下肢麻木疼痛。舌質暗、苔薄黃、脈澀為血瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實。本病除與腰軟鑒別外還需與腎痹相鑒別：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難，多由骨痹日久發(fā)展而成。二者容易鑒別。2、西醫(yī)診斷及鑒別診斷：根據(jù)患者有外傷史，結合患者CT結果，病

14、史、癥狀與體征，可診斷為1、腰椎間盤突出癥；2、腰椎骨性關節(jié)炎。除與骶骼關節(jié)結核鑒別還需與腰椎結核相鑒別：腰椎結核起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息后減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫，X線及CT可幫助診斷。治療：1、針刺治療以活血化瘀，通絡止痛為法。針刺手法宜用瀉法。阿是穴和次髎以疏調足太陽腰部經氣，舒緩筋脈。水溝可疏通督脈經氣。環(huán)跳為足少陽與足太陽之會穴，可通調兩經經氣。腎俞、腰陽關疏通足太陽經氣，筋會陽陵泉配血郄委中、腰夾脊，共奏舒筋通絡、活血化瘀之功。針刺取穴可加血會膈俞及足少陰交會穴三陰交以活血化瘀。取穴如下：阿是穴水溝腎俞腰夾脊環(huán)跳委中陽陵泉次髎膈俞三陰交2、中藥湯劑以活

15、血化瘀、理氣止痛為治，予身痛逐瘀湯加減治療。方中當歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；沒藥、五靈脂消腫定痛并增強祛瘀作用，香附行氣活血，牛膝引瘀血下行；地龍、秦艽通絡祛瘀；甘草調和諸藥。還可加土鱉蟲活血化瘀之功，烏藥加強行氣之力。加山楂消食和胃。擬方如下：當歸10g川芎10g桃仁10g紅花10g沒藥15g五靈脂10g香附15g牛膝15g青皮9g地龍15g土鱉蟲12g烏藥10g山楂10g雞血藤10g3付，水煎服，3次/日，150ml/次一日一劑。3、其他治療予灸法溫經通絡，拔罐、中頻舒筋通絡治療。上級醫(yī)師查房意見，已遵執(zhí)！醫(yī)師簽名：2014-07-23-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處

16、，轉側不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調，舌質暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名：2014-07-24-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，活動較前靈活，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調，舌質暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+）

17、，雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。為協(xié)助治療，繼續(xù)予中藥內服，蔡昌鑫院長查看病人后，擬方如下：獨活15g威靈仙20g土別蟲20g骨碎補15g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g紅花10g桃仁10g海風藤15g皂角刺20g赤芍20g3付，水煎服，3次/日150ml/次，劑/日醫(yī)師簽名：2014-07-26-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解，精神、睡眠欠佳，二便調，舌質暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深

18、感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名：2014-07-27-11:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解，精神、納眠尚可，二便調，舌質暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、骨碎補15g紅花10g桑寄生20g腱反射正常?；颊卟∏楹棉D，要求出院帶中藥，擬方如下：獨活15g威靈仙20g土別蟲20g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g桃仁10g海風藤15g皂角刺20g赤芍30g3付，水煎服，3次/日，150ml/次，劑/日醫(yī)師簽名：2014-07-28-16:00出院小結患者廖開桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:30由門診以“腰痛”收入我科。入院癥見：腰