南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表

1、南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表單位名稱(chēng)（蓋章）：?jiǎn)挝痪幪?hào)：個(gè)人編號(hào)申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)性 別 男職工配偶姓名男職工配偶身份證號(hào)收款賬戶(hù)信息社?？ㄙ~戶(hù)（如需撥付至申請(qǐng)人本人社?？ń鹑谫~戶(hù)的，請(qǐng)確認(rèn)是否激活）參保單位賬戶(hù)開(kāi)戶(hù)名稱(chēng)：銀行賬號(hào)：開(kāi)戶(hù)銀行：申報(bào)項(xiàng)目一、 基本項(xiàng)目（勾選） 生育： 順產(chǎn)（單胎、多胎） 難產(chǎn)（單胎、多胎） 流產(chǎn)： 流產(chǎn)（未滿(mǎn)4個(gè)月 滿(mǎn)4個(gè)月 先兆流產(chǎn)治療（未滿(mǎn)4個(gè)月 滿(mǎn)4個(gè)月）計(jì)生手術(shù)：皮埋術(shù) 輸卵管（輸精管）結(jié)扎 輸卵管（輸精管）復(fù)通 宮內(nèi)節(jié)育器（放置、取出） 二、生育并發(fā)癥（勾選）妊娠期糖尿病 妊娠期高血壓疾病 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 子宮破裂 羊水栓塞（DIC） 羊膜腔感染綜合征

2、 母胎血型不合 產(chǎn)后出血（休克） 產(chǎn)褥期乳腺炎 產(chǎn)褥期感染 HELLP綜合征 葡萄胎 異位妊娠 醫(yī)療票據(jù)張數(shù)醫(yī)療票據(jù)金額合計(jì)辦理結(jié)果反饋方式本市自取短信本人承諾所提交的材料真實(shí)合法，如有虛假，愿承擔(dān)由此引發(fā)的法律責(zé)任。 承諾人： 聯(lián)系電話(huà)： 日期： 年 月 日經(jīng)辦人（簽名）： 聯(lián)系電話(huà)： 申報(bào)日期： 年 月 日說(shuō)明：申報(bào)表一式一聯(lián)，需加蓋單位公章，詳細(xì)說(shuō)明請(qǐng)閱讀背面說(shuō)明。南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)說(shuō)明一、申報(bào)條件（一）參保職工按時(shí)足額繳費(fèi)期間懷孕生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)；（二）符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定。二、申報(bào)材料（一）申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用、津貼，需提供：1.南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表，原件1份；

3、2.計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)、二孩生育證或再生育證（區(qū)內(nèi)應(yīng)按衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定辦理生育信息登記手續(xù)，外省的按當(dāng)?shù)赜?jì)生條例規(guī)定出具相關(guān)證件材料），驗(yàn)原件；3.出生醫(yī)學(xué)證明（嬰兒出生后死亡未辦理出生醫(yī)學(xué)證明的，提供死亡證明材料），驗(yàn)原件；4.出院小結(jié)或出院記錄，原件1份；5.住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，原件1份(發(fā)票原件丟失的，可提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的發(fā)票存根1份，并簽署承諾書(shū))；6.女職工生育有并發(fā)癥，提供與住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票對(duì)應(yīng)的清單，原件1份；7.男職工申報(bào)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用，需提供： (1) 配偶無(wú)工作單位的，提供配偶戶(hù)籍所在社區(qū)、村委會(huì)出具的未就業(yè)證明原件1份或就業(yè)部門(mén)出具的就業(yè)失業(yè)登記證，驗(yàn)原件；(2) 配偶參

4、加異地生育保險(xiǎn)，但不符合在當(dāng)?shù)叵硎苌ｋU(xiǎn)待遇條件的，提供配偶所在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受生育保險(xiǎn)待遇證明，原件1份。8. 領(lǐng)取失業(yè)金期間生育女職工申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用，提供本人居民身份證件或社會(huì)保障卡，驗(yàn)原件；9女職工妊娠期內(nèi)因先兆流產(chǎn)住院治療的，提供當(dāng)次住院治療的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件1份）、出院小結(jié)或出院記錄（原件1份）。（二）申報(bào)流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用、津貼，需提供：1.南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表，原件1份；2.結(jié)婚證，驗(yàn)原件；3.住院治療，提供出院小結(jié)或出院記錄，原件1份；4.門(mén)診治療，提供疾病證明書(shū)，原件1份；5.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，原件1份(發(fā)票原件丟失的，可提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的發(fā)票存根1

5、份，并簽署承諾書(shū))；6. 男職工申報(bào)配偶流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用，需提供：(1) 配偶無(wú)工作單位的，提供配偶戶(hù)籍所在社區(qū)、村委會(huì)出具的未就業(yè)證明原件1份或就業(yè)部門(mén)出具的就業(yè)失業(yè)登記證，驗(yàn)原件；(2) 配偶參加異地生育保險(xiǎn)，但不符合在當(dāng)?shù)叵硎苌ｋU(xiǎn)待遇條件的，提供配偶所在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受生育保險(xiǎn)待遇證明，原件1份。7.申報(bào)異位妊娠（宮外孕）和葡萄胎醫(yī)療費(fèi)用，提供與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票對(duì)應(yīng)的清單，原件1份；8.領(lǐng)取失業(yè)金期間流（引）產(chǎn)的女職工申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用，提供本人居民身份證件或社會(huì)保障卡，驗(yàn)原件。（三）申報(bào)放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵（精）管結(jié)扎（復(fù)通）、皮埋術(shù)等待遇，需提供：1.南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表，原件1份；2.疾病診斷證明，原件1份；3.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，原件1份(發(fā)票原件丟失的，可提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的發(fā)票存根1份，并簽署承諾書(shū))；4. 男職工申報(bào)配偶放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎（復(fù)通）、皮埋術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，需提供：(1) 配偶無(wú)工作單位的，提供配偶戶(hù)籍所在社區(qū)、村委會(huì)出具的未就業(yè)證明原件1份或就業(yè)部門(mén)出具的就業(yè)失業(yè)登記證，驗(yàn)原件；(2) 配偶參加異地生育保險(xiǎn)，但不符合在當(dāng)?shù)叵硎苌ｋU(xiǎn)待遇條件的，提供配偶所在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受生育保險(xiǎn)待遇證明，原件1份。（3）結(jié)婚證，驗(yàn)原件。5. 領(lǐng)取失業(yè)金期間生育女職工申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用，提供本人