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1、南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表單位名稱(chēng)(蓋章):?jiǎn)挝痪幪?hào):個(gè)人編號(hào)申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)性 別 男職工配偶姓名男職工配偶身份證號(hào)收款賬戶(hù)信息社??ㄙ~戶(hù)(如需撥付至申請(qǐng)人本人社??ń鹑谫~戶(hù)的,請(qǐng)確認(rèn)是否激活)參保單位賬戶(hù)開(kāi)戶(hù)名稱(chēng):銀行賬號(hào):開(kāi)戶(hù)銀行:申報(bào)項(xiàng)目一、 基本項(xiàng)目(勾選) 生育: 順產(chǎn)(單胎、多胎) 難產(chǎn)(單胎、多胎) 流產(chǎn): 流產(chǎn)(未滿(mǎn)4個(gè)月 滿(mǎn)4個(gè)月 先兆流產(chǎn)治療(未滿(mǎn)4個(gè)月 滿(mǎn)4個(gè)月)計(jì)生手術(shù):皮埋術(shù) 輸卵管(輸精管)結(jié)扎 輸卵管(輸精管)復(fù)通 宮內(nèi)節(jié)育器(放置、取出) 二、生育并發(fā)癥(勾選)妊娠期糖尿病 妊娠期高血壓疾病 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 子宮破裂 羊水栓塞(DIC) 羊膜腔感染綜合征

2、 母胎血型不合 產(chǎn)后出血(休克) 產(chǎn)褥期乳腺炎 產(chǎn)褥期感染 HELLP綜合征 葡萄胎 異位妊娠 醫(yī)療票據(jù)張數(shù)醫(yī)療票據(jù)金額合計(jì)辦理結(jié)果反饋方式本市自取短信本人承諾所提交的材料真實(shí)合法,如有虛假,愿承擔(dān)由此引發(fā)的法律責(zé)任。 承諾人: 聯(lián)系電話(huà): 日期: 年 月 日經(jīng)辦人(簽名): 聯(lián)系電話(huà): 申報(bào)日期: 年 月 日說(shuō)明:申報(bào)表一式一聯(lián),需加蓋單位公章,詳細(xì)說(shuō)明請(qǐng)閱讀背面說(shuō)明。南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)說(shuō)明一、申報(bào)條件(一)參保職工按時(shí)足額繳費(fèi)期間懷孕生育、施行計(jì)劃生育手術(shù);(二)符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定。二、申報(bào)材料(一)申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用、津貼,需提供:1.南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表,原件1份;

3、2.計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)、二孩生育證或再生育證(區(qū)內(nèi)應(yīng)按衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定辦理生育信息登記手續(xù),外省的按當(dāng)?shù)赜?jì)生條例規(guī)定出具相關(guān)證件材料),驗(yàn)原件;3.出生醫(yī)學(xué)證明(嬰兒出生后死亡未辦理出生醫(yī)學(xué)證明的,提供死亡證明材料),驗(yàn)原件;4.出院小結(jié)或出院記錄,原件1份;5.住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,原件1份(發(fā)票原件丟失的,可提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的發(fā)票存根1份,并簽署承諾書(shū));6.女職工生育有并發(fā)癥,提供與住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票對(duì)應(yīng)的清單,原件1份;7.男職工申報(bào)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用,需提供: (1) 配偶無(wú)工作單位的,提供配偶戶(hù)籍所在社區(qū)、村委會(huì)出具的未就業(yè)證明原件1份或就業(yè)部門(mén)出具的就業(yè)失業(yè)登記證,驗(yàn)原件;(2) 配偶參

4、加異地生育保險(xiǎn),但不符合在當(dāng)?shù)叵硎苌kU(xiǎn)待遇條件的,提供配偶所在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受生育保險(xiǎn)待遇證明,原件1份。8. 領(lǐng)取失業(yè)金期間生育女職工申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用,提供本人居民身份證件或社會(huì)保障卡,驗(yàn)原件;9女職工妊娠期內(nèi)因先兆流產(chǎn)住院治療的,提供當(dāng)次住院治療的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(原件1份)、出院小結(jié)或出院記錄(原件1份)。(二)申報(bào)流(引)產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用、津貼,需提供:1.南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表,原件1份;2.結(jié)婚證,驗(yàn)原件;3.住院治療,提供出院小結(jié)或出院記錄,原件1份;4.門(mén)診治療,提供疾病證明書(shū),原件1份;5.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,原件1份(發(fā)票原件丟失的,可提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的發(fā)票存根1

5、份,并簽署承諾書(shū));6. 男職工申報(bào)配偶流(引)產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用,需提供:(1) 配偶無(wú)工作單位的,提供配偶戶(hù)籍所在社區(qū)、村委會(huì)出具的未就業(yè)證明原件1份或就業(yè)部門(mén)出具的就業(yè)失業(yè)登記證,驗(yàn)原件;(2) 配偶參加異地生育保險(xiǎn),但不符合在當(dāng)?shù)叵硎苌kU(xiǎn)待遇條件的,提供配偶所在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受生育保險(xiǎn)待遇證明,原件1份。7.申報(bào)異位妊娠(宮外孕)和葡萄胎醫(yī)療費(fèi)用,提供與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票對(duì)應(yīng)的清單,原件1份;8.領(lǐng)取失業(yè)金期間流(引)產(chǎn)的女職工申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用,提供本人居民身份證件或社會(huì)保障卡,驗(yàn)原件。(三)申報(bào)放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵(精)管結(jié)扎(復(fù)通)、皮埋術(shù)等待遇,需提供:1.南寧市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表,原件1份;2.疾病診斷證明,原件1份;3.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,原件1份(發(fā)票原件丟失的,可提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的發(fā)票存根1份,并簽署承諾書(shū));4. 男職工申報(bào)配偶放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎(復(fù)通)、皮埋術(shù)醫(yī)療費(fèi)用,需提供:(1) 配偶無(wú)工作單位的,提供配偶戶(hù)籍所在社區(qū)、村委會(huì)出具的未就業(yè)證明原件1份或就業(yè)部門(mén)出具的就業(yè)失業(yè)登記證,驗(yàn)原件;(2) 配偶參加異地生育保險(xiǎn),但不符合在當(dāng)?shù)叵硎苌kU(xiǎn)待遇條件的,提供配偶所在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受生育保險(xiǎn)待遇證明,原件1份。(3)結(jié)婚證,驗(yàn)原件。5. 領(lǐng)取失業(yè)金期間生育女職工申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用,提供本人

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