心肺腦復(fù)蘇(二)課件

1、呼吸管理 1電擊除顫 2開放靜脈通路 3使用復(fù)蘇藥物46高級生命支持（ALS）（一）呼吸管理（一）呼吸管理插管前處理 評估病情：對患者神志、心跳、呼吸進(jìn)行初步評估，判斷是否需要行氣管插管術(shù)。如需行氣管插管術(shù)首先清除口鼻分泌物，觀察患者張口度、頸部活動度，是否有松動義齒，如有必須取出。 （一）呼吸管理插管前處理物品準(zhǔn)備：檢查喉鏡亮度及氣管插管包，連接好吸引器作好吸痰準(zhǔn)備，聽診器。（一）呼吸管理（一）呼吸管理1.擺放插管體位 評估病情：病人取仰臥位，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。（一）呼吸管理（一）呼吸管理3.暴露聲門 打開喉鏡，操作者

2、用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線，緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、咽和會厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。 （一）呼吸管理（一）呼吸管理4.插入氣管導(dǎo)管 操作者用右手將氣管導(dǎo)管沿著喉鏡氣管槽插入口腔，并對準(zhǔn)聲門位置送入氣管內(nèi)，待導(dǎo)管通過聲門裂約1cm后，囑助手撥出管芯再將導(dǎo)管順勢插入氣管，不允許帶著管芯插到位。插管深度以氣管套囊完全通過聲門裂為準(zhǔn)。初步調(diào)整好插管深度后（女性21-22cm，男性22-23cm），先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。助手

3、往套囊內(nèi)充氣5ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力。 （一）呼吸管理（一）呼吸管理（一）呼吸管理5.確認(rèn)導(dǎo)管位置 給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請助手接簡易呼吸器通氣，在通氣時觀察雙側(cè)胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診雙肺，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無誤。（一）呼吸管理6.氣囊充氣、固定導(dǎo)管 確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，一般用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部。 （一）呼吸管理（二）電擊除顫每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少7%-10%早期除顫的重要性（二）電擊除顫1.除顫原理 以一定能量電流瞬間通過心肌，使絕大部分心肌細(xì)胞同時發(fā)生除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自

4、律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。（二）電擊除顫直流電非同步電除顫 用于室顫，這時已無心動周期，也無QRS波，更無從避開心室易損期，應(yīng)即刻于任何時候放電直流電同步電復(fù)律 使放電時電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫（二）電擊除顫（二）電擊除顫（二）電擊除顫 所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。兩個電極板之間要保持干燥，距離大于10厘米。避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者（二）電擊除顫（二）電擊除顫3.除顫劑量（電擊能量） 單向

5、波初始及后續(xù)電擊均采用360J,雙向波初始電擊使用120-200J,其后選用相同或更大劑量。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CPR后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫 為什么應(yīng)用雙向波除顫？（二）電擊除顫2010年心肺復(fù)蘇指南 建議當(dāng)院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時，假如在現(xiàn)場可以立刻獲得AED或者人工除顫器的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR（胸外按壓和人工呼吸）和盡早使用除顫器；當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊，尤其是快速反應(yīng)時間超過5分鐘者，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫（三）開放靜脈通路靜脈通路中心靜脈肘前靜脈外周靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈

6、股靜脈優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇缺點(diǎn)：藥物到達(dá)中心循環(huán)的時間長注意：注射藥物后立即推注20ml生理鹽水，并抬高肢體1020秒鐘優(yōu)點(diǎn)：血漿藥物峰濃度高，循環(huán)時間短缺點(diǎn)：需中斷CPR,并發(fā)癥多（四）使用復(fù)蘇藥物1.腎上腺素2.胺碘酮3.利多卡因4.阿托品5.碳酸氫鈉（四）使用復(fù)蘇藥物 1.腎上腺素：心跳驟停的標(biāo)準(zhǔn)縮血管藥物首選使用用法：1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復(fù) 作用：增加冠脈和腦灌注壓力增加心腦血流量，保護(hù)腦功能心肌收縮力增加細(xì)顫轉(zhuǎn)粗顫（四）使用復(fù)蘇藥物 2.胺碘酮 首劑量: 300mg 第二次劑量： 150mg（四）使用復(fù)蘇藥物 3.利多卡因 復(fù)蘇指南推薦利多卡因作為無胺

7、碘酮時的替代藥物 用藥方法: 初始劑量: 1-1.5mg/kg 靜脈注射 5-10分鐘后仍室顫，可0.5-0.75mg/kg重復(fù)給藥 總共劑量：3mg/kg （四）使用復(fù)蘇藥物 4.阿托品 不推薦對無脈性心電活動/心搏停止者常規(guī)使用阿托品（四）使用復(fù)蘇藥物 5.碳酸氫鈉 最適宜的劑量：應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治?，依代謝性酸中毒 的嚴(yán)重程度而決定 一般首劑為1mmol/kg靜脈推注(5碳酸氫鈉1.0ml含 堿量為 0.6mmol)。隨后依需要每隔15min重復(fù)首次 劑量的一半 “寧酸勿堿”盡量保證充分通氣和有效胸部按壓，而 不要過早、過多地使用碳酸氫鈉。 CPR 10分鐘內(nèi)不給碳酸氫鈉 體溫管理 1呼吸支持

8、 2循環(huán)支持 3 控制抽搐/肌陣攣4 復(fù)蘇后處理基本內(nèi)容：以腦為導(dǎo)向的加強(qiáng)治療最終目標(biāo)：恢復(fù)健康的大腦及其功能 血糖控制 5（一）體溫管理 兩方面內(nèi)容：1.高熱的控制 2.治療性輕度低溫療法1.高熱的控制 復(fù)蘇后72h內(nèi)的體溫升高均應(yīng)進(jìn)行積極治療研究表明，體溫在37以上時，每升高1，不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局的風(fēng)險便增加應(yīng)積極采用藥物或主動性降溫等方法，將體溫控制在正常范圍對于復(fù)跳后血流動力學(xué)穩(wěn)定、自發(fā)出現(xiàn)的輕度低溫(32)，也不必主動升溫（一）體溫管理2.治療性輕度低溫療法 適應(yīng)癥 室顫性停跳、恢復(fù)自主循環(huán)后仍無意識的成人患者非可電擊性(PEA/心室停頓)停跳、復(fù)蘇后仍昏迷的成人患者，低溫治療也可能有益

9、（一）體溫管理 目標(biāo)溫度和時間目標(biāo)體溫 中心體溫控制在3234啟動降溫時間 越早越好，有主張CPR期間及轉(zhuǎn)運(yùn)途中即開始持續(xù)時間 至少持續(xù)12-24小時（一）體溫管理降溫方法體表降溫利用降溫毯或降溫頭盔降溫 方法簡便無創(chuàng) 達(dá)到目標(biāo)體溫時間長靜脈快速輸注冷卻的晶體溶液 可以更快地將中心體溫精確控制在目標(biāo)體溫（一）體溫管理復(fù)溫1224小時后使體溫逐漸恢復(fù)正常 每小時回升0.250.5為宜避免復(fù)溫過程中發(fā)生高熱（一）體溫管理基本目標(biāo)： 保障充分的氧供 維持正常PaCO2水平（二）呼吸支持建議： 收縮壓維持在90mmHg以上 平均動脈壓不低于65mmHg（三）循環(huán)支持復(fù)蘇期間任何時候發(fā)生的抽搐/肌陣攣均

10、應(yīng)積極控制：可選用苯二氮卓類、苯妥英、異丙酚或巴比妥類近年較多用異丙酚持續(xù)靜脈輸注不主張常規(guī)使用肌肉松弛劑（四）控制抽搐/肌陣攣（五）血糖控制復(fù)蘇后高血糖與不良的神經(jīng)學(xué)預(yù)后之間有強(qiáng)烈相關(guān)性，尚不能肯定血糖控制在何種目標(biāo)水平最恰當(dāng)復(fù)蘇后的昏迷患者存在發(fā)生低血糖后不容易被及時發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險。用胰島素將血糖控制在8-10mmol/L水平是比較合理的復(fù)蘇有效指征1.可捫及頸動脈搏動2.擴(kuò)大的瞳孔回縮3.呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸4.神志逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔對光反射5.面部、口唇、甲床、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤終止心肺復(fù)蘇操作的指標(biāo)1.復(fù)蘇操作已達(dá)30min以上而患者仍呈深度昏迷，且自主 呼吸、心跳一直未能恢復(fù)，瞳孔無回縮

11、2.心電圖示波一直呈現(xiàn)直線3.病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)評分(CPC)：1級：腦功能完好2級：中度腦功能殘障3級：嚴(yán)重腦功能殘障4級：昏迷及植物狀態(tài)5級：死亡(腦死亡) 腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）3級：嚴(yán)重腦功能殘障：清醒，但需依賴他人的日常幫助，保留有限的認(rèn)知力腦功能障礙的表現(xiàn)各異：或可以行動、嚴(yán)重記憶紊亂或癡呆，或癱瘓而依賴眼睛交流，如閉鎖綜合征4級：昏迷及植物狀態(tài)：無知覺，對環(huán)境無意識，無認(rèn)知力，不存在與周邊環(huán)境的語言或心理的相互作用5級：死亡：確認(rèn)的腦死亡或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的死亡腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）腦死亡：定義是全腦（包括腦干）功能不可逆性喪失的狀態(tài)。其診斷包括4個方面先

12、決條件：昏迷原因明確、排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定：深昏迷、腦干反射全部消失和無自主呼吸確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖呈靜息、經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注或體感誘發(fā)電位P36以上波形消失，其中至少一項陽性觀察時間：首次判定后，12小時復(fù)查無變化，方可判定關(guān)鍵是“早”核 心： 復(fù)蘇流程化 技術(shù)規(guī)范化 操作標(biāo)準(zhǔn)化小結(jié)每當(dāng)蒲公英盛開時，我的心就被美麗的蒲公英吸引住，沒法控制自己。謝謝！1生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)1）早期識別與呼叫；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通 目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓 的CPR3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫4）有效的高級生命支持（AL

13、S）5）完整的心臟驟停后處理與2005主要變化2幾個數(shù)字的變化：1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的 作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣 道和呼吸5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（ PEA）者常規(guī)使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s與2005主要變化3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)與2005主要變化1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治