抗菌藥物new-培訓(xùn)

1、抗菌藥物new-提 綱抗菌藥物使用現(xiàn)狀及后果抗菌藥物規(guī)范使用管理細(xì)則各類抗菌藥物特點(diǎn)及應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物使用現(xiàn)狀及后果抗菌藥物使用現(xiàn)狀WHO的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，中國有1/2的兒童一 旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療曾對全國83萬名013歲兒童支氣管哮喘 患病情況調(diào)查顯示，94%以上的哮喘兒童 應(yīng)用抗菌藥物治療，多數(shù)為盲用或?yàn)E用抗菌藥物使用現(xiàn)狀醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況國內(nèi)調(diào)查1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查資料抗菌藥物使用現(xiàn)狀無指征治療性用藥、預(yù)防用

2、藥住院患者中使用抗菌藥占床位數(shù)57（最高97）聯(lián)合用抗菌藥者占41（2001，178家醫(yī)院）門診普通感冒用抗菌藥占75手術(shù)預(yù)防用藥高達(dá)95抗菌藥物使用現(xiàn)狀不恰當(dāng)聯(lián)用：如頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類藥 物聯(lián)用（有爭議？）錯(cuò)誤聯(lián)用：氧哌嗪青霉素派拉西林合用16天（同一藥物，只是名字、廠家不同）無知用藥：慶大霉素與奈替米星合用，同 屬氨基糖苷類藥合用，加重了耳腎毒性胡亂用藥：頸部無菌手術(shù)預(yù)防性使用頭孢 他定10天，出院后帶阿奇霉素不合理抗菌藥物應(yīng)用后果治療失敗不良反應(yīng)增多我國每年約20萬名患者死于藥物不良反應(yīng)，其中40為抗菌藥我國每年約3萬名小兒因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95以上應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥不合

3、理抗菌藥物應(yīng)用后果細(xì)菌耐藥性增長迅速青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌泛耐藥多耐藥菌超級細(xì)菌藥物資源大量消耗不合理抗菌藥物應(yīng)用后果患者：產(chǎn)生耐藥、延長療程、增加費(fèi)用、二重感染、死亡等醫(yī)師：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、喪失職業(yè)道德、喪失患者等 醫(yī)院：危及長遠(yuǎn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益、喪失醫(yī)療市場等社會(huì)：浪費(fèi)有限醫(yī)藥資源、喪失抗生素、危害社區(qū)人群健康、產(chǎn)生惡性循環(huán)等抗菌藥物規(guī)范使用管理細(xì)則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理（三級管理）非限制使用類：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明其安全、有

4、效、價(jià)格相對較低者限制使用類：鑒于抗菌作用特點(diǎn)、安全性、對細(xì)菌耐藥性的影響，對藥物適應(yīng)證、使用人群加以限制，價(jià)格略高特殊使用類：用以治療高度耐藥菌感染的藥物，新上市的抗菌藥，藥品價(jià)格相對較高分級管理辦法非限制使用類各級醫(yī)師均可根據(jù)患者病情及感染診斷開具限制使用類按限用適應(yīng)證及限用人群使用，主治醫(yī)師及以上任職資格者進(jìn)行監(jiān)督檢查，相關(guān)醫(yī)療文書紀(jì)錄和簽名特殊使用類經(jīng)感染科?？漆t(yī)師或有關(guān)專家會(huì)診同意，經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，并應(yīng)有相關(guān)醫(yī)療文書紀(jì)錄抗菌藥物臨床應(yīng)用管理緊急情況下臨床醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限藥，但需按適應(yīng)證和適應(yīng)人群，限1日量，需繼用者辦理相關(guān)手續(xù)門診處方單藥為主，原則上不3日，

5、最多不超過7日（特殊病種除外）遇有不良反應(yīng)應(yīng)做好紀(jì)錄，填表上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物分級管理完全不同于臨床一、二、三線用藥的概念錯(cuò)誤概念：輕癥感染- 一線（非限制類） 重癥感染- 二線（限制類）非限制類抗菌藥也可用于重癥感染，取決于該藥的適應(yīng)證青霉素G- 鏈球菌感染、心內(nèi)膜炎、破傷風(fēng)首選甲硝唑- 急性化膿性腹膜炎抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物分為三類進(jìn)行管理，屬“非限制類”者仍需按各種藥物適應(yīng)證應(yīng)用“限制使用類” “特殊使用類”中限制適應(yīng)證不完全等同于該藥適應(yīng)證美洛西林（限制類）-限用于銅綠假單胞菌感染，適應(yīng)證尚有腸桿菌科細(xì)菌感染亞胺培南/西司他?。ㄌ┠?，特殊使用類）-限用于耐藥革蘭陰性桿

6、菌所致重癥感染等，適應(yīng)證：耐藥革蘭陰性桿菌感染限制使用類青霉素類針對銅綠假單胞菌：美洛西林、阿洛西林加酶抑制劑類三代、四代及加酶抑制劑頭孢菌素氨基糖苷類新一代大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類抗癆藥物兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑口服制劑等特殊使用類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南萬古霉素替考拉寧頭孢米諾、拉氧頭孢依替米星伊曲康唑注射劑、伏立康唑、卡泊芬凈各類抗菌藥物特點(diǎn)及應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素對臨床微生物學(xué)的了解對抗菌藥物的了解對機(jī)體生理病理免疫狀態(tài)的了解人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機(jī)體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病幾個(gè)概念最低抑菌濃度（minimal inhibi

7、tory concentration, MIC):抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度 MIC50, MIC90最低殺菌濃度(minimal bactericidal concentration, MBC)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué): (PK/PD) Pharmacokinetic/Pharmacodynamics 常用藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位參數(shù) 中文名 TMIC 血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間 Cmax/MIC 血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比 AUC24/MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比 （AUIC） 動(dòng)物感染模型中與療效相一致的藥代藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù) 參數(shù)藥物種類 TMIC 青霉素、頭孢菌素、碳青

8、霉烯、氨曲南 紅霉素、克拉霉素、萬古霉素 Cmax/MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類 AUIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿齊霉素、 幾個(gè)概念 抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE）治療藥物監(jiān)測（Therapeutic Drug Monitoring,TDM)藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 抗菌藥物作用機(jī)制青霉素類特點(diǎn)： 殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣，價(jià)廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過敏反應(yīng)率高根據(jù)抗菌作用特點(diǎn)分類G+球菌：青G、普青、芐星青霉素、青霉素V耐青霉

9、素酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林（部分腸桿菌科細(xì)菌）G菌及抗假單胞菌：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林青霉素適應(yīng)證溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、敏感金葡菌等G+球菌感染草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、破傷風(fēng)、炭疽、白喉、流腦、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、回歸熱、鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性心臟病或先心進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎耐青霉素酶青霉素類抗菌譜與青霉素相仿對青霉素酶穩(wěn)定對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不易采用廣譜青霉素類氨芐西林、阿莫西林適用于敏感

10、細(xì)菌所致各系統(tǒng)感染氨芐西林為腸球菌感染的首選藥哌拉西林、美洛西林和阿洛西林適用于腸桿菌科細(xì)菌及假單胞菌所致的感染青霉素類注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)（皮疹、過敏性休克）、胃腸道反應(yīng)少、赫氏反應(yīng)，大劑量使用可引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)用藥前詢問藥物過敏史，皮試不用于鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射堿性溶液中易失活第一代頭孢菌素特點(diǎn)：對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G菌作用較差對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)入CSF對腎臟有一定毒性藥物：頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定第一代頭孢 抗+菌 抗-菌 耐酶 血濃度 腎毒頭孢噻吩（I） + + 中 中 低頭孢噻定（II） + + 不耐 高

11、明顯頭孢氨芐（III） +-+ + 耐 低 低頭孢唑啉（IV） + + 耐 高 低頭孢拉定（V） +-+ + 耐 高 低第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素類適應(yīng)證主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌感染可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株感染頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要用于敏感菌所致的輕癥感染第二代頭孢菌素特點(diǎn)：對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對銅綠假單胞菌無活性對-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋新等在CSF中達(dá)一定濃度腎臟毒性輕藥物：靜脈：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢西丁口服：頭孢克洛、頭孢

12、呋辛、頭孢丙烯第二代頭孢菌素適應(yīng)證主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸、奇異變形桿菌等中的敏感株感染腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用頭孢呋辛用于磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感桿菌腦膜炎，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥第三代頭孢菌素特點(diǎn)：對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G菌包括腸桿菌中的耐藥菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定CSF中達(dá)一定濃度基本無腎毒性藥物：頭孢噻肟 、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶第三代頭孢菌素適應(yīng)證適用于敏感G桿菌所致嚴(yán)重感染治療腹腔、盆腔感染需與抗厭氧菌藥合用對化膿性鏈球菌、肺炎

13、鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的感染亦有效，但非首選用藥頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染第三代頭孢菌素 抗腸桿菌 抗綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 + + 耐 腎 （肝內(nèi)代謝、出血）頭孢哌酮 + + 不耐 肝膽 （傾向，難入CSF ）頭孢曲松 + + 耐 肝膽 （q.d給藥,易入 CSF） 頭孢他啶 + + 耐 腎 （適用于免疫缺陷）第三代口服頭孢菌素藥物：頭孢克肟、頭孢特侖酯、頭孢他美醇、頭孢地尼、頭孢托侖酯、頭孢泊肟酯主要用于治療敏感菌所致的輕中度感染三代頭孢菌素注射劑續(xù)貫治療不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染第四代頭孢菌素特點(diǎn)：與三代頭孢菌素相比抗菌譜更廣，

14、對枸櫞酸、陰溝、摩根、普魯威登、沙雷菌作用強(qiáng)，多數(shù)對銅綠假單胞菌有活性，肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對細(xì)胞膜通透性強(qiáng)基本無腎毒性藥物：頭孢吡肟 、頭孢匹羅、頭孢克定第四代頭孢菌素適應(yīng)證目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟，其抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同可用于第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌抗菌作用均差頭孢菌素類注意事項(xiàng)禁用對任何一種頭孢菌素類過敏史及青霉素過敏性休克史者有青霉素類、其他-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)有指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥中度以上腎

15、功能不全者適當(dāng)調(diào)整劑量，中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量與氨基糖苷類合用可能加重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用VitK可預(yù)防出血各代頭孢菌素的抗菌譜比較 抗Gram(+)菌 抗Gram(-)菌 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福隆） 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）碳青霉烯類抗菌藥物特點(diǎn)：對各種G+球菌、 G桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)

16、厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌活性對多種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆碳青霉烯類抗菌藥適應(yīng)證多重耐藥菌，僅對本類藥物敏感的需氧G桿菌所致的嚴(yán)重感染（肺炎克雷伯菌、大腸、陰溝桿菌檸檬酸菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌）用于銅綠假單胞菌感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者免疫缺陷患者病原菌尚未查明的重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療美羅培南、帕尼培南-倍他米隆用于治療3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎碳青霉烯類抗菌藥注意事項(xiàng)禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者不宜用于輕癥感染，更不能作為預(yù)防用藥原有癲

17、癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者避免應(yīng)用本類藥亞胺培南/西司他丁不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美羅培南或帕尼培南可以用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但仍需嚴(yán)密觀察抽搐等不良反應(yīng)腎功能不全者應(yīng)減量用藥-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦特點(diǎn)：對產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌作用增加了抗G桿菌作用，對G+球菌沒有增加作用擴(kuò)大對金葡菌及厭氧菌的抗菌譜-內(nèi)酰胺酶類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林克拉維酸 力百丁替卡西林克拉維酸 替門汀氨芐西林舒巴坦 優(yōu)立新、舒氨新頭孢哌酮舒巴坦 舒普深哌拉西林三唑巴坦 特治星-內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 +舒巴坦 +棒酸 +棒酸 +舒巴坦 +他唑巴坦

18、 商品名 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌 + + +-+ + +-+ 綠膿沙雷 - - +-+ + +-+不動(dòng)桿菌 + - - + -腸球菌 + + + - +嗜麥芽窄 - - + - -食單胞菌中樞 感染 + - - - + 酶抑制劑對-內(nèi)酰胺酶的抑制作用遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新 老 分 類 病 原 菌 克拉維酸/ 舒巴坦三唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 1973 1990 1995 染色體 AmpC I 腸桿菌屬 綠 染色體 B III 變形桿菌 質(zhì) 粒 A （TEM II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 A （SHV II 克雷伯桿菌

19、 染色體 A II 克雷伯桿菌 質(zhì) 粒 D II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 D II 綠膿桿菌 染色體 IV 類桿菌 質(zhì) 粒 IV 鏈球菌 內(nèi)酰胺酶類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證適用于對內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥的細(xì)菌感染不推薦用于對復(fù)方制劑中抗菌藥敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)酶的耐藥菌感染阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦：產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦：產(chǎn)酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌內(nèi)酰胺酶類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑注意事項(xiàng)應(yīng)用阿莫西林、替卡西林、氨芐西林和哌拉西林前詢問藥敏史并行青霉素皮試對合劑中任一

20、成分有過敏史者禁用一旦發(fā)生過敏反應(yīng)立即停藥中度以上腎功能不全者調(diào)整劑量不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林三唑巴坦也不推薦在兒童中應(yīng)用氨基糖苷類特點(diǎn)：對腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌有良好抗菌作用（鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素）對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等具有強(qiáng)大抗菌活性（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、依替米星等）對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌作用差胃腸道吸收差，不易進(jìn)入CSF具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用氨基糖苷類適應(yīng)證中、重度腸桿菌科細(xì)菌等感染中、重度銅綠假單胞菌感染，常與具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺酶類或其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥（非首選）氨基糖苷類注意事

21、項(xiàng)用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能、觀察聽力、注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)，及時(shí)停藥門急診社區(qū)上下呼吸道感染不宜選用本類藥物不宜用于單純性上下尿路感染的初發(fā)病例腎功能減退者減量給藥，監(jiān)測血濃度新生兒、嬰幼兒、8歲以下兒童避免使用大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：主要作用于需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌細(xì)菌對不同品種間有一定交叉耐藥性血濃度低，不易進(jìn)入CSF主要副作用為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用，對非結(jié)核分支桿菌有作用藥代特點(diǎn)：吸收良好，組織濃度高，半衰

22、期長不良反應(yīng)發(fā)生率低服藥方便大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證紅霉素：作為青霉素過敏患者的替代藥物，肺炎及溶血性鏈球菌中的敏感菌株、白喉、軍團(tuán)菌病、衣原體及支原體呼吸道及 泌尿生殖系統(tǒng)感染、口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素： G+球菌所致輕癥感染新大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病阿奇霉素、克拉霉素可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區(qū)獲得性呼吸道感染非結(jié)核分支桿菌聯(lián)合用藥克拉霉素作為幽門螺桿菌感染聯(lián)合用藥大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)肝功能損害者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能肝病患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物（琥乙紅霉素等）林可霉素類特點(diǎn)：抗菌譜窄，對金葡菌等G+細(xì)菌具有抗菌作用；

23、對厭氧菌亦具良好作用；對G菌無效克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素在膽汁、骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全藥物：克林霉素、林可霉素林可霉素類適應(yīng)證林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（除外腸球菌）及甲氧西林敏感金葡菌感染克林霉素適用于厭氧菌、敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（除外腸球菌）及甲氧西林敏感金葡菌感染；腹腔或盆腔感染的聯(lián)合用藥林可霉素類注意事項(xiàng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，有可疑應(yīng)及時(shí)停藥避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用不推薦用于新生兒肝功能減退的患者確有指征時(shí)減量應(yīng)用緩慢靜脈滴注，不可靜脈推注萬古霉素特點(diǎn)：萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素二者化學(xué)結(jié)構(gòu)相近，抗菌譜和抗菌作用相仿主要作用于

24、G+菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，CSF中達(dá)到有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素萬古霉素適應(yīng)證適用于耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌感染青霉素過敏者的嚴(yán)重G+菌感染粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑G+菌感染患者針劑口服可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎萬古霉素注意事項(xiàng)不適應(yīng)證：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性用藥；粒細(xì)胞減低伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療；單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者；假膜性腸炎首選用藥；局部用藥具有耳、腎毒性，用藥期

25、間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血濃度，注意聽力改變腎功能不全、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾患者應(yīng)調(diào)整劑量，監(jiān)測血濃度，療程一般不超過14天避免與腎毒性藥物合用磷霉素特點(diǎn)：對G和G+菌均有抗菌作用包括金葡菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，但作用不及青、頭孢菌素組織濃度高，并進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏反應(yīng)發(fā)生率低磷霉素適應(yīng)證口服劑：治療敏感大腸等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染注射劑：敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐藥株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致感染嚴(yán)重感染時(shí)需加大劑量并與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥治療甲氧西林耐藥金葡

26、菌重癥感染時(shí)與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合用藥磷霉素注意事項(xiàng)與內(nèi)酰胺酶類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用主要經(jīng)腎排出，腎功能減退者減量應(yīng)用每克磷霉素鈉鹽含0.32克鈉，限制鈉鹽攝入者需注意靜脈用藥時(shí)，每4克磷霉素溶于250ml液體中，滴速不宜過快，減少靜脈炎發(fā)生喹諾酮類特點(diǎn)：抗菌譜廣，新品種對G菌具有強(qiáng)大抗菌作用，包括對銅綠假單胞菌、金葡菌亦具有良好作用，對分枝桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌有作用體內(nèi)分布廣，組織濃度高不良反應(yīng)輕18歲以下未成年患者避免使用本類藥物磺胺藥類特點(diǎn)：對腸桿菌科細(xì)菌、敏感葡萄球菌、鏈球菌有良好作用，卡氏肺孢子菌有作用銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌無作用加用磺胺增效劑具協(xié)

27、同作用SMZ-TMP適應(yīng)證肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染及中耳炎大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染卡氏肺孢菌肺炎及星形奴卡菌病磺胺藥類注意事項(xiàng)禁用于對任何一種磺胺類藥過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏者用藥期間復(fù)查血象、定期測定肝腎功能肝病及腎功能減退患者避免使用本類藥物禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒呋喃類抗菌藥適應(yīng)證：呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染呋喃唑酮：治療志賀菌屬、沙門菌屬、霍亂弧菌引起的腸炎呋喃西林：局部治療創(chuàng)

28、面、皮膚等感染呋喃類抗菌藥注意事項(xiàng)禁用于對呋喃類藥物過敏者G-6PD缺乏者不宜應(yīng)用大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、神經(jīng)炎呋喃妥因6個(gè)月以上長療程偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化抗菌藥物臨床應(yīng)用抗生素合理使用內(nèi)涵指征明確合理選擇抗生素正確的用法（途徑、每日使用次數(shù)）合理聯(lián)合使用適當(dāng)療程合理換藥抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物應(yīng)用

29、前細(xì)菌培養(yǎng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物選擇需依據(jù)感染部位、病原菌種類、感染場所及肝腎功能情況選用門、急診感染患者病原菌以敏感菌多見，不宜選用超廣譜抗菌藥新生兒：禁用四環(huán)素、喹諾酮類，避免用磺胺類和呋喃類，應(yīng)用萬古霉素及氨基糖苷類需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌

30、藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑輕中癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染，靜脈給藥盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用給藥次數(shù)時(shí)間依賴型 內(nèi)酰胺酶類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等，1日多次給藥；阿奇霉素和萬古霉素具有抗生素后續(xù)作用（PAE），根據(jù)t 1/2每日12次給藥濃度依賴型氨基糖苷類、喹諾酮類可1日給藥12次。重癥感染者例外根據(jù)抗菌藥物半衰期（t 1/2 ），每3-4半衰期給藥1次抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本

31、原則抗菌藥物療程一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核等需長療程抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染（免疫缺陷者）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病聯(lián)合用藥時(shí)毒性大的抗菌藥物劑量可減少 抗生素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的目的發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效對混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍，降低藥物的毒副反應(yīng)，延緩或減少細(xì)菌

32、耐藥性的發(fā)生聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重感染和混合感染長期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染降低藥物毒性細(xì)菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎聯(lián)合用藥的效果：根據(jù)抗生素作用性質(zhì)，可分為四類 I 繁殖期殺菌劑：青霉素類和頭孢菌素類 II 靜止期殺菌劑：氨基苷類和多粘菌素類 III 速效抑菌劑： 四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素 IV 慢效抑菌劑： 磺胺類等協(xié)同效應(yīng) I II相加效應(yīng) III IV拮抗效應(yīng) I III無關(guān)或相加效應(yīng) I IV 肝功能減退者抗菌藥物應(yīng)用主要經(jīng)肝清除，肝功能損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng) 避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異胭肼、兩性霉素B、四環(huán)素、磺胺、酮康唑、咪康唑主

33、要經(jīng)肝清除但無肝毒性 慎用：紅霉素（非酯化物）、林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、萬古、多粘、氟喹諾酮類腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用維持原治療量或劑量略減：由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎、肝膽系統(tǒng)同時(shí)排泄的抗菌藥物劑量需適當(dāng)調(diào)整：主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物避免應(yīng)用：腎毒性抗菌藥物，如確有指征，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，按腎功能減退程度減量給藥腎功能減退時(shí)抗菌藥物選用不宜應(yīng)用：四環(huán)素、呋喃類、萘啶酸避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、多粘菌素、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑注射劑可應(yīng)用（

34、劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉啶、唑林、碳青霉烯類、喹諾酮類可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/ 三唑巴坦、伊曲康唑口服幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用MRSA及MRCNS感染 萬古霉素（去甲萬古霉素）或替考拉寧，磷霉素、SMZco、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類聯(lián)合應(yīng)用耐萬古霉素腸球菌屬感染根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥（磷霉素、利福平、喹諾酮類、米諾環(huán)素等）；磷霉素聯(lián)合呋喃妥因可能對尿路感染有效幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用耐青霉素肺炎鏈球菌感染青霉素敏感株（PSSP）：任何內(nèi)酰胺酶類均有效青霉素中介株（PISP）：部分頭孢菌素類

35、如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大劑量）青霉素耐藥株（PRSP）：第三代頭孢菌素類、新喹諾酮類；萬古霉素青霉素不敏感（ PISP、PRSP ）腦膜炎：萬古霉素、美羅培南、頭孢噻肟和頭孢曲松可能有效幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用耐碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類及第三代頭孢菌素等的鮑曼不動(dòng)桿菌：舒巴坦復(fù)方制劑（氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、多粘菌素、聯(lián)合用藥（氨基糖苷類與上述藥物聯(lián)合）幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌：亞胺培南、美羅培南、某些內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方和其他敏感抗菌藥（不宜采用第三代或第四代頭孢菌素，即使藥敏

36、敏感）耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星、氨基糖苷類、多粘菌素或根據(jù)藥敏結(jié)果選用，通常需聯(lián)合急性上呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用普通感冒：不宜給予抗菌藥物，僅對并發(fā)細(xì)菌感染者選用急性中耳炎：化膿性是使用抗菌藥物絕對指征，滲出性初始治療無指征，復(fù)發(fā)性有預(yù)防使用指征鼻竇炎：細(xì)菌感染機(jī)率僅0.55，無常規(guī)使用指征抗菌藥物使用概率30急性上呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用扁桃體咽炎：首位病原是各種病毒；A組鏈球菌化膿性扁桃體炎首選青霉素急性會(huì)厭炎：b型流感嗜血桿菌主要病原，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶致耐藥可能，可首選頭孢曲松或頭孢噻肟急性喉炎：主要病原是病毒，細(xì)菌感染使用急性下呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用氣管支氣管炎：初始病原以病毒為主；有基礎(chǔ)疾病者、小嬰兒和病程7天者，細(xì)菌病原的可能性大大增加；7天者使用抗菌藥物指征不強(qiáng)，一旦有指征，首選青霉素類，如考慮為百日咳桿菌或非典型微生物者選用大環(huán)內(nèi)酯類急性下呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用毛細(xì)支氣管炎：上、下呼吸道同時(shí)受累。病毒為主要病原（呼吸道合胞病毒首位、非典型微生物，細(xì)菌非主要病原）；無常規(guī)使用指征，病情重者、病程 7天者、有基礎(chǔ)疾病、新生兒有使用指征；首