普外二 胃癌課件

1、普外二 胃癌胃的結(jié)構(gòu)胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃與鄰近器官有韌帶連接，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶。胃壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95%。胃癌在我國的發(fā)病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，男性高于女性，男:女約3:1.發(fā)病年齡高峰為50-60歲。我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。（二）組織學(xué)分型 腺癌（乳頭狀、管狀、粘液和印戎細(xì)胞癌癥） 腺鱗癌組織學(xué)上分類 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌 未分化類癌（三）好發(fā)部位：胃

2、竇部（50%），其次是賁門部、胃體部。臨床表現(xiàn)（1）早期 臨床癥狀不明顯不典型（2）中期 癥狀日趨明顯，上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。 胃竇癌出現(xiàn)幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔吐，多為宿食和胃內(nèi)容物。 賁門癌和高位胃小彎癌 出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感。（3）晚期 上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，此時(shí)消瘦、貧血貌，終呈惡病質(zhì)。 胃癌的輔助檢查（1）胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直視下取活組織進(jìn)行病理檢查。對(duì)病變僅局限于黏膜或黏膜下層的早期胃癌，有時(shí)診斷比較困難，需仔細(xì)觀察識(shí)別，并作多點(diǎn)活檢。（2）X線鋇餐檢查：中晚期胃癌腫塊型表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的不規(guī)則充盈缺損；潰瘍型表現(xiàn)為位于胃輪廓內(nèi)的完影，邊緣不整齊,

3、有時(shí)呈半月型,周圍黏膜皺壁有中斷現(xiàn)象；浸潤型表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動(dòng)消失、胃腔狹窄，黏膜皺壁消失，如整個(gè)胃受累則呈“革狀胃”早期胃癌病變多淺小，需注意識(shí)別。（3）其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行B超和（或）CT檢查。手術(shù)治療根治性手術(shù)：整塊切除！包括癌灶及可能浸潤的胃壁或全部、清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道姑息性手術(shù)：姑息性胃切除，重建消化道手術(shù)方式胃部分切除術(shù) ：胃癌原發(fā)灶的局部部分胃切除。局部姑息性手術(shù) 對(duì)于病情危重（高齡、體弱、 出血、穿孔）不能耐受根治性手術(shù)者胃近/遠(yuǎn)端大部切除術(shù)或全胃切除術(shù) ：切除腫瘤邊緣5厘米以上；胃的3/5；近端胃應(yīng)包括3-4的食道下段；遠(yuǎn)端胃應(yīng)包括幽門遠(yuǎn)側(cè)3

4、-4的十二指腸；其他包括小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜；相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。畢式和畢式胃大部切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)畢羅（Billroth）氏式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。畢羅（Billroth）氏式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉

5、合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。手術(shù)方式聯(lián)合臟器切除術(shù)： 聯(lián)合肝、結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除手術(shù)手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù) ： 胃鏡下的粘膜切除和內(nèi)鏡下的胃楔形部分或全胃切除胃癌的化療

6、適應(yīng)癥：早期癌不化療 、 病理類型惡性度高，癌灶面積5平方厘米以上、多發(fā)病灶、年齡大于40歲 、進(jìn)展期胃癌手術(shù)后或根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)者 、應(yīng)有病理診斷、一般情況好、各臟器功能正常、無明顯的并發(fā)癥胃癌的其他治療：放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥胃癌病人的護(hù)理一、按普通外科一般護(hù)理常規(guī)二、術(shù)前及非手術(shù)治療護(hù)理1、緩解病人的焦慮與恐懼： 護(hù)士要主動(dòng)與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性；并根據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心。2、改善病人的營養(yǎng)狀況 ：給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對(duì)不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量，必要時(shí)輸血

7、漿或全血，提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。3、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：(1)胃的準(zhǔn)備：對(duì)有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎(chǔ)上，術(shù)前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。(2)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時(shí)清潔腸道。4、呼吸道準(zhǔn)備：勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。2、采取有效措施，促進(jìn)舒適感：(1)體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。(2)保持有效胃腸減壓：減少胃內(nèi)積氣、積液。(3)鎮(zhèn)痛：對(duì)切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。(4)休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保

8、證病人休息和睡眠。3、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理：(1)術(shù)后出血：包括胃或腹腔內(nèi)出血。病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。禁食和胃腸減壓：指導(dǎo)病人禁食。維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓，避免負(fù)壓過大損傷胃黏膜。加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓引流液量和顏色的觀察。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕有術(shù)后出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。加強(qiáng)對(duì)腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質(zhì)；止血和輸血：若病人術(shù)后發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血等必要時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，并做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。(2)感染：口腔護(hù)理：保持口腔清潔衛(wèi)生，減少口腔內(nèi)細(xì)菌的生長

9、繁殖。保持腹腔引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于上身衣服；引流管的長度要適宜；保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引；觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)：若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變混濁并帶有異味，同時(shí)伴有腹痛和體溫下降后又上升，應(yīng)疑為腹腔內(nèi)感染，需及時(shí)通知醫(yī)師。嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。術(shù)后早期活動(dòng)：鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸、有效咳嗽和排痰，術(shù)后早期協(xié)助病人行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體差異而決定活動(dòng)量。(3)吻合口瘺或殘端破裂：1）維持有效胃腸減壓：妥善固定和防止滑脫；保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管因受壓、扭曲、折疊而引流不暢；觀察引流

10、液的顏色、性質(zhì)和量：正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁時(shí)為黃綠色或草綠色；2）加強(qiáng)觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。一般情況下，病人術(shù)后體溫逐日趨于正常；腹腔引流液逐日減少和變清。若術(shù)后數(shù)日腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次上升，應(yīng)警惕發(fā)生吻合口瘺的可能；須及時(shí)告知醫(yī)師，協(xié)助處理。3）保護(hù)瘺口周圍皮膚：一旦發(fā)生瘺應(yīng)及時(shí)清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥；4）支持治療的護(hù)理：對(duì)瘺出量多且估計(jì)短期內(nèi)瘺難于愈合的病人，遵醫(yī)囑給予輸液糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持及相關(guān)護(hù)理，以促進(jìn)愈合；5）合理應(yīng)用抗菌藥：對(duì)繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。

11、(4)消化道梗阻：若病人在術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗阻或殘胃蠕動(dòng)無力所致的胃排空障礙。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以：禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。對(duì)因殘胃蠕動(dòng)無力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮(嗎丁啉)等。加強(qiáng)對(duì)此類病人的心理護(hù)理，緩解其術(shù)后因長時(shí)間不能正常進(jìn)食所致的焦慮不安，甚或抑郁。若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)作好手術(shù)處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。(5)傾倒綜合征：對(duì)早期傾倒綜合征者：主要指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物

12、、高蛋白飲食；餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥 1020分鐘。對(duì)晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。堿性反流性胃炎：對(duì)癥狀輕者，可指導(dǎo)其遵醫(yī)囑正確服用胃黏膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺(消膽胺)；對(duì)癥狀嚴(yán)重者需完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好相應(yīng)心理護(hù)理和解釋工作，擇期行手術(shù)治療。營養(yǎng)相關(guān)問題：指導(dǎo)病人在接受藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素。健康教育1鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉。2鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白,低脂肪富含各種維生素易消化的 食物,宣教少量多餐的意義，防止傾倒綜合征的

13、注意事項(xiàng)。3. TPN/腸內(nèi)營養(yǎng)液的作用,注意事項(xiàng)及副作用。4. 指導(dǎo)疼痛放松療法及正確對(duì)待止痛藥物使用。5. 放置各種引流管的目的、注意事項(xiàng)和引起的不適。6介紹藥物的名稱，劑量，作用，用法和副作用。7盡一切可能配合完成化療、放療、免疫治療，以提高療效。8化療間隙期，定期復(fù)查血象，定期門診。9指導(dǎo)患者家屬，如出現(xiàn)病情加重，及時(shí)來醫(yī)院就診。10鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，積極面對(duì)疾病，參加社會(huì)支持組織，如抗癌俱樂部等。相關(guān)病史床號(hào)：19床姓名：熊運(yùn)英性別：女年齡：58歲初步診斷：1.胃腫瘤？2.失血性貧血3.慢性阻塞性肺疾病4.低鉀血癥 患者因“黑便3天”于2015年7月11日入住消化內(nèi)科治療既往

14、史：既往有咳嗽病史30+年，以受涼時(shí)明顯。查體：體溫37.4 脈搏74次/分 呼吸20次/分 血壓119/79mmHg診療計(jì)劃：給予流質(zhì)飲食，記尿量，抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等治療，完善血常規(guī)、肝腎功、凝血實(shí)驗(yàn)、電解質(zhì)等檢查。輔助檢查7.13胃鏡檢提示：1.食管靜脈竇2.胃底粘膜下隆起物性質(zhì)待定：間質(zhì)瘤？3.十二指腸寄生蟲7.19胃鏡檢提示：胃體間質(zhì)瘤伴出血？7.16號(hào)上腹部CT：1.胃底大彎側(cè)類圓形軟組織塊影，腫塊向腔內(nèi)突出；增強(qiáng)腫塊示不均勻強(qiáng)化改變；多為腫瘤病變。胃壁局限性稍增厚改變。2.肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎，顯示正常。3.雙側(cè)胸膜稍增厚。胸部正位片：1.雙肺紋理增多2.主動(dòng)脈迂曲彩

15、超示：左腎上方低回聲團(tuán)塊心電圖示：竇性心律 輕度的ST-T異常7.12日血常規(guī)示：鉀 3.05mmol/L （3.5-5.3）總蛋白 56.1g/L (60.0-85.0)白蛋白 34g/L (35.0-55.0)紅細(xì)胞 2.67109/L (4.00-6.00)血紅蛋白 71g/L (120-170)白細(xì)胞 3.60109/L (4.00-10.00)于7月17日經(jīng)普外科醫(yī)生會(huì)診后初步診斷胃腫瘤可能性大，有手術(shù)指針，患者愿意手術(shù)轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療。給予流質(zhì)飲食，補(bǔ)液，護(hù)胃，Q8h測(cè)血壓等對(duì)癥處理。7.20日復(fù)查鉀3.66mmol/L （3.5-5.3）白細(xì)胞4.31 109/L (4.00-

16、10.00)紅細(xì)胞2.72 109/L (4.00-6.00)血紅蛋白76g/L (120-170)血紅蛋白76g/L (120-170)給予合血，于7.20日13:45輸入B型RH(D)陽性 2u 血袋號(hào)：0234015002418 失效期：2015.08.11 18:10 于15:35輸入完畢，輸血過程中無滲出及不良反應(yīng)，自解黃色小便200ml。于7月21日早上8點(diǎn)在全麻腹腔鏡下行胃腫瘤切除術(shù)+術(shù)中冰凍術(shù)。術(shù)畢于12點(diǎn)30分送入ICU。于15點(diǎn)06分返回病房，神志清楚，T36.5 P73次/分 R19次/分 BP118/71mmHg,傷口敷料干燥固定，深靜脈置管及各管道在位通暢固定好，保留

17、導(dǎo)尿引出黃色尿液500ml，血漿管引出紅色液體100ml，胃腸減壓引出褐色液體30ml，給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，抗炎營養(yǎng)支持，抑酸等對(duì)癥治療，目前病人生命體征平穩(wěn)，各管道在位通暢，訴輕微腹痛，肛門未排氣排便?；颊哂蟹缐函?、墜床跌倒、管道脫落高危。思考題：1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？補(bǔ)鉀原則？2.如何做好（壓瘡、跌倒墜床、管道脫落） 高位風(fēng)險(xiǎn)的管理？3.慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理注意事項(xiàng)？1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？補(bǔ)鉀原則？答：臨床表現(xiàn)： (1)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)K+3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。 (2)、消化系統(tǒng) 引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重可引起腹脹、麻痹性腸便阻。 (3)、心血管系統(tǒng) 一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心