腰痹病個案查房知識

1、腰痹病個案查房基本資料床號：針康科10床 姓名：江英 性別：女 年齡：65歲 住院號：200410診斷及主訴中醫(yī)診斷: 1、腰痹病 西醫(yī)診斷: 1、強直性脊柱炎? 2、腰椎間盤突出癥 3、右膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎 主訴：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天病史 緣患者于4天前因勞累后出現(xiàn)腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏力，呈持續(xù)性，勞累加重，休息稍緩解，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所治療（具體診斷及用藥不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。 患者于2013年5月26日為求進一步系統(tǒng)治療來我院。遂擬“腰椎間盤突出癥”收住我科。入院時見：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝關(guān)節(jié)腫痛，膚溫偏高，活動受限，精神可，納眠差，小便調(diào)，大便干結(jié)，無惡寒發(fā)熱。近段時間來

2、無體重明顯減輕。5月29日患者訴腰疼，左下肢痹痛減輕，右膝關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，活動受限好轉(zhuǎn)，腰部強硬感，抽靜脈血行HLAB27DNA檢查示：陽性。輔助檢查腰椎MR平掃：腰椎間盤變性伴腰3/4椎間盤輕度膨出。2、左側(cè)骶骨翼斑片骨髓水腫灶。DR：右膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎乙肝核心抗體2.975PEIU/ml,乙肝e抗體0.599peiu/ml生化示：鉀3.20mmol/L,羥丁酸脫氫酶200U/L用藥方面 中醫(yī)特色治療：1、以超短波、中頻、針灸、超激光、中藥封包等治療.西醫(yī)特色治療：1、予調(diào)節(jié)骨代謝、消炎止痛、改善循環(huán)、補鉀、護胃等對癥、支持治療。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶

3、髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受

4、累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時受累。（3）胸椎病變胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊

5、地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變 約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。護理問題1、疼痛 2、知識缺陷 3、軀體移動障礙 4、電解質(zhì)紊亂 5、焦慮 6、睡眠形態(tài)紊亂

6、知識缺乏護理預(yù)期目標(biāo)：患者和家屬正確認(rèn)識強直性脊柱炎，并了解患者的病情變化向病人講解疾病發(fā)生、發(fā)展的情況及影響因素。做好病人疏導(dǎo)工作，與家屬指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)，減輕心理負擔(dān)。病室宜溫暖干燥，避陰冷潮濕，使用空調(diào)、涼席時，注意腰腿部保暖。調(diào)暢情緒，聽音樂，看喜劇性的書刊，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，予最佳的心態(tài)配合治療。評價：患者已正確認(rèn)識強直性脊柱炎?；顒訜o耐力預(yù)期目標(biāo)：活動能力好轉(zhuǎn)或自如。 指導(dǎo)病人按時按量服用非甾體抗炎藥等藥物指導(dǎo)病人做肌肉、關(guān)節(jié)的軀體功能鍛煉監(jiān)督病人每天做一定量的活動鍛煉評價：患者活動自如電解質(zhì)紊亂（生化結(jié)果示.低鉀）預(yù)期目標(biāo)：血鉀恢復(fù)正常多攝取含鉀高的食物，如：香蕉、柑橘、柳

7、橙、葡萄、葡萄柚、西紅柿汁、西瓜、小黃瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉湯、咖啡、蛋、運動飲料、全麥面包等。醫(yī)師會給予適當(dāng)藥物治療，如：口服鉀離子制劑、靜脈注射鉀離子等，以補充血中鉀離子含量。評價：血鉀恢復(fù)正常焦慮預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮和恐懼消失，保持舒暢心情和積極心態(tài)。 向病人進行疾病相關(guān)知識的教育，向其說明本病反復(fù)發(fā)作的特征對患者進行思想開導(dǎo)和精神安慰，耐心地與患者溝通向患者介紹一些本病經(jīng)治療取得不錯效果的例子，以增加患者信心評價：焦慮消失，積極配合治療。睡眠型態(tài)紊亂預(yù)期目標(biāo)：睡眠達到生理需要給病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境睡前可洗個熱水澡，或喝杯熱牛奶必要時可遵醫(yī)囑給予藥物評價

8、：睡眠好。（1）脊柱的功能訓(xùn)練：可以讓患者堅持3次俯臥，每次30min，囑患者適當(dāng)做俯臥撐、斜撐、背部伸展等活動，坐立或站立時保持挺胸收腹的習(xí)慣，每天2-3次，練習(xí)背靠墻站立，以保持良好的姿勢。在緩解期，個別患者因疼痛臥床不起，不愿活動，可督促其進行脊柱、髖、肩、膝關(guān)節(jié)的鍛煉。（2）頸椎運動：頭頸部左右側(cè)屈、前傾、后伸，左右旋轉(zhuǎn)，保持頸椎的正?；顒佣?。（3）晨僵鍛煉：患者出現(xiàn)晨僵時，在床上緩慢活動雙髖雙腿，轉(zhuǎn)動頸部雙肩，進一步活動軀干全身（4）肢體活動：根據(jù)患者具體情況，指導(dǎo)做俯臥撐、斜撐、下蹲、屈髖、左右擺動雙髖、雙腿、慢跑等（5）呼吸運動鍛煉：取正立位，雙手叉腰，進行深呼吸鍛煉，胸式呼吸、腹式呼吸交替進行3-6次/天，每次20-30下呼吸，防止胸廓僵硬，影響呼吸 強直性脊柱炎康復(fù)操出院宣教1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每天需 要謹(jǐn)慎而不間斷進行體位鍛煉，減少或 避免引起持續(xù)性疼痛的體力勞動。2、定期測量身高，保持身高記錄是防止 不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱變曲的一個好措施。出院宣教3、每月復(fù)診一次，肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等，復(fù)診時帶上病歷及以往相關(guān)檢查單。4、口服藥知識宣教（請注明藥物名稱及用法用量）5、出院后自我監(jiān)測，病情復(fù)發(fā)時，應(yīng)及早就醫(yī)