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認(rèn)證主體：肖**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2022-08-26 格式：PPT 頁數(shù)：55 大?。?.37MB 積分：18 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、哮喘達(dá)不到臨床控制 的原因及對(duì)策 煙臺(tái)海港醫(yī)院 急診科 王功軍哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)(治療目標(biāo))最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有急診最低限度的需要緩解藥物體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或沒有藥物副作用哮喘指南2006哮喘指南2003 無白天癥狀無夜間癥狀無日常活動(dòng)、及運(yùn)動(dòng)受限無需接受緩解藥物治療無哮喘急性加重肺功能正常要達(dá)到哮喘控制三者缺一不可正確的診斷規(guī)范的治療教育管理影響哮喘療效的因素正確診斷是否為哮喘合并其他疾病程度分級(jí)間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì)劑量吸入方法和裝置副作用病人順應(yīng)性用藥次數(shù)、操作方法經(jīng)濟(jì)方面費(fèi)用哮喘達(dá)不到臨床控制的原因診斷 關(guān)于

2、哮喘的觀念問題診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠治療 對(duì)吸入激素誤解吸入裝置使用存在問題接觸過敏原對(duì)哮喘急性發(fā)作治療方法不當(dāng)病人的順應(yīng)性 哮喘達(dá)不到臨床控制的原因觀念問題診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠診 斷由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性*，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3*氣道高反應(yīng)性指呼吸道對(duì)各

3、種物理、化學(xué)、藥物、過敏原等刺激呈過度反應(yīng)狀態(tài)哮喘的定義哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)此“炎”非那“炎”Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅、腫、痛、熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主我們現(xiàn)狀在我國(guó)1500萬3000萬哮喘患者中，約有10%患者接受哮喘規(guī)范防治知識(shí)的教育，大多數(shù)患者仍處于平時(shí)不防，發(fā)作時(shí)滴注氨茶堿和地塞米松那種50年前的治療方法，因而病情越來越重，大多數(shù)患者喪失勞動(dòng)力，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，勞民傷財(cái)

4、。哮喘達(dá)不到臨床控制的原因觀念問題診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠診 斷診斷與鑒別診斷不清診斷不正確將哮喘診斷為其他疾?。合脑\斷不足是一個(gè)普遍存在的問題，如被診斷為喘息性支氣管炎、慢性支氣管炎、心源性哮喘、冠心病將其他疾病誤診為哮喘：應(yīng)注意鑒別引起喘息的其他疾病如氣管異物、腫瘤、結(jié)核、先天性氣道發(fā)育問題診斷不完全正確不是單一的哮喘，有合并癥：合并肺炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、扁桃體及腺樣體肥大、鼻竇炎（鼻后滴流綜合征上氣道咳嗽綜合征）、反復(fù)呼吸道感染、肥胖哮喘患者合并其他疾病同時(shí)服用阿司匹林、倍他樂克等藥物病例分享-將哮喘診斷為支氣管炎患兒男，3歲。因反復(fù)咳嗽喘息2月反復(fù)以“喘息性支氣

5、管炎”住院3次。每次住院經(jīng)輸液（抗生素）、霧化吸入治療后咳喘緩解出院后23天再次咳喘入院，已經(jīng)輸液40余天有濕疹史，母親有過敏性鼻炎，外祖母有反復(fù)咳喘查體雙肺散在哮鳴音霧化吸入后雙肺哮鳴音明顯減少CRP1mg/L帶藥：舒利迭氣霧劑25/125 2撳每日兩次，順爾寧4mg口服每日一次一周后復(fù)診用藥當(dāng)日未再出現(xiàn)咳喘提示：反復(fù)咳喘患兒，有過敏體質(zhì)及家族史，一定要考慮哮喘，并且要按照哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，控制哮喘反復(fù)發(fā)作，不要濫用抗生素病例分享-將哮喘誤診為冠心病患者男，68歲，反復(fù)發(fā)作性胸悶憋氣10年。多次急診，均被診斷為冠心病治療，出院后仍反復(fù)發(fā)作2011年12月到北京阜外醫(yī)院經(jīng)冠脈造影正常。2012

6、年1月來到我科。肺功能示阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道通氣功能明顯下降，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。給予舒利迭50/500吸入每日兩次、順爾寧10mg每日一次。一周后復(fù)診癥狀明顯緩解一月后復(fù)診肺功能有所改善現(xiàn)在仍然使用舒利迭50/500吸入每日兩次治療提示：成人的胸悶憋氣要考慮哮喘，做肺功能檢查，不能只做心電圖、胸片15喘息病人治療一個(gè)月效果不佳，經(jīng)過發(fā)現(xiàn)檢查氣管內(nèi)占位提示：治療前檢查一定要全面，不要漏診。有時(shí)需要強(qiáng)制病人進(jìn)行檢查病例分享：支氣管內(nèi)膜腫瘤誤以哮喘治療一個(gè)月16氣管性支氣管伴支氣管狹窄病例分享-支氣管異物患兒，男，3歲?？却?天既往無咳喘史雙肺有哮鳴音，高聲調(diào)追問病史患兒咳喘始于口含花生摔

7、倒后胸透示支氣管異物轉(zhuǎn)耳鼻喉科提示：幼兒沒有過敏性疾病史，突然發(fā)生的咳喘，要警惕氣道異物病例分享-支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者女21歲。反復(fù)咳喘胸悶憋氣1月幼年有反復(fù)咳喘史CRP 5mg/L胸片提示右肺炎癥給予舒利迭、順爾寧，囑一周復(fù)診去外地上大學(xué)未復(fù)診約6個(gè)月回來訴已經(jīng)在當(dāng)?shù)卦\斷為支氣管內(nèi)膜結(jié)核治療教訓(xùn)：一定要做PPD試驗(yàn)，有炎癥表現(xiàn)的先不急于使用吸入激素治療，抗感染治療3天后，PPD結(jié)果出來后再治療病例分享-慢阻肺治療中咳喘胸悶憋氣加重患者女78歲反復(fù)咳喘30余年有吸煙史50余年以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力華治療后癥狀已經(jīng)明顯緩解一年余，再次咳喘胸悶加重肺部CT示：中心型肺癌提示：在規(guī)范治療后病情

8、發(fā)生變化要復(fù)查胸部CT，中老年人要警惕胸部腫瘤。病例分享-哮喘并發(fā)支氣管肺炎患兒靳x女，12歲咳喘發(fā)熱3天于2012.4.2就診 自10歲開始有反復(fù)咳喘史，經(jīng)常鼻塞流涕打噴嚏 查體：雙肺少許哮鳴音、痰鳴音 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道通氣功能明顯下降，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 口服希舒美、舒利迭50/250、順爾寧 查體液免疫功能、IgE、過敏原初篩（吸入+食物）2012.4.3仍然發(fā)熱、咳嗽，喘息減輕 查體：雙肺可聞及干濕性羅音 CRP 93mg/L 胸片：雙肺紋理增粗，下野可見片狀陰影 IgE 683 d1100 d2 100 治療加上阿莫西林克拉維酸鉀靜滴201

9、2.4.8無發(fā)熱，咳嗽癥狀 查體：無異常發(fā)現(xiàn) CRP 1mg/L，胸片：雙肺炎癥吸收 肺功能示阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道通氣功能明顯改善 繼續(xù)使用舒利迭50/250、順爾寧，建議定期復(fù)診，擇期脫敏治療提示：在肺炎的患者中，如果有反復(fù)咳喘史、過敏體質(zhì)表現(xiàn)，一定要注意是否存在未治療的哮喘 病例分享-哮喘合并鼻-鼻竇炎患兒高xx，4歲。反復(fù)咳嗽流涕打鼾3個(gè)月就診。已在當(dāng)?shù)亟o予抗生素，輔舒酮、萬托林氣霧劑、順爾寧治療一月余有濕疹史，有咳喘史查體:鼻腔內(nèi)有濃涕，咽后壁鵝卵石樣，有濃涕附著，雙扁桃體腫大，雙肺未聞及羅音CRP 1mg/L鼻竇CT示全組副鼻竇炎繼續(xù)使用輔舒酮、順爾寧加用吉諾通、蒼耳子鼻炎滴

10、丸鼻腔沖洗一個(gè)月 1周后癥狀緩解，2月后鼻竇CT正常提示：哮喘并發(fā)鼻-鼻竇炎很常見，鼻-鼻竇炎不治療，哮喘難以控制病例分享-哮喘合并反復(fù)呼吸道感染患兒，女2歲反復(fù)咳喘6個(gè)月，時(shí)有發(fā)熱，診斷嬰幼兒哮喘。給予霧化吸入，帶藥舒利迭氣霧劑、順爾寧治療后當(dāng)日癥狀消失，第三天又出現(xiàn)咳嗽流涕，咳嗽逐漸加重查體：咽部充血，雙肺未聞及羅音CRP 1mg/L繼用舒利迭、順爾寧，加用小兒清熱中藥制劑癥狀好轉(zhuǎn)查體液免疫功能IgA 0.21，IgE 162繼續(xù)使用舒利迭，加用玉屏風(fēng)顆粒一個(gè)月后出汗少，一直用3個(gè)月，舒利迭開始減量提示：反復(fù)咳喘的嬰幼兒，應(yīng)查免疫功能，除了堅(jiān)持ICS控制哮喘，適當(dāng)給以中藥補(bǔ)氣固表治療，預(yù)防

11、反復(fù)感染，會(huì)取得更好的效果，另外，黃芪有免疫調(diào)節(jié)作用，在有些患者會(huì)使IgE降低病例分享-阿司匹林哮喘患者，男，40歲因反復(fù)鼻塞在耳鼻喉科進(jìn)行第二次鼻息肉手術(shù)治療口服阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥可以誘發(fā)哮喘吃橘子等黃色的食物誘發(fā)哮喘已經(jīng)按照哮喘規(guī)范使用吸入激素、白三烯受體拮抗劑治療肺功能正常提示：當(dāng)哮喘患者伴有典型的有阿司匹林誘發(fā)的呼吸道癥狀；伴有慢性鼻炎、鼻竇炎；反復(fù)出現(xiàn)的鼻息肉應(yīng)考慮是否為阿司匹林哮喘。應(yīng)該在規(guī)范哮喘治療的同時(shí)注意一定避免服用解熱鎮(zhèn)痛藥。還可以阿司匹林脫敏治療。白三烯拮抗劑可作為ICS輔助治療長(zhǎng)期使用阿司匹林哮喘應(yīng)稱為阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素（PG）中限速

12、酶-環(huán)氧合酶的作用，使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)化為前列腺素，但其在5-脂氧合酶作用下生成白三烯（LT），其中LTC4、LTD和LTE為慢反應(yīng)物質(zhì)，可引起支氣管平滑肌持久收縮哮喘達(dá)不到臨床控制的原因觀念問題診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠診 斷哮喘嚴(yán)重度分級(jí)目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級(jí)指南：GINA，China 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)嚴(yán)重程度（5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)

13、間歇狀態(tài)(第1級(jí))2 d/周，發(fā)作間歇無癥狀2 次/月2 d/周無FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率2 d/周，但非每天有癥狀3-4 次/月2 d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀1 次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值的60%-79%，PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF 30%注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥

14、狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)白天癥狀夜間癥狀PEF四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁預(yù)計(jì)值60%變異率30% 三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀每日應(yīng)用2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1次/周預(yù)計(jì)值的60%30% 二級(jí)輕度持續(xù)1次/周但2次/月預(yù)計(jì)值的80%變異率20-30%一級(jí)間歇發(fā)作1次/周間歇發(fā)作 2次/月無癥狀預(yù)計(jì)值的80%PEF正常變異率 2次/周任何1周內(nèi) 3

15、項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要急救/ “緩解”治療無 (2次 /周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?0%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值急性加重?zé)o1次/年任何1周內(nèi)有1次哮喘控制水平分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006.白天癥狀；夜間癥狀；肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如

16、有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效B2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助醫(yī)生正確分級(jí)肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的幾個(gè)問題許多醫(yī)生以病人目前接受的治療而不是以病人應(yīng)需要的治療來分級(jí)許多“輕度哮喘”實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的診斷不足是一個(gè)普遍問題全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充分診斷的問題（是哮喘沒有被診斷；診斷哮喘沒有被規(guī)范治療）在兒童和成人的流行病學(xué)調(diào)查中不斷提示哮喘診斷不清，其結(jié)果導(dǎo)致治療的不當(dāng)GINA2002哮喘達(dá)不到臨床控制的原因診斷 診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠治療 對(duì)吸入激素誤解吸入裝置使用存

17、在問題密切接觸過敏原對(duì)哮喘急性發(fā)作治療方法不當(dāng)病人的順應(yīng)性哮喘達(dá)不到臨床控制的原因?qū)ξ爰に氐恼`解，擔(dān)心激素副作用對(duì)吸入方法掌握不好給病人選用的吸入裝置不對(duì)，病人吸不進(jìn)藥沒有避免接觸過敏原脫敏治療時(shí)停藥吸入藥物治 療哮喘達(dá)不到臨床控制的原因?qū)ξ爰に氐恼`解，擔(dān)心激素副作用吸入激素親脂性強(qiáng)局部作用強(qiáng)，首過代謝失活率高全身副作用小部分患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠吸入激素劑量不足吸入激素療程不夠，急于減量或停藥只在有癥狀時(shí)用藥 有的病人單用沙丁胺醇?xì)忪F劑，病情越來越難以控制治 療全身循環(huán)全身性副作用微小Barnes, N. Eng. J. Med.1995全身生物活性80-90%儲(chǔ)霧罐、口咽部漱口后咽

18、下極少10 - 20 % 在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過效應(yīng)”失活失活比例分別為BDP 70% 、BUD 89% 、FP 99%吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑糖皮質(zhì)激素的抗炎活性與首過代謝失活率抗炎活性（作用強(qiáng)度）首過代謝失活率（安全性）地塞米松1丙酸倍氯米松600倍70%布地奈德980倍89%氟替卡松1200倍99%糠酸莫米松1800倍99.99%GINA 2009推薦的階梯式治療方案治療級(jí)別控制治療方案低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上選擇1種選擇1種?按需使用速效2受體激動(dòng)劑?13524哮喘教育環(huán)境控制白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中等劑量或高劑量

19、ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素?（最低劑量）中等劑量或高劑量ICS 長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS推薦所有哮喘患者按需使用短效2腎上腺素受體激動(dòng)劑快速緩解哮喘癥狀，有效改善肺功能?Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2009 GINA推薦的治療方案按需使用速效2受體激動(dòng)劑ICS+LABA吸入激素快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥中度持續(xù)400800ug輕度持續(xù)200400ug輕度間歇100200ug重度持續(xù)5001000ug控制

20、滿意的鞏固36個(gè)月下一個(gè)臺(tái)階控制不滿意的則需要上一個(gè)臺(tái)階哮喘達(dá)不到臨床控制的原因?qū)ξ敕椒ㄕ莆詹缓冕t(yī)生給病人選擇的吸入裝置不當(dāng)吸入裝置的不正確使用將直接影響哮喘的治療效果治 療41常用的吸入裝置定量壓力氣霧吸入器-pMDI定量壓力氣霧吸入器加儲(chǔ)霧罐（pMDI+spacer）干粉吸入器(DPI) 都保（普米克、信必可）準(zhǔn)納器（舒利迭）霧化吸入器使用氣霧劑+儲(chǔ)霧罐常存在的問題不開蓋不充分搖勻不同步不屏氣忘漱口吸入空藥吸力不足氣霧劑位置上下不正短而快的吸呼氣使用粗糙干布擦洗罐體清洗儲(chǔ)霧罐后未晾干儲(chǔ)霧罐損壞儲(chǔ)霧罐皮墊未放平整按壓時(shí)未壓到底噴藥時(shí)說話直接吸氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐43多劑量型（準(zhǔn)納器） 規(guī)格

21、：50/100ug/吸 50/250ug/吸 50/500ug/吸儲(chǔ)存劑量型（都保） 規(guī)格：6.4/80ug/吸 6.4/160ug/吸干粉吸入器（DPI）44PEF太低，低于120吸不動(dòng)，低于150吸不好；口含的太小，藥被牙或舌頭擋??；沒打開藥囊；吸藥時(shí)用力不均勻或吸氣過猛；吸藥時(shí)低著頭，藥物不容易進(jìn)入氣道；吸氣時(shí)間太短，沒屏氣等。打開藥后，口含處離嘴1cm就吸藥 使用準(zhǔn)納器時(shí)常存在的問題45旋轉(zhuǎn)時(shí)不垂直，取藥劑量不準(zhǔn)確；含吸嘴時(shí)間過長(zhǎng)，藥物潮濕，形成硬結(jié)，以后的藥吸不出；吸氣流速要求高，急性發(fā)作的病人PEF太低（180），吸不動(dòng)；吸氣時(shí)間太短，沒屏氣等口含的太小。使用都保時(shí)常存在的問題46霧化吸入器優(yōu)點(diǎn)：不需要病人刻意配合給藥，治療時(shí)病人平靜呼吸即可不含刺激物藥霧沉積時(shí)間長(zhǎng)藥物在肺部的分布較均衡，療效較佳。適用于嬰幼兒、成人急性發(fā)作較重PEF 低于150 的病人缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴 47使用霧化器時(shí)常存在問題配置溶液過少，藥物在510分鐘內(nèi)吸完吸藥罐拿的不垂直使用氧氣做動(dòng)力流量不足6升/分，不出霧成人2激動(dòng)劑用的過多哮喘達(dá)不到臨床控制的原因?qū)ξ敕椒ㄕ莆詹缓冕t(yī)生給病人選擇的吸入裝置不當(dāng)吸入裝置的不正確使用將直接影響哮喘的治療效果治 療病人吸入方法掌握不好解決方