術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

1、關(guān)于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出“疼痛為第五大生命體征”的概念，希望借此提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)知度。疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)，是大多數(shù)疾病具有的共同癥狀。疼痛醫(yī)學(xué)成為一門獨(dú)立的學(xué)科已有近50年的歷史，但大多數(shù)的疼痛治療仍是以單一模式進(jìn)行。事實(shí)上，單一藥物或方法不可能達(dá)到最佳或完全的疼痛緩解并使其副作用顯著減少。第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響內(nèi)分泌反應(yīng)：水電解質(zhì)代謝異常-水鈉潴留心功能：交感神經(jīng)興奮性增加心肌耗氧量肺功能：肺炎、肺不張胃腸道：惡心、嘔吐、腹脹、

2、腸麻痹血液系統(tǒng)：高凝狀態(tài)，血栓形成可能外周及中樞敏化：慢性疼痛第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式鎮(zhèn)痛的概念：所謂多模式鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以或得更好的鎮(zhèn)痛效果，使副作用減少到最少，代表臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向。嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類) PO/IV/IM/PCA塞來昔布PO2布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑 特耐TMIV/IM5第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、術(shù)后

3、疼痛的機(jī)制五十年代提出的閘門控制理論以及七十年代阿片受體理論的發(fā)展是疼痛病理生理學(xué)的基礎(chǔ)研究取得了很大發(fā)展。傷害刺激-外周組織-脊髓-腦的傳遞過程包括：轉(zhuǎn)到、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺四個(gè)復(fù)雜階段。疼痛分傷害性與神經(jīng)性疼痛兩種傷害性刺激經(jīng)C神經(jīng)纖維傳入脊髓神經(jīng)性疼痛由受傷的傳入神經(jīng)自動(dòng)放電，引起疼痛（第一階段疼痛)或慢性疼痛（第二階段疼痛）。疼痛產(chǎn)生是一個(gè)多環(huán)節(jié)、極其復(fù)雜的過程，單一止痛機(jī)制不足以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛。第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、目前的臨床鎮(zhèn)痛藥物及其機(jī)制 （一）局部麻醉藥 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)局麻藥具有多種鎮(zhèn)痛作用機(jī)制，其中包括電壓門控鈉通道阻斷作用、

4、抑制G蛋白偶聯(lián)受體及炎癥反應(yīng)調(diào)制 。行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者，單次靜脈 注射利多卡因后連續(xù)輸注 4 h可明顯減少術(shù)中麻醉藥用量（吸入麻醉藥用量減 少35%），同時(shí)術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量可減少50%。持續(xù)輸注利多卡因 的病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)較早，減輕術(shù)后疲勞感，并縮短住院時(shí)間。 Herroeder等人證實(shí)利多卡因的抗炎癥作用可降低機(jī)體促炎癥因子 （IL-6、IL-8、IL-1ra, 補(bǔ)體C3a、整合素、血小板白細(xì)胞凝集物等）的水平。McCarthy對(duì)16項(xiàng)研究，共764名患者輸注利多卡因的結(jié)果進(jìn)行了匯總。研究中病人使用利多卡因劑量及用法如下：?jiǎn)未谓o予100 mg(或1.52mg/kg)然后靜脈持

5、續(xù)輸注1.53mg/kg/h(或23mg/min)。對(duì)于腹部手術(shù)患者，應(yīng)用利多卡因可減少術(shù)后惡心/嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)腸功能較早恢復(fù)，病人可早期下床活動(dòng)，縮短康復(fù)時(shí)間及住院日。同時(shí)他們對(duì)血漿利多卡因濃度進(jìn)行了測(cè)定，其結(jié)果證明血漿利多卡因濃度在安全界限內(nèi)（5g/ml）。目前尚無因靜脈持續(xù)輸注利多卡因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)局麻藥中毒反應(yīng)的報(bào)道，可見持續(xù)輸注是安全的 。第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）阿片類藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、舒芬太尼阿片可通過脊髓上，脊髓和外周作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛阿片類藥物在脊髓一方面作用于和或-受體減少C纖維傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放（如谷氨酸）。另一方面興奮突觸后阿片受體可使背角

6、神經(jīng)元模超極化。使傷害性感覺活動(dòng)明顯降低阿片也作用于外周研究發(fā)現(xiàn)受體激動(dòng)藥能防止炎癥介質(zhì)如PGE2導(dǎo)致的傷害性感受器的敏感化。交感神經(jīng)存在和K受體，通過阻滯神經(jīng)末梢緩激肽誘發(fā)的傷害性致敏劑的釋放而介導(dǎo)外周鎮(zhèn)痛作用第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三） 苯環(huán)己哌啶類 NMDA受體拮抗劑 氯胺酮 右美沙芬 美金剛胺 用于治療阿片類藥物不敏感的神經(jīng)病理和癌性疼痛NMDA受體被激活后，調(diào)節(jié)Ca+內(nèi)流，介導(dǎo)持續(xù)緩慢的去極化過程，導(dǎo)致中樞敏化。NMDA受體拮抗劑（例如氯胺酮、右美沙芬、美金剛胺）有可能成為預(yù)防和治療術(shù)后疼痛藥物。氯胺酮可經(jīng)靜脈注射、皮下、硬膜外腔及關(guān)節(jié)內(nèi)給藥。單次給藥或圍術(shù)期

7、持續(xù)輸注氯胺酮，其鎮(zhèn)痛作用顯而易見。持續(xù)輸注氯胺酮可減少阿片類藥物的用量并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，而不增加副作用。氯胺酮在臨床工作中應(yīng)用廣泛，有惡心/嘔吐及幻覺等不良反應(yīng)。美金剛胺，非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，適用于急診手術(shù)?？诜苿┦剐g(shù)后鎮(zhèn)痛管理簡(jiǎn)便易行，患者容易耐受，半衰期長(zhǎng)圍術(shù)期靜脈應(yīng)用氯胺酮，而術(shù)后口服美金剛胺對(duì)于防止病人形成長(zhǎng)期慢性疼痛患者是非常有益的。盡管許多文獻(xiàn)表明，NMDA受體拮抗劑對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，但具體使用劑量及時(shí)機(jī)目前尚不清楚。 第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）非類固醇類抗炎藥（NSAIDs) 阿司匹林降低外周和中樞的前列腺素PG濃度以及外周和中樞機(jī)制而產(chǎn)生鎮(zhèn)

8、痛作用?；ㄉ南┧嵬ㄟ^環(huán)氧合酶COX形成一系列PG和血栓素，NSAIDs抑制COX活性COX有COX-1和COX-2同工酶目前認(rèn)為NSAIDs對(duì)COX-1的選擇性抑制導(dǎo)致胃腸道、腎臟等不良反應(yīng)，COX-2的選擇性抑制則發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用特異性COX-2抑制劑羅菲昔布摒棄了因抑制COX-1相關(guān)的胃腸道和腎臟并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后輕、中度疼痛有明確鎮(zhèn)痛和抗炎作用副作用少羅菲昔布促進(jìn)血栓栓塞可增加心梗發(fā)病率，萘普生、阿司匹林有心臟保護(hù)作用第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）2腎上腺能受體激動(dòng)藥 可樂定興奮脊髓上2能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。研究顯示2激動(dòng)劑能產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)應(yīng)用阿片受體藥效增強(qiáng)，2

9、激動(dòng)劑能減輕阿片藥物不愉快生理和心理作用?？蓸范ê陀颐劳羞涠?，是目前臨床上最常用的2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可經(jīng)腸內(nèi)、靜脈注射及經(jīng)皮給藥。 2激動(dòng)劑增加Ach釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可樂定是第一個(gè)批準(zhǔn)在椎管或硬膜外腔使用的癌癥止痛輔助劑，沒有阿片抑制呼吸和成癮性，副作用有降低血壓、心搏緩慢與鎮(zhèn)定選擇性2受體激動(dòng)劑 右美托咪定是高選擇性2腎上腺素受體激動(dòng)劑，半衰期較其它同類藥物短。行腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定可使減少吸入麻醉藥的用量（約減少19%22%），同時(shí)也可減少術(shù)后阿片類藥物的用量（約減少36%42%），此外還可降低術(shù)后惡心/嘔吐的發(fā)生率，并縮短麻醉后恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間。腹腔鏡

10、婦科手術(shù)患者，術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定可替代瑞芬太尼，而且明顯減少術(shù)后病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求量及惡心/嘔吐的發(fā)生率，因此可用于門診婦科腹腔鏡手術(shù)。病人在應(yīng)用局部麻醉（包括區(qū)域阻滯等）時(shí)，如果聯(lián)合使用2腎上腺素受體激動(dòng)劑為輔助用藥，可明顯延長(zhǎng)局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果。第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛第十一張，PPT共

11、四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療 與WTO推薦的癌性疼痛治療相仿 小型手術(shù)-活檢疼痛輕 較大或更廣泛手術(shù)矯形 上腹 胸腔疼痛重第一階梯 非阿片鎮(zhèn)痛藥(撲 熱息痛 NSAIDs) 第二階梯 按需加阿片類 中 重度疼痛 第三階梯 強(qiáng)效阿片、NSAIDs聯(lián)合神經(jīng)阻滯第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式鎮(zhèn)痛的方法多模式鎮(zhèn)痛主要是通過聯(lián)合應(yīng)用與外周抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的NSAIDs和區(qū)域阻滯以及能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疼痛信號(hào)的阿片類藥物而實(shí)現(xiàn)的（一）常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法1. NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥物聯(lián)合2. 外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥 局麻藥復(fù)合

12、阿片藥物或可樂定，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用取得最佳的鎮(zhèn)痛效果3.復(fù)合神經(jīng)阻滯 局部麻醉藥、阿片、 2受體激動(dòng)劑、NMDA受體拮抗劑氯胺酮、抗膽堿酯酶藥新斯的明4.外周和中樞的聯(lián)合用藥5.神經(jīng)源性疼痛的治療 抗驚厥藥氯硝西泮、苯妥英鈉，局麻藥和抗心律失常藥美西律對(duì)神經(jīng)源疼痛優(yōu)于阿片類 交感神經(jīng)抑制藥如酚妥拉明和局麻藥胍乙啶對(duì)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的效果好 抑郁狀態(tài)的神經(jīng)性疼痛 三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺在吸收第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6.脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療 脊髓是抑制有關(guān)持續(xù)疼痛狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)可朔性改變關(guān)鍵。 椎管內(nèi)（硬模外或蛛網(wǎng)膜腔）用多種藥作用不同脊髓受體優(yōu)點(diǎn)

13、 增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少副作用 降低阿片類藥物方法 非阿片和阿片藥聯(lián)合 阿片和局部麻醉藥聯(lián)合 阿片和可樂定聯(lián)合 阿片和NMDA拮抗劑聯(lián)合 新斯的明聯(lián)合局麻藥或阿片藥或可樂定 第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7.病人自控鎮(zhèn)痛（PCA)病人自控鎮(zhèn)痛一種很有前途的鎮(zhèn)痛方式負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+ PCA模式給藥維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8.不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用電刺激鎮(zhèn)痛作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷疼痛信號(hào)傳入大腦并刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放來緩解疼痛 安全、有效電刺激鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合經(jīng)皮

14、電刺激(TENS)脊髓電刺激(SCS)經(jīng)皮脊髓電刺激鎮(zhèn)痛(TSE)第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9. 超前鎮(zhèn)痛這一概念最早由Crile提出 是一種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法術(shù)前、術(shù)中、和術(shù)后 通過減少傷害刺激出 傳入所導(dǎo)致的外周和 中樞敏感的傷害刺激 減少到產(chǎn)生中樞敏感 化的水平以下為止 (既覆蓋術(shù)后炎癥反應(yīng)階段）疼痛來源： 切割切口時(shí) 組織和神經(jīng)損傷致痛因子組織損傷 釋放的參與炎癥 反應(yīng)的炎癥介質(zhì) 如組織胺 P物質(zhì) K+ 手術(shù)創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度痛覺異常刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度正常疼痛反應(yīng)痛覺敏化0.99.21068420痛覺超敏疼痛強(qiáng)

15、度第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月目前臨床超前鎮(zhèn)痛的方法原則減輕傷害性刺激傳入神經(jīng)阻滯或微創(chuàng)降低外周敏感化NSAIDs藥，阻斷或減輕細(xì)胞炎癥降低中樞敏感化用脊髓水平以上的藥物阿片氯胺酮等方法區(qū)域神經(jīng)阻滯 B超引導(dǎo)成功率98% 椎管內(nèi)預(yù)先使用NSAIDs藥預(yù)先使用中樞鎮(zhèn)痛藥 阿片 氯胺酮采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛 可術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合用藥第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10.疼痛的心理治療與其他治療的復(fù)合研究表明不同藥物的非阿片類輔助藥如氯胺酮 可樂定 右美托咪啶 腺苷 加巴噴丁糖皮質(zhì)激素 新斯的明 在手術(shù)后有減少阿片類藥物用量的作用第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

16、(二)多模式鎮(zhèn)痛在門診手術(shù)病人中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)全身性阿片和(或)NSAIDs聯(lián)合局麻藥或關(guān)節(jié)腔阻滯是門診有效的鎮(zhèn)痛方法明顯降低疼痛評(píng)分和減少疼痛藥量，聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單獨(dú)治療者適用門診婦科、乳腺腫塊 LC等中、重 度疼痛第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）多模式鎮(zhèn)痛在住院病人中的應(yīng)用1.全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類研究證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用可縮短缺血發(fā)作時(shí)間 降低術(shù)后惡心、嘔吐（PONV) 鎮(zhèn)靜、降低呼吸抑制 利于病人術(shù)后恢復(fù) NSAIDs副作用如胃炎、潰瘍、腎功能抑制發(fā)生率并不高于圍術(shù)期未用NSADs注: 消化潰瘍出血史 腎和肝功能不全 低血容量 老年應(yīng)避免NSDIAs 第二十

17、一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.聯(lián)合應(yīng)用切口或區(qū)域或神經(jīng)干阻滯或全身NSDAs和(或)阿片類聯(lián)合切口浸潤(rùn)和NSDAs和(或)阿片類-降 低鎮(zhèn)痛藥量上腹部手術(shù)切口注布比-增加硬膜外布比 和嗎啡鎮(zhèn)痛（如闌尾 疝氣手術(shù)）硬膜外應(yīng)用局麻藥和阿片-良好鎮(zhèn)痛 嘔吐大型手術(shù)椎管和(或)阿片、 NSDAs第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月安慰劑(n=89) 惡心 嘔吐 排尿困難 四肢無力/虛弱 瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P0.05 P0.01*14811431160130205101520253035404550多模式鎮(zhèn)痛顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng) 阿片類相關(guān)不良

18、事件(例)第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的研究進(jìn)展研究調(diào)查顯示術(shù)后75%以上的患者承受中、重度疼痛 術(shù)后早期疼痛應(yīng)激激素 心肌收力 心率 氧耗 胰島素敏感 術(shù)后鎮(zhèn)痛- 減低應(yīng)激反應(yīng) 促進(jìn)早日康復(fù)傳統(tǒng)的給藥方法口服或肌注，隨鎮(zhèn)痛藥藥效、藥代動(dòng)力學(xué)研究及電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，探索許多有效的途徑。病人自控技術(shù)簡(jiǎn)便，無創(chuàng)、有效經(jīng)皮膚、鼻粘膜途徑，為目前臨床廣泛應(yīng)用。第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）PCA是臨床應(yīng)用最廣泛的一種減輕術(shù)后急性疼痛的方法優(yōu)點(diǎn) 藥物能按規(guī)定時(shí)間和濃度進(jìn)行輸注 減少藥量，避免副作用，提高療效 打破醫(yī)生給

19、藥鎮(zhèn)痛模式，病人自行按需給 藥 ，及時(shí)、迅速、有效鎮(zhèn)痛PCA種類 硬膜外PCA(PCEA) 靜 脈PCA(PCIA) 外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA) 皮下PCA(PCSA) 經(jīng)鼻腔給藥PCA(PCSA)PCA裝置由微電腦控制裝置(電子泵)和一次性便攜隨棄式兩種 第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PCA藥物 嗎啡、芬太尼、舒芬、等阿片類 NSAIDs和布比、羅哌卡因等理想PCA藥物 起效快 作用時(shí)間中等、無鎮(zhèn)痛封頂效應(yīng)，無惡心、呼吸抑制及胃腸道作用 不同類型PCA藥物選擇PCA類型 單次劑量(ml) 鎖定時(shí)間(min) 常用藥物 PCIA 0.5 58 阿片類 NSAIDsPCE

20、A 4,0 15 局麻藥利多與小劑量芬太尼PCSA 0.5 20 嗎啡聯(lián)合 第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 PCIA 阿片類藥物應(yīng)用方案藥物 藥物濃度(mg/ml) 單次給藥量(mg) 鎖定時(shí)間(min)嗎啡 1 0.52.0 510芬太尼 0.01 0.010.02 510舒芬太尼 0.001 0.0010.02 510噴他佐辛 10 530 515曲馬多(非阿片)10 2050 1015 PCIA 應(yīng) 用 方 案藥物 負(fù)荷量 PCA量 持續(xù)量 最大量 鎖定時(shí)間 () () () () ()0.1-0.125%布比+ 56 14 24 415 1530 芬太尼2.5-5u

21、g/ml0.1-0.125%布比+ 56 14 24 415 1030 曲馬多10mg/ml注：亦可用0.10.25羅哌卡因第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)經(jīng)皮膚給藥目前麻醉期間經(jīng)皮輸送的藥物：硝酸甘油 可樂定 東莨菪堿 芬太尼 局麻藥第一商用經(jīng)皮阿片-1987年由Sebeletal描述后廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛Lehan-LJ主張麻醉誘導(dǎo)前放置50 75ug/h/cm2 放置時(shí)間不超過24h副作用 : 呼吸抑制 惡心 尿潴留 瘙癢第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)經(jīng)鼻腔粘膜給藥經(jīng)鼻粘膜給藥，以往只作局部用藥，80年代才成為全身給藥途徑第一用于鼻腔阿片類

22、是合成阿片受體激動(dòng)拮抗劑布托啡喏用于術(shù)后中、重度疼痛噴霧法每鼻孔0.51mg 6h/次 不超過3天哌替啶 芬太尼 舒芬太尼也可用與鼻腔Helmer經(jīng)鼻給舒芬太尼，10min血漿濃度達(dá)(0.08+-0.03)ug/ml,30min血漿濃度與靜脈相似，生物利用度達(dá)78%StriebelHW報(bào)道關(guān)節(jié)術(shù)后芬太尼鼻腔噴霧(27ug)，10min起效,30480min內(nèi)鎮(zhèn)痛與靜脈相似第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月六 術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后最常見并發(fā)癥嘔吐是由嘔吐中樞介導(dǎo)的復(fù)雜過程，手術(shù)對(duì)內(nèi)臟牽拉和物理損傷刺激、腸道內(nèi)環(huán)境改變、血中毒素的釋放，均作用內(nèi)臟感受器和

23、延腦催吐化學(xué)感受區(qū)。LC術(shù)后發(fā)生率可達(dá)53%72%-高碳酸血癥作用催吐中樞 嚴(yán)重PONV致傷口破裂、水電解質(zhì)紊亂、增加痛苦第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PONV影響因素增加PONV發(fā)生-手術(shù)對(duì)胃腸道的機(jī)械刺激 阿片類、抗膽堿酯酶藥、減低PONV發(fā)生-應(yīng)用抗焦慮藥 丙泊酚叫吸入麻醉PONV低PONV防治措施選擇止吐藥文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防性應(yīng)用止吐藥， PONV發(fā)生率降低15%30%，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月止吐藥分類1.多巴胺受體阻斷藥分 丁酰苯類(氟哌利多) 吩噻嗪類(氯丙 嗪)苯甲酰胺類(甲氧氯普氨) 2.抗組胺H1受體阻斷藥

24、(苯海拉 明） 3.M-膽堿受體阻斷藥(東莨菪堿) 4.5-HT3受體拮抗藥包括格拉司瓊 5.糖皮質(zhì)激素(地塞米松)Huang等證實(shí)，LC應(yīng)用小劑量地米，PONV發(fā)生率下降30%50%，且該劑量不會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇并發(fā)癥目前臨床常用成人510mg,兒童150ug/kg,誘導(dǎo)前優(yōu)于術(shù)畢第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PONV危險(xiǎn)因素年輕女性 有PONV或暈動(dòng)病史 術(shù)后應(yīng)用阿片類藥鎮(zhèn)痛 不吸煙者 腹腔鏡手術(shù) 剖腹手術(shù) 開顱 五官科手術(shù) 乳腺、斜視及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)易致PONV麻醉醫(yī)生應(yīng)評(píng)估每一患者發(fā)生PONV危險(xiǎn)程度，根據(jù)危險(xiǎn)因素采取不同的麻醉方法和預(yù)防措施目前推薦用藥策略存在12危險(xiǎn)因

25、素，單一用藥地塞米松、氟哌利多、5-HT3受體拮抗劑 -存在34個(gè)危險(xiǎn)因素，兩藥聯(lián)合 地米聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑 氟哌利多聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑 -大于4個(gè)危險(xiǎn)因素 多種止吐藥聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚全靜脈第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月七 、無痛醫(yī)院的建立無痛醫(yī)院是讓病人在沒有痛苦沒有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療。病人到醫(yī)院看病沒有任何心理負(fù)擔(dān)，使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過程，是醫(yī)院提供給病人全新的管理理念和服務(wù)模式。無痛醫(yī)院的建立要有院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，要有相關(guān)科室的密切合作，更要有相配套的管理措施和實(shí)施方法。 第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的改變

26、 疼痛的定義告訴我們，疼痛是與生俱來的，這使得人們對(duì)疼痛或者習(xí)以為常，或者認(rèn)為不可避免。當(dāng)一個(gè)人患病后，不僅要忍受疾病帶來的疼痛，同時(shí)要忍受就醫(yī)時(shí)診斷或治療過程中帶來的疼痛，可以說疼痛貫穿疾病的整個(gè)過程?；颊呔歪t(yī)時(shí)帶來的疼痛是逃避就醫(yī)的主要原因。所幸這種情況已引起醫(yī)學(xué)界的重視，1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出 “疼痛為第五大生命體征”的概念， 希望借此提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的 認(rèn)知度。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席Camphell 博士指出：如果將疼痛與其它的 生命體征提高到同等位置，它將 會(huì)有更多的機(jī)會(huì)得到治療。 2001年在悉尼召開的第二界亞 太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會(huì)上 提出：“消除疼痛是基本的人權(quán)”。 2

27、001年1月1日美國(guó)執(zhí)行疼痛 管理的新標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)疼痛管 理進(jìn)行立法，對(duì)患者在診治 過程中的疼痛控制提高到人 權(quán)的高度。國(guó)際疼痛研究學(xué) 會(huì)（IASP）將2004年10月11 日定為首個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”，主題 為“緩解疼痛是人的一項(xiàng)權(quán)利”。 把緩解疼痛提高到人權(quán)的高度， 這是社會(huì)的進(jìn)步，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。 第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、無痛醫(yī)院的實(shí)施及操作流程我國(guó)在二十世紀(jì)九十年代后期，一些條件好的大醫(yī)院或一些?？漆t(yī)院，已經(jīng)開展了某些無痛項(xiàng)目，首先開展的是無痛人流，其次是無痛分娩。2004年在公眾媒體出現(xiàn)了無痛醫(yī)院的概念，這是我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大進(jìn)步，也是中國(guó)改革開放，人民

28、富裕后對(duì)生活質(zhì)量的要求也在同步提高的產(chǎn)物。第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）無痛醫(yī)院的模式 1無痛中心模式無痛中心模式只能在條件較好和規(guī)模較大的醫(yī)院實(shí)行，它要求醫(yī)院建立一個(gè)無痛中心，在中心內(nèi)麻醉科安排固定人員和設(shè)備，提供各種檢查和治療的無痛技術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)是：1醫(yī)院的醫(yī)療資源能更好整合和利用；2規(guī)模化無痛檢查和治療可取得較好的社會(huì)效益；3麻醉科以最少人力發(fā)揮最大作用。這種模式要求醫(yī)院投入高。因?yàn)樯婕岸鄠€(gè)科室，醫(yī)院管理層要做好協(xié)調(diào)工作第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2單項(xiàng)目模式麻醉科不固定的派人員到其它科室開展無痛項(xiàng)目。一些無痛項(xiàng)目只能采用此種模式，如無痛分

29、娩、無痛胃鏡、無痛換藥、晚期癌癥止痛等。此種模式只涉及兩個(gè)科室，容易開展，也容易協(xié)調(diào)，醫(yī)院投入較低。缺點(diǎn)是麻醉科人員分散操作，難以發(fā)揮最大效益。麻醉安全性也相對(duì)低。若要形成規(guī)模則需要時(shí)間。第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）無痛醫(yī)院的主要項(xiàng)目 1無痛人流 2無痛分娩 3無痛牙科 4術(shù)后鎮(zhèn)痛 5無痛內(nèi)窺鏡檢查：無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛陰道鏡、無痛膀胱鏡、無痛纖支鏡、無痛ERCP。 6圍術(shù)期無痛技術(shù)：無痛導(dǎo)尿、無痛胃管、無痛外周靜脈穿刺、無痛換藥等。 7慢性疼痛治療 8癌癥鎮(zhèn)痛第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三）無痛醫(yī)院的核心技術(shù) 1硬膜外阻滯新興局麻藥羅哌卡因高效低毒及感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性，促進(jìn)了硬膜外阻滯在無痛項(xiàng)目中的應(yīng)用，適用于無痛分娩、術(shù)后鎮(zhèn)痛及晚期癌癥止痛。 2靜脈麻醉新型靜脈全麻藥丙泊酚具有麻醉深度易于控制、起效快速而平穩(wěn)、蘇醒迅速