宮頸癌業(yè)務(wù)查房知識

1、宮頸癌業(yè)務(wù)查房一、概述宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為3035歲，浸潤癌為4555歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢。近幾十年宮頸細胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。二、子宮的解剖子宮是由平滑肌組成的厚壁是梨形的中空器官由結(jié)締組織結(jié)構(gòu)支撐子宮主韌帶，子宮骶韌帶闊韌帶HPV疫苗，是預(yù)防HPV的疫苗，接種之后，可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生保護性抗體，這種抗體存在與血液中，HPV病毒一旦出現(xiàn)，抗體立即作用將其清除，阻止感染，從而達到預(yù)防作用。2006 年，世界上第一支可以預(yù)防癌癥的疫苗HPV疫苗，由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準上市，

2、并獲得世界衛(wèi)生組織（WHO）的認可。早在2014年，WHO就發(fā)布指南，呼吁大家接種宮頸癌疫苗，認為接種宮頸癌疫苗和定期進行宮頸篩查，是最有效的防控措施四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）陰道流血早期多為接觸性出血；中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多；老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現(xiàn)陰道出血癥狀，出血量多；內(nèi)生型較晚出現(xiàn)該癥狀。（2）陰道排液多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。（3）晚期癥狀根據(jù)癌灶

3、累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。2、體征 原位癌及微小浸潤癌可無明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型宮頸癌表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長于陰道壁或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍狀盆腔。 六、治療 根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況

4、、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。1.手術(shù)治療 主要用于早期宮頸癌患者。常用術(shù)式有：全子宮切除術(shù)；次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正?？杀Ａ?。對要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術(shù)或根治性宮頸切除術(shù)。根據(jù)患者不同分期選用不同的術(shù)式。2.放射治療 適用于：中晚期患者；全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；宮頸大塊病灶的術(shù)前放療手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。3.化療 主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前

5、新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。 淋巴水腫（一）、定義1、淋巴液由遠端經(jīng)纖細的淋巴管流回靜脈，主要依靠通暢的管道、肌層的收縮和良好的瓣膜功能。當(dāng)某一局部淋巴回流發(fā)生困難時，大量的淋巴液滯留在組織間，富含蛋白質(zhì)的淋巴液造成組織增生、纖維化，這一局部便會發(fā)生腫脹皮膚增粗、增厚、這種性質(zhì)的腫脹稱之為淋巴水腫。2.繼發(fā)性淋巴水腫（1）感染性寄生蟲、細菌、真菌等。（2）損傷性手術(shù)、放療、灼傷等。（3）惡性腫瘤性原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤。（4）全身性疾病、妊娠等。（三）臨床表現(xiàn)皮膚和皮下組織增

6、生，皮皺加深，皮膚增厚變硬粗糙，并可有棘刺和疣狀突起，外觀似大象皮膚。早期患肢腫脹，抬高后可減輕。晚期患肢腫大明顯，表面角化粗糙，呈橡皮樣腫。少數(shù)可有皮膚裂開、潰瘍或出現(xiàn)疣狀贅生物。1.急性期淋巴水腫以非手術(shù)治療為主。（1）體位引流下肢下垂狀態(tài)使組織間隙中淋巴液滯留加重，抬高患肢3040cm利用重力作用可促進淋巴液回流，減輕水腫。（2）加壓包扎在體位引流基礎(chǔ)上，在患肢抬高時用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎，擠壓組織間隙，協(xié)助淋巴回流。也可用間隙加壓器多次和長時間使用，對改善水腫有一定療效。（3）限制鈉鹽攝入和使用利尿劑急性期適當(dāng)限制氯化鈉攝入，一般12克/天，以減少組織鈉、水潴留。同時使用適量利尿劑

7、、加快水鈉排出。可用雙氫克尿噻，每日3次，并適當(dāng)補鉀。（四）治療淋巴水腫根據(jù)病程早晚，治療原則不同。早期以排除郁積滯留淋巴液，防止淋巴積液再生為宗旨，晚期則以手術(shù)切除不能復(fù)原的病變組織或以分流術(shù)治療局限性淋巴管阻塞為目的。（2）手術(shù)治療約15%的原發(fā)性淋巴水腫最終需行下肢整形手術(shù)。現(xiàn)有手術(shù)方法均不能治愈淋巴水腫，但可明顯改善癥狀。 （五）淋巴按摩 1、人體主要淋巴結(jié)分布：全身共有800多個淋巴結(jié)，其中重要淋巴結(jié)僅有5個。它們靠近皮膚表面，分別是頸根處的頜下淋巴結(jié)、鎖骨上方的鎖骨淋巴結(jié)、腋下的腋窩淋巴結(jié)、大腿根部的腹股溝淋巴結(jié)和膝蓋后方的膝窩淋巴結(jié) 。 2、淋巴結(jié)是細菌和體內(nèi)老化廢棄物等殘骸極易

8、滯留堆積的地方。淋巴結(jié)好像是進入主干線的交叉路口。如果交叉路口阻塞了，其流動當(dāng)然會惡化，所以對淋巴結(jié)本身的按摩也是必需的。 3、按摩手法：（1）摩擦類手法：推法、擦法、摩法、抹法（2）按壓類手法：按法、點法、掐法（3）揉搓類手法：揉法、揉捏法、滾法、搓法（4）提拿類手法：拿法、彈筋法、捏脊法（5）動搖關(guān)節(jié)類：抖法、運拉法、拔伸法 （6）叩擊類：叩法、擊法、捶法4、按摩時可以將淋巴結(jié)視作泵一樣，對它們進行壓迫和放松，用手指肚按壓，五指并攏，重復(fù)57次，基本要領(lǐng)是數(shù)三下按一次，數(shù)三下回復(fù)。手指不要離開皮膚，要具有彈性。如果強力下按，有時會導(dǎo)致淋巴結(jié)出現(xiàn)炎癥，因此要輕按，如果感到疼痛，就說明您的手法

9、過重了。另外，按摩時間也不要過長。病史匯報床號：34床姓名：徐祖霞性別：女年齡：52歲住院號：16072039診斷：宮頸癌（氣血兩虛）患者緣于2015.05因“白帶增多”入住六安市立醫(yī)院，經(jīng)完善相關(guān)檢查診斷為宮頸癌 ，于2015.05.27行“廣泛子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，2015.07.06患者入住我科，患者及其家屬拒絕行調(diào)強放療，予以行全盆腔普通放療，放療期間出現(xiàn)骨髓抑制及大便帶血，予以停放療，并予以抗炎、止血、升白細胞等對癥處理后好轉(zhuǎn)， 2015.08.29患者入住我科行卡培他濱化療一程。2015. 09.19-2015.09.28患者入住我科行卡培他濱聯(lián)合順鉑化療一程，化療期間

10、患者出現(xiàn)乏力、胃腸道反應(yīng)較重，予以停順鉑化療。后患者分別于2015.10.13、2015.11.20行卡陪他濱方案化療2周期，后于我科2016年5月18日開始行宮頸后裝治療，因患者今因左下肢出現(xiàn)明顯水腫于2016.7.19收住我科。既往史：3年前在六安市四院有牙瘤手術(shù)病史(具體不詳)，有胡椒粉過敏史；曾有剖宮產(chǎn)術(shù)史(當(dāng)時有輸血)，預(yù)防接種史不詳查體：T：36.3 P：84次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg患者來時神清，精神尚可，面色少華，步入病房，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無瘀點、瘀斑及黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，下腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋

11、下未及，肝及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）。外陰：已婚式，陰道暢,左下肢非凹陷性水腫，脊柱和余肢體無畸形無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。病程進展7.19 患者神清，步入病房，左下肢明顯浮腫，主訴左肩部疼痛，可耐受，醫(yī)囑予活血化瘀、脫水消腫改善淋巴循環(huán)對癥治療，并遵醫(yī)囑予中藥芒硝外敷左下肢、空氣波等中醫(yī)治療。7.21 患者主訴入睡困難，遵醫(yī)囑予耳穴貼壓，取穴：心，神門，皮質(zhì)下.7.26 遵醫(yī)囑予中藥涂擦金黃散+白醋外涂左下肢以活血化瘀，消腫止痛。7.19：血常規(guī)：WBC:3.46109，淋巴細胞絕對值：0.77109 生化：直接膽紅素：1.54mmol/L，總蛋白：61.19g/L 左下肢

12、彩超示：雙側(cè)髂外動脈、股動脈、腘動脈超聲未見明顯異常。雙側(cè)髂外靜脈、股深靜脈、股前靜脈、腘靜脈超聲未見明顯異常。 護理體檢自身準備：著裝整潔，洗手病人準備:告知目的及注意事項用物準備:治療盤、血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、彎盤、紙筆、消毒液環(huán)境準備：安靜、整潔，注意保護患者隱私基本方法:視、觸、叩、聽護理診斷1、皮膚完整性受損的危險（7.19） 與下肢腫脹，氣滯血瘀，膚失濡養(yǎng)有關(guān)2、體液過多 （7.19）與脾失運化，腎失固攝，淋巴回流受阻有關(guān)3、焦慮 （7.19）與疾病反復(fù)遷延不愈，氣血失和，情志不遂，家庭及經(jīng)濟條件有關(guān)4、舒適度的改變 （7.19）與肢體腫脹有關(guān)5、疼

13、痛 （7.19）與氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)、凝聚成塊不通有關(guān)6、自我形象紊亂（7.19） 與肢體腫脹，行走不便有關(guān)7、睡眠形態(tài)紊亂 （7.21） 與情緒焦慮、臟腑氣機紊亂、陰陽失調(diào)、心失血養(yǎng)有關(guān)8、活動無耐力 （7.21） 與久病體虛、臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，正虛邪盛有關(guān)9、營養(yǎng)失調(diào)（7.21） 低于機體需要量 與腫瘤至機體過度耗，脾腎功能失調(diào)有關(guān)。10、潛在并發(fā)癥（7.21） ：感染的危險、電解質(zhì)紊亂護理措施及評價P1:7.19 皮膚完整性受損的危險 與下肢腫脹，氣滯血瘀，膚失濡養(yǎng)有關(guān)I: 1、加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助患者的生活起居保持皮膚及患肢清潔以及床鋪干燥、平整，防止壓瘡的發(fā)生。 2、遵醫(yī)囑予氣壓

14、式血液循環(huán)驅(qū)動儀治療，每次30分鐘，每天一次，中藥芒硝外敷予患肢，并遵醫(yī)囑予脫水消腫，活血化瘀促進淋巴循環(huán)等藥物應(yīng)用。 3、密切觀察患患肢的皮膚情況，如出現(xiàn)皸裂或破潰及時處理，預(yù)防感染。O:7.26患者患肢皮膚完整。P2:7.19 體液過多 與脾失運化，腎失固攝，淋巴回流受阻有關(guān)I:1、囑患者平臥時抬高患肢3040cm利用重力作用可促進淋巴液回流，減輕水腫。 2、遵醫(yī)囑予中藥涂擦金黃散+白醋外涂左下肢以活血化瘀，消腫止痛 3、急性期適當(dāng)限制氯化鈉攝入，一般12克/天，予以飲食指導(dǎo)，囑其飲食宜清淡，低鹽低脂，減少鈉的攝入，以減少組織鈉、水潴留。必要時遵醫(yī)囑使用利尿劑、加快水鈉排出，定期復(fù)查電解質(zhì)

15、，適當(dāng)補鉀 4、在體位引流基礎(chǔ)上，在患肢抬高時用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎，擠壓組織間隙，協(xié)助淋巴回流。也可用間隙加壓器多次和長時間使用，對改善水腫有一定療效。O:7.26 患者現(xiàn)患肢水腫較前減輕P3：7.19 焦慮 與疾病遷延不愈，氣血失和，情志不遂有關(guān) I： 1.經(jīng)常巡視病房，關(guān)心患者，向其講解情志與疾病的關(guān)系，調(diào)整患者的情緒，使肝氣調(diào)達，氣血和順有利于疾病的恢復(fù)。 2.鼓勵家屬及朋友多陪伴患者，使之感到有依靠，放松心情，避免情志刺激，以利氣血和平積極配合治療。 3.介紹成功病例，增強病人信心,幫助患者建立良好的社會支 持系統(tǒng) O:7.26 現(xiàn)患者仍焦慮不安P4：舒適度的改變 （7.19）與

16、肢體腫脹有關(guān)I：1.幫助病人取舒適體位 2.保持床單位整潔、病室安靜、溫濕度適宜 3.慎起居，注意四時變化，隨時增減衣物，囑其注意休息，根據(jù)病情合理安排日?；顒樱圆粍诶蹫槎萇：7.26 患者現(xiàn)經(jīng)常步行P5：7.19 疼痛 與氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)、凝聚成塊有關(guān)I:1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨的癥狀，指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如全身肌肉的放松，緩慢的深呼吸，聽舒緩的音樂等。 2、調(diào)攝心神、通調(diào)中焦胃氣、氣機運化暢通，教會患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛，如讀書、看報與人交流 O：7.26 患者NRS評分為2分P6：自我形象紊亂 與肢體腫脹有關(guān)I:1、多與患者溝通交流，鼓勵患者以多種形式表達性格改

17、變所致的心理感受，予以心理疏導(dǎo)及安慰，防情志內(nèi)傷，使其獲得情感上的支持。 2、幫助患者正確認識疾病所致的形體外觀改變，提高對形體改變的認識和適應(yīng)能力。 3、指導(dǎo)患者著寬松、棉質(zhì)衣物，減少對患肢的摩擦，保證皮膚的完整性。P7：7.19 睡眠形態(tài)紊亂：與臟腑氣機紊亂、陰陽失調(diào)、心失血養(yǎng)、喘悶有關(guān)。I：1、遵醫(yī)囑予耳穴貼壓，取穴：心、神門、皮質(zhì)下，并囑患者自行按壓，以幫助睡眠。 2、予心理護理，鼓勵其樹立信心，勞逸適度，不可過度焦慮，憂思，以保持肝氣條達，氣血暢通，助于睡眠。 3、穴位按摩，可選擇合谷、曲池或耳尖等O：7.26 患者訴夜間睡眠間斷P8：7.21 活動無耐力 與久病體虛、臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，正虛邪盛有關(guān) I：1.患者久病體虛、正氣虛損、臟腑功能失調(diào)，應(yīng)囑其保證充 分的休息，減少體力消耗，防墜床、跌倒。 2、經(jīng)常巡視病房協(xié)助生活護理，囑患者改變體位時動作宜慢 3、適當(dāng)?shù)幕顒?，注意避免勞累，多休息?O:7.26患者主訴輕微乏力P9:7.21 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與腫瘤至機體過度消耗，脾腎功能失調(diào)，胃氣上逆至