間歇經口管飼法課件

1、 “你吃了嗎？”吞咽障礙患者2022/8/26耳鼻喉科神經外科泌尿科肝膽科消化科心內科呼吸科神經內科康復醫(yī)學科吞咽障礙無處不在！腦卒中患者的發(fā)生率高達30-45%(急性期51%） 顱腦損傷為27%帕金森為50-70%重癥肌無力為15-63%腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎高達 48.60%吞咽障礙發(fā)病率如何做？做些什么？怎樣能做的更好？ 吞咽2022/8/26吞咽 是人類最復雜的行為之一，是指食物經咀嚼而形成的食團由口腔運送入胃的運作或整個過程。2000余次/d100多塊肌肉2022/8/26參與吞咽的器官頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等2022/8/26吞咽過程的神經支配6對顱N（三叉、面

2、、舌咽、迷走、舌下、副）3對頸神經節(jié)（C1-3）支配參與吞咽動作的26對肌肉。正常吞咽過程的分期口腔期咽期食管期口腔準備期2022/8/26 吞咽障礙2022/8/26吞咽障礙 是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程。竇祖林等，中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）2022/8/26吞咽障礙的病因13功能性(神經性)吞咽障礙進食通道完整或基本完整參與進食活動的肌肉暫時 失去了神經的控制神經性疾病 肌肉、骨骼運動不協(xié)調年老體弱;癡呆;重癥肌無力結構性吞咽障礙 進食通道異常 頭頸部癌癥等手術切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及

3、氣管切開化學物質灼傷、燒傷等吞咽障礙的影響飲食減少：-脫水-營養(yǎng)不良飲食困難：-進食安全-進食速度誤吸：-吸入性肺炎-窒息心理障礙：-抑郁-社交隔離-交流技巧發(fā)育遲滯2022/8/26 如何做？2022/8/26國內外處理現(xiàn)狀如何做？國內鼻胃管飼法（NG） 適應癥：常用于需短期營養(yǎng)支持者國外胃造瘺術（PEG）短期內(3周-4周）不能恢復者適應癥：長期營養(yǎng)支持者鼻飼管副作用-生理1.脫水、營養(yǎng)不良2.誤吸性肺炎3.消化道出血4.返流窒息死亡2022/8/26鼻飼管副作用-心理1.煩躁 2.頻繁拔胃管 3.制動（約束帶）4.焦慮、抑郁 5.社交障礙 2022/8/26胃造瘺副作用1.國人不接受胃造

4、瘺的有創(chuàng)治療2.切口感染、瘺管滑脫3.胃穿孔、誤吸4.腹膜炎、胃瘺等5.長期使用死亡率高（12個月 50%）2022/8/26 怎樣能做到更好？2022/8/26間歇性經口至食管管飼法（IOE）告別鼻胃管，拒絕胃造瘺！2022/8/26間歇性經口至食管管飼法（IOE） 根據(jù)需要間歇經口途徑放置導管至食管，流質營養(yǎng)物質通過該導管注入食管內，通過自身胃腸消化吸收提供機體營養(yǎng)支持的方法。IOE-開創(chuàng)吞咽障礙治療的革命時代 病例一2022/8/26黃某某，男，62歲主因“吞咽困難16天”轉入我科診斷:腦梗死 吞咽障礙病灶部位:延髓臨床表現(xiàn)：唾液在口咽部聚集 、反復吐唾液；聲音嘶啞 、自主咳嗽異常 ，一

5、口量減小 、吞咽延遲 、喉上抬幅度降低、喉部食物梗阻感 。2022/8/26初期評定2月26日（入院第五天）中期評定（IOE前）3月20日末期評定（出院）4月3日回訪4月18日（出院后半月）進食方式鼻胃管鼻胃管經口糊狀食物經口軟食進水方式鼻胃管鼻胃管一口量5ml一口量10ml洼田飲水試驗VV唾液分泌極多多無無咳嗽反射遲鈍正常正常正常咽反射左：無右：無左：遲鈍右：無左：遲鈍右：遲鈍左：遲鈍右：遲鈍嘔吐反射無無無遲鈍吞咽啟動不能不能正常正常2022/8/26初期評定2月26日（入院第五天）中期評定（IOE前）3月20日末期評定（出院）4月3日回訪4月18日（出院后半月）喉上抬無無不充分正常唇力度右

6、側減弱正常正常正常噘嘴右側減弱正常正常正常齜牙右側異常右側異常正常正常鼓腮正常正常正常正常2022/8/263月21日吞咽造影示：環(huán)咽肌功能紊亂 造影顯示：患者進食稀流質食物與液體時，均出現(xiàn)吞咽困難，反復吞咽，會厭谷殘留，梨狀窩殘留，環(huán)咽肌開放不完全的表現(xiàn)。2022/8/262019.3.25 間歇管飼；2019.3.26 吐唾液次數(shù)明顯減少；2019.3.27 進食2ml水無嗆咳，未再吐唾液；2019.3.28 進食稀流質5ml無嗆咳；2019.3.29 進食稀流質7ml無嗆咳，糊狀5ml較難吞咽；2019.4.1 進食糊狀物體5ml無嗆咳，吞咽順利，停間歇管飼；2019.4.2 三餐均可順

7、利經口進食；2019.4.3 出院。2022/8/26出院指導頸部肌肉放松訓練腹式呼吸訓練循序漸進，以勻質食物為主禁吃固體及質地較硬的食物123412022/8/26初期評定2月26日（入院第五天）中期評定（IOE前）3月20日末期評定（出院）4月3日回訪4月18日（出院后半月）進食方式鼻胃管鼻胃管經口糊狀食物經口軟食進水方式鼻胃管鼻胃管一口量5ml一口量10ml洼田飲水試驗VV唾液分泌極多多無無咳嗽反射遲鈍正常正常正常咽反射左：無右：無左：遲鈍右：無左：遲鈍右：遲鈍左：遲鈍右：遲鈍嘔吐反射無無無遲鈍吞咽啟動不能不能正常正常2022/8/26初期評定2月26日（入院第五天）中期評定（IOE前）

8、3月20日末期評定（出院）4月3日回訪4月18日（出院后半月）喉上抬無無不充分正常唇力度右側減弱正常正常正常噘嘴右側減弱正常正常正常齜牙右側異常右側異常正常正常鼓腮正常正常正常正常2022/8/26回顧分析 環(huán)咽肌失遲緩癥 環(huán)咽肌開放不完全，間歇性牽拉環(huán)咽肌，激活腦干與大腦的神經網絡調控，恢復吞咽功能。 具有誘發(fā)吞咽動作、訓練吞咽動作的協(xié)調性、強化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及環(huán)咽肌的感覺、擴大環(huán)咽肌直徑的作用。 胃管105cm營養(yǎng)管40cm 病例二2022/8/26景某某，女，66歲主因“言語不清，飲水嗆咳伴右側肢體無力2天”于2019年4月11日入神經內科診斷:1.腦梗死 吞咽障礙 右側偏癱

9、 言語障礙 2.2型糖尿病2022/8/264月18日胸部CT示：雙肺炎癥。體溫、血常規(guī)正常。4月23日發(fā)熱，口服撲熱息痛，體溫降至正常。4月25日轉入我科。4月27日下午發(fā)熱，肌注柴胡、安痛定，體溫降至正常。復查血常規(guī)正常。4月28日患者體溫正常，胸部CT：雙肺炎癥。2022/8/264月28日4月18日2022/8/264月29日上午患者體溫正常；血常規(guī)：白細胞3.1*109/L，中性粒細胞絕對值1.42*109/L；PCT：0.75ng/ml；下午患者出現(xiàn)發(fā)熱。給予抗感染治療。2022/8/261周內間斷發(fā)熱3次CT示:雙肺炎癥吞咽障礙洼田飲水試驗:級誤吸性肺炎依存性差插胃管？糖尿病IO

10、E技術1周內患者體溫正常1周后，血象正常，PCT 0.06ng/ml胸部CT示:炎癥較前有好轉。營養(yǎng)較前改善順利出院2022/8/26IOE優(yōu)點1.促進吞咽功能恢復，為臨床治療提供過渡2.降低返流、誤吸性肺炎的發(fā)病率3.降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率4.提高患者依存性5.消除焦慮、抑郁，重拾進食的樂趣2022/8/26IOE、鼻胃管、胃造瘺方法比較胃造瘺法鼻胃管法曾氏營養(yǎng)管法置管時間24小時持續(xù)24小時持續(xù)10分鐘/次；3-4次/日每次灌注入量200ml200ml500-600ml（符合生理規(guī)律）置入端位置上腹壁鼻腔口腔終末端位置胃胃食道中段通氣無影響影響鼻通氣無影響賁門功能無影響賁門松弛無影響誤吸性肺

11、炎易發(fā)生易發(fā)生降低消化道感染易發(fā)生易發(fā)生降低營養(yǎng)不良易發(fā)生易發(fā)生降低死亡率高低降低中樞神經系統(tǒng)疾病導致吞咽障礙者頭頸部腫瘤放療或手術前后吞咽困難者老年人器官衰退相關的吞咽困難者呼吸功能障礙行氣管切開、氣管插管或機械通氣輔助呼吸的患者認知障礙或意識障礙相關的吞咽困難者IOE適應癥2022/8/26食道中下段梗阻者不宜腸內營養(yǎng)性疾病者IOE禁忌癥食管癌占位胃腸道失去消化吸收功能者胃出血者賁門遲緩嚴重者2022/8/26 操作流程2022/8/26核對床號、姓名，說明目的、方法，取得患者的配合取坐位或半臥位洗手，檢查營養(yǎng)管及灌食器鋪治療巾，觀察口腔一手托住營養(yǎng)管，另一手持營養(yǎng)管前端，濕潤營養(yǎng)管前端，

12、囑病人張口，沿一側口角緩緩插入營養(yǎng)管通過咽喉部時（約14-16cm處），囑患者做吞咽動作，在吞咽時順勢將營養(yǎng)管插入食道檢查營養(yǎng)管是否在食道內用灌食器注入糊狀食物，注完后再注入少量溫開水沖凈營養(yǎng)管拔出營養(yǎng)管，交代注意事項2022/8/26如何判斷營養(yǎng)管在食道內？1.左右轉動，上下提插營養(yǎng)管，觀察患者有無不適；2.將營養(yǎng)管末端置于盛水的治療碗內，觀察有無氣泡溢出；3.用灌食器注入少量的溫開水，不少于10ml，觀察是否嗆咳。2022/8/2601只改變進食方式，不改變進食量加量30-50ml，循序漸進，逐漸加量02注食量觀察患者有無嘔吐、返流等不適。觀察患者有無嘔吐、返流等不適。1周內可增至最大胃內容量或安全容量，一般為500ml左右。2022/8/26注意事項1.清潔用具。2.準備好糊狀食物，溫度適宜（38-40度）。3.擺好體位：搖高床頭30-60度，如病人身體下移，要將病人向床頭移動，腳頭墊枕頭支撐，以免下滑。4.進食后，保持半臥位姿勢30-60分鐘，以免食物反流。5.口腔護理、霧化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均要在喂飯前或者飯后2小時（即空腹時）進行。6.如插入不暢，應觀察是否盤曲口腔