哮喘教學(xué)查房講課

1、歡送各位領(lǐng)導(dǎo)專家蒞臨指導(dǎo)第一頁，共四十四頁。支氣管哮喘第二頁，共四十四頁。ICU-32床王月琴 女 54歲診斷：中醫(yī) 哮證 西醫(yī) 支氣管哮喘急性期第三頁，共四十四頁。教學(xué)查房目的1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理第四頁，共四十四頁。定義 支氣管哮喘是由多種細胞如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，并通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，

2、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第五頁，共四十四頁。 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反響性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動 病因第六頁，共四十四頁。哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道第七頁，共四十四頁。哮喘病人正常人氣道炎癥第八頁，共四十四頁。哮喘氣道炎癥的開展過程急性炎癥重 建慢性炎癥第九頁，共四十四頁。急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反響性降低

3、氣道可逆性病癥哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質(zhì)第十頁，共四十四頁。一、病癥 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 季節(jié)性和家族史 臨床表現(xiàn)第十一頁，共四十四頁。 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長，胸部過度充氣 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)第十二頁，共四十四頁。實驗室和其它檢查 痰液檢查嗜酸粒細胞增多動脈血氣缺氧早期呼堿，后期呼酸代酸胸部X線檢查肺透亮度增加特異性變應(yīng)原的檢測血清特異IgE皮膚過敏原測試吸入過敏原測試哮喘呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常支氣

4、管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF變異率第十三頁，共四十四頁。診斷標準反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者如無明顯喘息或體征應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積FEV1增加12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ；最大呼氣流量PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %。符合14條或4+5條者，可診斷第十四頁，共四十四頁

5、。分期及分級第十五頁，共四十四頁。分期急性發(fā)作期acute exacerbation氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?臨床緩解期 (clinical remission)經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上非急性發(fā)作期chronic persistent在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和或不同程度地出現(xiàn)病癥喘息、氣急、胸悶、咳嗽等第十六頁，共四十四頁。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼

6、吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95

7、919590pH降低第十七頁，共四十四頁?？刂扑降姆旨壢我庖恢軆?nèi)出現(xiàn)1次出現(xiàn)局部控制的3 項或3項以上特征 80% 預(yù)計值或個人最佳答案值如能看出正常肺功能(PEF or FEV1) 1次/年*無惡化 2次/周無 ( 2次/周)需緩解藥物治療任何無夜間病癥 / 夜間覺醒任何無活動或運動受限2次 /周無 (2次/周)日間病癥未控制任意一周內(nèi)局部控制(任意一周內(nèi)滿足一項或兩項標準) 控制(符合所有以下標準)特征 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠到達控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標第十八頁，共四十

8、四頁。一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 過去叫心源性哮喘，有心臟病史，出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰，兩肺有廣泛哮鳴音，心臟擴大心率增快，X片有肺淤血征鑒別診斷第十九頁，共四十四頁。二、慢性阻塞性肺病(COPD)好發(fā)于老年病人，長期吸煙或接觸有害氣體病史，咳喘啰第二十頁，共四十四頁。三、上氣道阻塞 常見于中央型肺癌，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，復(fù)發(fā)性的多軟骨炎等氣道疾病或氣道異物導(dǎo)致支氣管狹窄，出現(xiàn)喘鳴音，特點吸氣性呼吸困難，痰細胞學(xué)或細菌學(xué)，X片等可明確診斷第二十一頁，共四十四頁。四、變態(tài)反響性肺浸潤 常見于熱帶酸性粒細胞增多癥，肺的酸性粒細胞增多癥，多源性變態(tài)反響性肺泡炎。病癥輕，常有發(fā)熱，X片見多發(fā)的，此起彼伏

9、的淡薄的斑片狀浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。第二十二頁，共四十四頁。 并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肺源性心臟病第二十三頁，共四十四頁。治療目前尚無特效治療方法長期標準化治療可使哮喘病癥得到控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作長期使用最小量的藥物可使患者活動不受限制，和正常人一樣生活工作學(xué)習(xí)第二十四頁，共四十四頁。治療原那么 脫離變應(yīng)藥物治療第二十五頁，共四十四頁。脫離過敏原第二十六頁，共四十四頁。藥物治療緩解哮喘發(fā)作支氣管擴張藥 2受體沖動劑 抗膽堿藥 茶堿類 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 抗過敏藥第二十七頁，共四十四頁。吸入2受體沖動劑

10、的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效短短效效起效時間起效時間(一) 2受體沖動劑 2受體沖動劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 第二十八頁，共四十四頁。(二)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體沖動劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好第二十九頁，共四十四頁。 舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用(三)茶堿第三十頁，共四十四頁。1、口服給藥

11、： 包括氨茶堿和控緩釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg第三十一頁，共四十四頁。2、靜脈給藥： 氨茶堿參加葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反響較輕第三十二頁，共四十四頁。(四)糖皮質(zhì)激素 控制哮喘發(fā)作最有效的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等第三十三頁，共四十四頁。1.吸入給藥局部抗炎作用強， 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反響較少。常用藥：布地奈德和氟替卡松 2.口服給藥急性發(fā)作病情較重的哮

12、喘或重度持續(xù)四級哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 第三十四頁，共四十四頁。3.靜脈用藥嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松4001500mgd或甲潑尼龍80500mgd無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期35天內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步減少激素用量第三十五頁，共四十四頁。 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物酮替酚 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法SIT 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中成藥 (六)其他治療哮喘藥物第三十六頁，共四十四頁。 急性發(fā)作期治療 目的盡

13、快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 第三十七頁，共四十四頁。急性發(fā)作期治療 輕度定時吸入激素，按需吸入b2沖動劑中度定時吸入激素，規(guī)那么吸入沖動劑可加口服激素及氨茶堿注射重度除中度措施外需靜脈滴注激素第三十八頁，共四十四頁。必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳答案為原那么 第三十九頁，共四十四頁。中 醫(yī)哮證是一種發(fā)作性的喘氣疾患。發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能。哮證的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)加外感、飲食、情志、勞倦等因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆所致。第四十頁，共四十四頁。寒哮病癥：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸隔滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不渴，或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒怕冷，舌苔白滑，脈弦緊。治法：溫肺散寒，化痰平喘。方藥：射干麻黃湯加減。第四十一頁，共四十四頁。1.試述支氣管哮喘的臨床特征2.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘3.試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療復(fù)習(xí)思考題第四十二頁，共四十四頁。謝謝第四十三頁，共四十四頁