支氣管哮喘診治新進展

1、關于支氣管哮喘診治新進展第一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘 全球關注的公共衛(wèi)生問題80%哮喘在5歲以前首次發(fā)病50%哮喘在3歲發(fā)病第二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童哮喘的患病率: 0-14歲哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34% 我市兒童患病率10年前1.65%,2000-2001年達5.33%80%在5歲以前首次發(fā)病,50%在三歲發(fā)病男:女=2:1哮喘的流行病學第三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1994年2002年2005年2006年全球哮喘防治創(chuàng)議 (GINA方案)第四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月2002年GINA方案 更新了在哮喘管理與預防方面最新的研究成果,分析評估了這些研究證據(jù)的可靠性,根據(jù)循證醫(yī)學的原則,將獲得的證據(jù)分為六類2005年GINA方案 收集了從2004年1月至12月有關哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被專家們確定加入或取代已有的參考文獻,引入新的觀點,成為推薦防治方案中的內容 第五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2005 GINA2006 GINA1哮喘治療的目標是達到并維持控制（8項）哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制（6項）2無強調哮喘控制并明確藥物治療可以達到控制3嚴重程度分級按臨床控制狀況分級（控制，部分控制，未控制）4按

3、照嚴重程度給予相應治療治療以達到哮喘控制，監(jiān)測以維持哮喘控制5只推薦升級治療，未推薦具體降級方案明確哮喘控制3月后的降級治療，哮喘未控制的升級治療6氣流受限可逆性測試只用于診斷氣流受限可逆性測試用于診斷及評估哮喘控制7未對LABA單用和聯(lián)合用藥作出具體評價LABA不作為單用的維持治療，應與ICS聯(lián)合8哮喘管理計劃分6部分重新制定的哮喘管理計劃，包括5部分2006年GINA第六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1998年兒童哮喘防治常規(guī)1999年在廣州召開推廣 GINA方案的國際研討會2002年,WHO修訂本GINA方 案2003年浙江嘉興會議2004年廈門小兒呼吸年會第七張，PPT共八

4、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的定義由多種炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、及氣道上皮細胞)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥 這種氣道炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性受刺激后引起氣道縮窄第八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因尚不完全清楚多因素參與第九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月遺傳因素Atopy-特應質多基因遺傳,遺傳度70-80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性 第十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道感染病毒感染：小兒3042%，嬰幼兒高達90%，成人3% 肺炎支原體和

5、肺炎衣原體感染 細菌感染少數(shù) 吸入性變應原：蟲螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂 其他：包括非特異性刺激物， 運動， 精神因素， 氣候變化， 食物， 藥物。環(huán)境因素第十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制第十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月70年代和80年代初的哮喘認識“痙攣學說”哮喘主要是支氣管痙攣 舒張支氣管平滑肌 支氣管擴張劑第十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月80年代和90年代初的哮喘認識“炎癥學說”哮喘是Th2驅動的以嗜酸細胞侵潤為主的氣道炎癥，其它不重要 吸入糖皮質激素第十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月目前對哮喘的認識“平行學說” 炎癥

6、學說 吸入糖皮質激素痙攣學說支氣管擴張劑第十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性炎癥危險因素 危險因素氣道慢性炎癥學說第十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫學發(fā)病機制Th亞群功能失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Tr/Th17?!Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5第十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月IgE-I型變態(tài)反應肥大細胞IgE各種炎癥因子組胺,5-羥色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進哮喘發(fā)作第十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022

7、年6月IL-5-嗜酸性粒細胞 IL-5 嗜酸性粒細胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細胞堿性蛋白，過氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應性第十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道神經(jīng)調節(jié):膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)哮喘存在:-腎上腺素能受體功能,迷走張力亢進神經(jīng)調節(jié)機制第二十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌呼吸道感染過敏原運動精神免疫學發(fā)病機制神經(jīng)調節(jié)機制第二十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)第二十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Asthma is a

8、 variable disease 第二十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)臨床分期第二十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽喘息胸悶呼吸困難呼氣相延長,呼氣相的哮鳴音急性發(fā)作期表現(xiàn)第二十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 哮喘嚴重發(fā)作,經(jīng)合理使用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物,呼吸困難不能緩解者。哮喘危重（持續(xù)）狀態(tài)第二十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性持續(xù)期表現(xiàn)咳嗽胸悶喘息運動受限睡眠受影響第二十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)

9、癥表現(xiàn)肺炎肺不張氣胸縱膈氣腫第二十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癥 狀、 體 征 消 失 ,兒 童 肺 功能 恢 復：FEV1 或PEF 80預 計 值并維 持 四 周 以 上。緩解期定義第二十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜酸性細胞計數(shù)血清IgE皮膚過敏原試驗肺功能檢查 1.舒張試驗 2.激發(fā)試驗X線檢查血氣分析輔助檢查第三十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2 受體激動劑霧化吸入或0.1%腎上腺素皮下注射(0.01ml/kg, 最大劑量不超過0.3ml)。15分鐘后， FEV 1和 PEF上升 =15 % 可判定為陽性 計算公式： 用藥后肺功能值 用藥前

10、肺功能值變化率 = 100% 用藥前肺功能值支氣管舒張試驗第三十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管激發(fā)試驗 吸入乙酰甲膽堿或組胺后，支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少20%，為陽性，提示氣道反應性增加。FEV1.0 下降率 (%)正常 過敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴重其劑量反應曲線越左移、斜率越高第三十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PEF變異率 日內最高PEF 日內最低PEFPEF變異率 = 100% （日內最高PEF +日內最低PEF）PEF變異率20%有意義第三十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜酸性細胞計數(shù)血清IgE皮膚

11、過敏原試驗肺功能檢查 1.舒張試驗 2.激發(fā)試驗X線檢查血氣分析輔助檢查第三十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2006 GINA：哮喘控制評估工具采用哮喘評估工具評估患者哮喘控制水平哮喘控制測試 (ACT) 哮喘控制問卷 (ACQ) 哮喘治療評估問卷（ATAQ） 第三十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月問題1：在過去4周中，在工作、學習或在家中，有多少時候哮喘防礙您進行日?；顒樱克袝r間 1分 大多數(shù)時候 2分 有些時候 3分很少時候 4分沒有 5分得分問題2：在過去4周內，您有多少次呼吸困難？每天不止次 1分一天1次 2分每周3至6次 3分每周1至2次 4分完全沒有 5

12、分得分問題3：在過去4周內，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒？每周4晚或更多 1分每天2至3晚 2分每周1次 3分1至2次 4分沒有 5分得分問題4:在過去4周內，您有多少次使用急救藥物治療（比如沙丁胺醇）？每周3次以上 1分每天1至2次 2分每周2至3次 3分每周1次或更少 4分沒有 5分得分問題5：您如何評估過去4周內您的哮喘控制情況？沒有控制 1分控制很差 2分有所控制 3分 控制很好 4分完全控制 5分得分哮喘控制測試表第三十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月問題1：今天你的哮喘怎樣？很差 0分 差 1分 好 2分很好 3

13、分得分問題2：當你在跑步、鍛煉或運動史，哮喘是多大的問題？這是一個大問題 0分這個問題我不喜歡 1分這是一個小問題，我能應付 2分沒有問題 3分得分問題3：你會因哮喘而咳嗽嗎？會，一直都會 0分會，大部分時間會 1分會，有些時候會 2分從來不會 3分得分問題4:你會因哮喘在夜間醒來嗎？會，所有時間 0分會，大部分時間 1分會，有些時候會 2分從來不會 3分得分問題5：在過去4周里您的孩子有多少天有日間哮喘癥狀？沒有 5分1-3天 4分4-10天 3分 11-18天 2分19-24天 1分每天 0分得分問題6：在過去4周里您的孩子有多少天因為哮喘在白天出現(xiàn)喘息？沒有 5分1-3天 4分4-10天

14、 3分 11-18天 2分19-24天 1分每天 0分得分問題7：在過去4周里您的孩子有多少天因為哮喘在夜間醒來？沒有 5分1-3天 4分4-10天 3分 11-18天 2分19-24天 1分每天 0分得分兒童哮喘控制測試表第三十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷第三十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導致的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病第三十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2005年的GINA方案嬰幼兒喘息與病毒感染相關的喘息，患兒本身無特應質體質，也無過敏性疾病陽性家族史，喘息癥狀通常在學齡前期消失有特

15、應質體質，其喘息癥狀持續(xù)整個兒童期至成人，患兒出現(xiàn)氣道慢性炎癥的特征第四十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嬰幼兒喘息的分類 GINA2006將5歲及5歲以下兒童的喘息分為三類：暫時性早期喘息持續(xù)性早發(fā)喘息晚發(fā)喘息（哮喘）Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006第四十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月各種嬰幼兒喘息的特點暫時性早期喘息 好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關的喘息反復發(fā)作2歲前

16、多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史大多患兒的癥狀會持續(xù)至12歲Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006第四十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 晚發(fā)喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006各種嬰幼兒喘

17、息的特點第四十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童哮喘的診斷2005年GINA方案仍然將兒童哮喘放在特別難于診斷的哮喘之列年齡越小，哮喘的診斷越慎重，需要與其他引起嬰幼兒反復喘息的疾病: 囊性纖維變,反復牛奶吸入,原發(fā)纖毛不動綜合征,原發(fā)免疫功能缺陷,先天性心臟病和先天性氣管支氣管狹窄等相鑒別哮喘的診斷主要依據(jù)反復喘息的病史、發(fā)作時的臨床癥狀與體征，結合肺功能檢查，除外其他疾病可以診斷哮喘。診斷性治療也是診斷小兒哮喘的有效方法之一 第四十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嬰幼兒哮喘的診斷反復發(fā)作的喘息（1次/月）出現(xiàn)運動誘發(fā)的咳嗽/喘息與病毒感染無關的夜間咳嗽無季節(jié)變化的

18、喘息喘息癥狀持續(xù)至3歲以后Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006診斷標準：第四十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月年齡1月，無感染癥或長期抗生素無效支擴劑（喘樂寧）咳嗽緩解（基本診斷條件）個人或家庭過敏史、氣道高反應性、皮膚變異原（+）輔診除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘第四十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘嚴重度分級分級日間癥狀夜間癥狀PEF或FEV1PEF變異率一級輕度間歇1次/周=80%1次/周2次/月=80%20%-30

19、%三級中度持續(xù)每日均有癥狀1次/周60-80%30%四級重度持續(xù)連續(xù)有癥狀、體力活動受限頻繁30%第五十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項根據(jù)治療開始前1個月內喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行評估。出現(xiàn)某級嚴重度中的任何一項征象，就足夠將患者歸入該級中。輕度間歇出現(xiàn)嚴重發(fā)作的兒童應按中度持續(xù)的哮喘治療。哮喘患兒在任何一級嚴重度，甚至輕度間歇，都可以發(fā)生嚴重哮喘發(fā)作。第五十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療期間哮喘嚴重度分級目前情況原先間歇發(fā)作治療輕度持續(xù)級別中度持續(xù)一級間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)二級輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)三級中度持續(xù)中度持續(xù)重度

20、持續(xù)重度持續(xù)四級重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)第五十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2006 GINA重點：“哮喘臨床控制”2006年GINA委員會修訂的哮喘管理和預防的全球策略報告中，全篇強調了“哮喘臨床控制”這一概念GINA推薦，在制定治療方案時，采用哮喘控制水平分級方法取代過去的哮喘病情嚴重度分級方法，即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制三個等級 第五十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或最少）每周2次任何1周出現(xiàn)3次活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（或最少

21、）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?0%預計值或個人最佳值（若已知）急性加重無每年1次任何1周有1次評估哮喘控制水平第五十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2006 GINA：哮喘臨床控制定義無（或2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動）受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重第五十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘急性發(fā)作病情嚴重度分級氣促體位講話能力精神意識出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動哮鳴音脈博吸入2 受體激動劑PEF占正常預計值的百分數(shù)（%） PaO2 PaCO2 SaO2 pH第五十六張，PPT

22、共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療第五十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無(或2次/周)日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無需(或2次/周)接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重 最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀 最少的哮喘發(fā)作 沒有因急診去看病或去醫(yī)院 最低限度需要緩解藥物 體力活動和運動不受限 肺功能正?；蚪咏?最少或沒有藥物副作用 2005年2006年哮喘治療的目標第五十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月獲得哮喘最佳控制-良好控制完全控制GOAL第五十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2006 GINA：哮喘治療目標

23、哮喘治療目標達到并維持哮喘臨床控制哮喘控制部分控制未控制第六十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2006 GINA：哮喘治療模式以哮喘臨床控制為目標的哮喘治療模式2006 GINA治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平第六十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月生活質量 Life Quality第六十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則 原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應性、 避免觸發(fā)因素、自我保健 第六十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方案 階梯式治療降階

24、治療：哮喘控制至少維持3個月，逐步降級至最低維持量。升級治療：如哮喘癥狀未得到控制，則考慮升級治療，但應考慮其他因素的參與。第六十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月短效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素長期預防藥物哮喘的藥物治療第六十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 短效2 受體激動劑：沙丁胺醇 新一代長效2 受體激動劑 福美特羅、沙美特羅，持續(xù)812小時； 長效口服2 受體激動劑 福美特羅（安通克）、美普清、幫備2受體激動劑第六十六張，PPT共八十

25、六頁，創(chuàng)作于2022年6月2 激動劑的作用原理氣道平滑肌松弛而導致支氣管擴張穩(wěn)定肥大細胞膜增加氣道的粘液纖毛清除力改善呼吸肌的收縮力第六十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質激素 口服：強地松12mg/kg/日 (20 g/ml, 即發(fā)生不良反應 抗膽堿能藥物-溴化異丙托品 霧化溶液：每1ml含藥物250ug = 6歲，每次0.25-0.5ml，每日3次 6歲，每次0.5-1.0ml，每日3次 抗生素第七十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的預防用藥吸入激素： 丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g 丙酸氟替卡松（輔舒酮）: 50g,125g 丁地去炎松 （普米克

26、） 舒利迭（沙美特羅+輔舒酮）:50/100g 信必可（福美特羅+布地奈德）：1.6/80g 吸入劑型： 壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 干粉吸入劑 霧化溶液第七十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用吸入型糖皮質激素每日用量高低與互換關系藥物種類低劑量（ug)中劑量（ug)高劑量（ug)丙酸倍氯米松氟替卡松布地奈德100-400100-200100-400400-800200-500400-800800500800第七十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月年齡適合的裝置備選裝置小于4歲帶面罩的儲物罐面罩霧化吸入4-6歲帶口含嘴的儲物罐面罩霧化吸入大于6歲干粉吸入口含嘴霧化吸

27、入給藥途徑第七十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他治療 白三烯受體拮抗劑-孟魯斯特（順兒寧） 2-5歲 4mg qN 6-14歲 5mg qN 15歲 10mg qN 抗過敏藥物 特異性免疫脫敏 免疫調節(jié)劑 因反復呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā) 作者第七十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5歲兒童哮喘防治方案輕度間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)不需任何藥物低劑量吸入激素100-200g/d吸入激素(100-400g/d) 其他治療緩釋茶堿色苷酸鈉白三烯調節(jié)劑吸入激素(200-400g/d)+吸入型長效2 激動劑)其他治療：吸入激素(200-400g/d)+緩釋茶堿吸入激素(200-400g/d)+口服長效2 體激動劑吸入激素(400-600g/d吸入激素(200-400g/d)+白三烯調節(jié)劑吸入激素(400-800 g/d) +吸入型長效2 激動劑加以下治療：緩釋茶堿白三烯調